Script Concordance Test

Dody Firmanda

Pendahuluan

Script Concordance Test (SCT) adalah salah satu format instrumen untuk penilaian kompetensi
peserta didik dengan dimensi alasan latar belakang (clinical reasoning) dalam pengambilan
keputusan klinis praktik tatalaksana pasien sehari hari (diagnosis, terapi, maupun prognosis). 1,2

Konsep Script Concordance Test

Konsep dasar dari SCT adalah untuk menilai kemampuan (kompetensi) latar belakang dalam
pengambilan keputusan klinis yang mengkombinasikan tehnik evidence-based medicine dan
kesepakatan antar para staf pendidik serta kode etik kedokteran yang berlaku dalam tatalaksana
kasus pasien.3 Secara ringkasnya sebagaimana dalam Gambar 1 berikut.

Gambar 1. Konsep dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) sebagai kesepakatan antar
profesi (staf pendidik) sebagai ‘benchmarking’ dengan peserta didik dalam tatalaksana
pengambilan keputusan klinis.

1
Donnon T. Medical education breakthrough – what constitutes milestones in curriculum, teaching and
assessment ? CMEJ 2010; 1(2): 5609.
2
Lemay JF, Donnon T, Charlin B. The reliability and validity of a paediatrics Script Concordance Test with medical
students, paediatrics residents and experienced paediatricians. CMEJ 2010; 1(2): 89-95.
3
Eipstein RM. Assessment in education. N Engl J Med 2007; 356:387-96.

1
Struktur Script Concordance Test

Kesepakatan antar para staf pendidik tersebut dituangkan (untuk konteks Indonesia) dalam
bentuk Standar Pelayanan Kedokteran yang dinamakan Panduan Nasional Praktik Klinis yang
diterbitkan oleh perhimpunan profesi (dalam hal ini IDAI). Sedangkan untuk tingkat rumah sakit,
disesuaikan dangan sarana dan kondisi setempat - dibuat oleh para staf profesi serta disahkan
penggunaannya oleh pimpinan rumah sakit dalam bentuk Standar Prosedur Operasional (SPO)
rumah sakit tersebut yang dinamakan Panduan Praktik Klinis (PPK) dengan masa berlaku 2
tahun (Gambar 2).4,5

Gambar 2. Kerangka struktur hubungan antara perundangan dan peraturan yang berlaku dengan
PNPK/SPO/PPK dalam rangka pertimbangan pembuatan Clinical Pathways dan Script
Concordance Test.

4
.Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 44 ayat 3 mengenai Standar
Pelayanan kedokteran.
5
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

2
Model Script Concordance Test

Dalam penerapan terhadap pasien Panduan Praktik Klinis (PPK) tersebut dituangkan dalam
bentuk format yang dinamakan Clinical Pathways yang menerangkan secara eksplisit setiap
langkah yang diberikan kepada pasien selama di rumah sakit. Maka model penilaian SCT
seyogyanya sejalan dengan prosedur yang berlaku tersebut. Berikut contoh format umum,
Panduan Praktik Klinis (PPK), dan Script Concordance Test.

Gambar 3. Contoh format umum Panduan Praktik Klinis (PPK) halaman pertama.

