A.

Gambaran Umum Pasien

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal Pengamatan
Agama
Alamat Pasien
Pekerjaan
Diagnosa Medis

: Ny. S
: 33 Tahun
: Perempuan
: 09/06/2016
: Islam
: Kampung Pulo RT 005 RW 02
: Ibu Rumah Tangga + bedagang dirumah
: KEK

B. Proses Asuhan Gizi Terstandar

1. Assesment
a. Data Antropometri Pasien
BB sebelum hamil = 37 kg
TB
= 144,2 cm
BBI = (TB100)
= 144,2 100 = 44,2 kg
IMT = BB kg
=
37
= 17,8 kg/m2
2
2
(TB cm)
(1,44)
Kategori Ambang Batas IMT untuk Indonesia
Kategori
BB Kurang
Normal
BB lebih
Obesitas Tingkat 1
Obesitas Tingkat 2

IMT
< 18,5
18,5 < 23
23 < 25
25 30
30

Penilaian : Status gizi pasien berdasarkan IMT menunjukkan

kategori berat badan kurang.

b. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 2 Hasil Pemeriksaan Biokimia
Jenis

09/06/1

Keteranga

Nilai Rujukan
6
n
12,8
HB
normal
12 - 16 mg/dL
mg/dl
Penilaian : Berdasarkan hasil laboratorium terakhir hb pasien normal
Pemeriksaan

c. Riwayat Makan Pasien (Dietery History)

Energi (kkal)

Protein (gr)

Lemak (gr)

Karbohidrat (gr)

Asupan

1251

30,7`

27

206

Kebutuhan
% Asupan
Kategori

1700

88,4

28,3

272

73,6%
Kurang

35%

95%

76%

Devisit

Baik

Kurang

Tabel Kategori Persen Asupan menurut WNPG tahun 2004

Kategori
Devisit
Kurang
Baik

Persen Asupan
< 70%
< 80%
80%-110%
110 %

Lebih
Sumber : WNPG, 2004

Penilaian : Berdasarkan hasil dari recall didapatkan nilai asupan zat gizi pasien
menunjukkan bahwa rata-rata asupan energi, protein, dan karbohidrat kurang,
dengan asupan rata-rata energi pasien 73,6%, protein 35%, dan karbohidrat 76%.
d. Riwayat Personal Pasien
1) Riwayat Penyakit Sekarang
2) Aktifits Fisik

: KEK
: Ibu Rumah Tangga

Diagnosa Gizi
1. Domain Intake
NI.1.4 Kurangnya asupan energi berkaitan dengan pasien beresiko KEK
ditandai oleh Asupan energi kurang yaitu sebesar 73,6%, Asupan protein
yang devisit yaitu sebesar 35% , Asupan karbohidrat kurang yaitu sebesar
76%
2. Domain Clinis

N.C 3.3 Berat badan kurang berkaitan dengan Kurangnya pengetahun

tentang pola makan Ditandai oleh IMT 17,8 (kurang), lingkar lengan atas
21 cm
Intervensi Gizi
1. Tujuan Diet
a. Menaikan Lila
b. Memenuhi kebutuhan sehari untuk energi, protein, lemak dan
karbohidrat untuk menghindari malnutrisi.
2. Syarat Diet
a. Energi diberikan sesuai kebutuhan
b. Protein tinggi, 2gr / kg bb (21%) dari kebutuhan sehari
c. Lemak cukup, 15% dari kebutuhan sehari
d. Karbohidrat cukup, 64 % dari kebutuhan sehari
3. Perhitungan Kebutuhan Gizi
Menghitung Kebutuhan Pasien dengan menggunkan Dubois
Kebutuhan energi
Kalori Basal (Perempuan)

24 jam x 44,2 x 0,9 kkal= 954,7

Koreksi tidur

8 jam x 44,2 x 0,1

= 35,36

919,34 kkal
Aktivitas

40%

= 384,88 kkal

SDA 10%

= 95,47 kkal +

Kebutuhan energi total

= 1400 kkal

Trimester II

= 300 kkal +
1700 kkal

Protein

= 2 gr x 44,2 = 88,2 gr

Lemak

= 15 % x 1700 = 28,3 gr

Karbohidrat

= 64% x 1700 kkal = 272 gr

4. Implementasi Diit
a. Jenis Diit

: TKTP 1700

b. Bentuk makanan

: Makanan Biasa

c. Frekuensi Pemberian

: 3x makanan utama, 2x selingan

d. Rute makanan

: Oral

5. Rencana Konsultasi Gizi

a. Sasaran

: Pasien

b. Tempat

: Ruang gizi klinik

c. Waktu

: 20- 30 menit

d. Metode

: Wawancara dan tanya jawab

e. Materi

: Diit TKTP

f. Tujuan

1) Menyampaikan tujuan pemberian diit

2) Menyampaikan jenis makanan yang diperbolehkan dan jenis
makanan yang dibatasi
3) Memberikan motivasi kepada pasien agar pasien mau
mengkonsumsi makanan sesuai dengan kebutuhannya
4) Memberikan pengetahuan tentang makanan yang seimbang bagi
tubuh untuk memenuhi kebutuhan pasien
5) Selalu menjaga kebersihan diri dan lingkungan

Monitoring dan Evaluasi

Jenis Monitoring

Target
Mencapai asupan

Evaluasi
Sebulan dengan

Asupan makan

makan baik (90-

memantau BB

100%)

dan Lila