3
Gambar 4. Contoh format umum Panduan Praktik Klinis (PPK) halaman kedua.

4
Gambar 5. Contoh format umum Panduan Praktik Klinis (PPK) halaman ketiga.

5
Gambar 6. Contoh format Script Concordance Test (SCT) untuk kasus Demam Berdarah
Dengue.

6
CONTOH BEBERAPA FORMAT SCRIPT CONCORDANCE TEST

7
 SCRIPT CONCORDANCE TEST
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DEMAM BERDARAH DENGUE

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
Nama PPDU/PPDS: Nama Penilai: Tgl/Jam Penilaian:
Aktivitas Penilaian ………………………………… ……………………….. ………………. s/d ……………(…….menit)
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … NILAI
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan Fisik ………………. …………… …………… …………… ……………
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, Leukosit Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leuko
DTL, U, F CXR RLD Ig G/ Ig M …………..
Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD …………..
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. …………..
 IVFD:………… cc/hr ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
 Perdarahan ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Syok ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Banyak minum Banyak minum Banyak minum Sanitasi Kontrol poliklinik
Pemulangan: Tanda perdarahan Tanda Tanda Imunisasi …………..
perdarahan perdarahan
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… …………… ………….
………………. …………… …………… …………… ……………
Jumlah Nilai (N): ………………… Rerata Nilai = (N/9) x 100%.= ………………(A:85-100, B:70-84, C;50-69, D:45-49, E:0-44)
Umpan Balik (Feed-back) ………………………………………………………………………………………………………………………
Tindak Lanjut (Action Plan) ……………………………………………………………………………………………………………………..
Waktu Penilaian : ………………………..……………………menit Waktu Umpan Balik: ………………………..………menit
Kepuasaan Penilai terhadap Script Concordance Test: Kepuasaan Peserta Didik terhadap Script Concordance Test:
(A/B/C/D/E) (A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Penilai:……………………………………. Nama dan Tanda Tangan Peserta Didik:…………………………...

8
 SCRIPT CONCORDANCE TEST
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DIARE AKUT

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
Nama PPDU/PPDS: Nama Penilai: Tgl/Jam Penilaian:
Aktivitas Penilaian ………………………………… ……………………….. ………………. s/d ……………(…….menit)
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 NILAI
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
 Penyakit Penyerta ………………. ………………. ………………. ……………..
 Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan Fisik ………………. ………………. ………………. ………………
 Konsultasi ………………. ………………. ……………….
Pemeriksaan Penunjang:  DTL, Urin lengkap AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
 AGD dan Elektrolit ………………
 Analisis Feses
 Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………
Obat obatan:
 Oralit …………………………. …………………………. …………………………. ………………
 IVFD::……………cc/hr ………………………….. ………………………….. …………………………..
 …………………………… ………………………….. ………………………….. …………………………..
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ………………
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. ………………. ……………….
 Febris ………………. ………………. ………………. ……………….
 Tanda dehidrasi ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/Rencana Banyak minum Gizi Kontrol poliklinik
Pemulangan: Sanitasi Imunisasi ………………
Varians: …………………… …………………… …………………… ………………
Jumlah Nilai (N): ………………… Rerata Nilai = (N/9) x 100%.= ………………(A:85-100, B:70-84, C;50-69, D:45-49, E:0-44)
Umpan Balik (Feed-back) ………………………………………………………………………………………………………………………
Tindak Lanjut (Action Plan) ……………………………………………………………………………………………………………………..
Waktu Penilaian : ………………………..……………………menit Waktu Umpan Balik: ………………………..………menit
Kepuasaan Penilai terhadap Script Concordance Test: Kepuasaan Peserta Didik terhadap Script Concordance Test:
(A/B/C/D/E) (A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Penilai:……………………………………. Nama dan Tanda Tangan Peserta Didik:…………………………...

9
 SCRIPT CONCORDANCE TEST
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
PNEUMONIA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
Nama PPDU/PPDS: Nama Penilai: Tgl/Jam Penilaian:
Aktivitas Penilaian ………………………………… ……………………….. ………………. s/d ……………(…….menit)
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … NILAI
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… ………………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan Fisik ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemeriksaan Penunjang:  DTL  AGD - Baca Tes Mt -
 AGD  Tes Mt …………..
 CXR PA
Tindakan:  Oksigen - - Angkat IVFD -
 Pasang IVFD …………..
Obat obatan:
 Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg ………………. …………… …………… …………… ……………
 Inj. Kemicetine 4 x … mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………….
 :………………………….. ………………. …………… …………… …………… ……………
 …………………………… ………………. ………….. ………….. ………….. …………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
 Febris ………………. …………… …………… …………… …………… ……………….
 Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik ………………
Varians: ………………. …………… …………… …………… …………… ………………
Jumlah Nilai (N): ………………… Rerata Nilai = (N/9) x 100%.= ………………(A:85-100, B:70-84, C;50-69, D:45-49, E:0-44)
Umpan Balik (Feed-back) ………………………………………………………………………………………………………………………
Tindak Lanjut (Action Plan) ……………………………………………………………………………………………………………………..
Waktu Penilaian : ………………………..……………………menit Waktu Umpan Balik: ………………………..………menit
Kepuasaan Penilai terhadap Script Concordance Test: Kepuasaan Peserta Didik terhadap Script Concordance Test:
(A/B/C/D/E) (A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Penilai:……………………………………. Nama dan Tanda Tangan Peserta Didik:…………………………...

10
 SCRIPT CONCORDANCE TEST
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DEMAM TIFOID

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
Nama PPDU/PPDS: Nama Penilai: Tgl/Jam Penilaian:
Aktivitas Penilaian ………………………………… ……………………….. ………………. s/d ……………(…….menit)
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… NILAI
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………………………………………………………………………………………………………..
 Penyakit Penyerta ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………………
 Komplikasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan Fisik ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
 Konsultasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F Baca
Widal, Tes Mt, Tes Mt
Biakan empedu …………..
darah, Typhi dot
(Ig M & Ig G)
Tindakan: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Obat obatan:
 Kloramfenikol 4 x .…mg ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
 Parasetamol 3 x …. mg ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… …………..

Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa …………..

Mobilisasi: Tirah Baring ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
 Febris ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………………
 Tanda abdomen akut ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Pendidikan/ R. Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik …………
Varians: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………
Jumlah Nilai (N): ………………… Rerata Nilai = (N/9) x 100%.= ………………(A:85-100, B:70-84, C;50-69, D:45-49, E:0-44)
Umpan Balik (Feed-back) ………………………………………………………………………………………………………………………
Tindak Lanjut (Action Plan) ……………………………………………………………………………………………………………………..
Waktu Penilaian : ………………………..……………………menit Waktu Umpan Balik: ………………………..………menit
Kepuasaan Penilai terhadap Script Concordance Test: Kepuasaan Peserta Didik terhadap Script Concordance Test:
(A/B/C/D/E) (A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Penilai:……………………………………. Nama dan Tanda Tangan Peserta Didik:…………………………...

11
 SCRIPT CONCORDANCE TEST
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
BAYI BARU LAHIR

Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar:
…………………….. ……………………… …………….gram …………..cm ………………cm ……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Penilaian Nama PPDU/PPDS: Nama Penilai: Tgl/Jam Penilaian:
………………………………… ……………………….. ………………. s/d ……………(…….menit)
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 NILAI
Diagnosis:
 Utama ……………………………. ………………………… ………………………….
 Penyerta ……………………………. ………………………… …………………………. ………………
 Komplikasi ……………………………. ………………………… ………………………….
Asessmen Klinis: .
 Pemeriksaan Fisik ……………………………. ………………………… …………………………. ……………..
 Konsultasi ……………………………. ………………………… ………………………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH ……………..
Tindakan: Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat
…………………………….. ………………………… ………………………………………… ……………..
Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral - ……………..
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………………………. ………………………… ………………………….
 Febris ……………………………. ………………………… ………………………….
 Sesak ……………………………. ………………………… …………………………. ………………
 Sianosis ……………………………. ………………………… ………………………….
 Ikterus ……………………………. ………………………… ………………………….
Pendidikan/Rencana  Perawatan bayi dan tali  Imunisasi  Kontrol poliklinik
Pemulangan: pusat
 Perawatan mamae ………………
 Tentang ASI
Varians: ……………………………. ………………………… ……………………………. ……………….
………………………………. ………………………… ……………………………
Jumlah Nilai (N): ………………… Rerata Nilai = (N/9) x 100%.= ………………(A:85-100, B:70-84, C;50-69, D:45-49, E:0-44)
Umpan Balik (Feed-back) ………………………………………………………………………………………………………………………
Tindak Lanjut (Action Plan) ……………………………………………………………………………………………………………………..
Waktu Penilaian : ………………………..……………………menit Waktu Umpan Balik: ………………………..………menit
Kepuasaan Penilai terhadap Script Concordance Test: Kepuasaan Peserta Didik terhadap Script Concordance Test:
(A/B/C/D/E) (A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Penilai:……………………………………. Nama dan Tanda Tangan Peserta Didik:…………………………...

12
 SCRIPT CONCORDANCE TEST
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
KEJANG DEMAM

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
Nama PPDU/PPDS: Nama Penilai: Tgl/Jam Penilaian:
Aktivitas Penilaian ………………………………… ……………………….. ………………. s/d ……………(…….menit)
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
 Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
 Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………
 Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
Gula Darah dan Elektrolit ………………
Pungsi Lumbal, Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg …………………………. …………………………. ………………………….
atau Ibuprofen 3 x … mg ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….
 Diazepam 2 x ….mg ………………………….. ………………………….. …………………………..
 IVFD::……………cc/hr ………………………….. ………………………….. …………………………..
 …………………………… ………………………….. ……………………………. …………………………….
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ……………….
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. ………………. ……………….
 Febris ………………. ………………. ………………. ………………
 Kejang ………………. ………………. ……………….
 Defisit neurologis ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik …………….
Varians: …………………… …………………… …………………… ………………
Jumlah Nilai (N): ………………… Rerata Nilai = (N/9) x 100%.= ………………(A:85-100, B:70-84, C;50-69, D:45-49, E:0-44)
Umpan Balik (Feed-back) ………………………………………………………………………………………………………………………
Tindak Lanjut (Action Plan) ……………………………………………………………………………………………………………………..
Waktu Penilaian : ………………………..……………………menit Waktu Umpan Balik: ………………………..………menit
Kepuasaan Penilai terhadap Script Concordance Test: Kepuasaan Peserta Didik terhadap Script Concordance Test:
(A/B/C/D/E) (A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Penilai:……………………………………. Nama dan Tanda Tangan Peserta Didik:…………………………...

13
 SCRIPT CONCORDANCE TEST
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MORBILI

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
Nama PPDU/PPDS: Nama Penilai: Tgl/Jam Penilaian:
Aktivitas Penilaian ………………………………… ……………………….. ………………. s/d ……………(…….menit)
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … NILAI
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Penyakit Penyerta ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… …………….
 Komplikasi ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan Fisik ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
 Konsultasi ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Tindakan: ……………… ……………… ……………… ……………..
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg ………………… ………………… ………………… ……………… ………………… ……………..
 Vitamin A 100 000 IU ………………… ………………… ………………… ……………… …………………
 Talk Salisilik ………………… ………………… ………………… ……………… …………………
Nutrisi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Mobilisasi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Febris ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Sesak ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik …………….
Varians: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Jumlah Nilai (N): ………………… Rerata Nilai = (N/9) x 100%.= ………………(A:85-100, B:70-84, C;50-69, D:45-49, E:0-44)
Umpan Balik (Feed-back) ………………………………………………………………………………………………………………………
Tindak Lanjut (Action Plan) ……………………………………………………………………………………………………………………..
Waktu Penilaian : ………………………..……………………menit Waktu Umpan Balik: ………………………..………menit
Kepuasaan Penilai terhadap Script Concordance Test: Kepuasaan Peserta Didik terhadap Script Concordance Test:
(A/B/C/D/E) (A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Penilai:……………………………………. Nama dan Tanda Tangan Peserta Didik:…………………………...

14
 SCRIPT CONCONRDANCE TEST
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL

Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar:
…………………….. ……………………… …………….gram …………..cm ………………cm ……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Penilaian Nama PPDU/PPDS: Nama Penilai: Tgl/Jam Penilaian:
………………………………… ……………………….. ………………. s/d ……………(…….menit)
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 NILAI
Diagnosis:
 Utama ……………………………. ……………………… ……………………….
 Penyerta ……………………………. ……………………… ………………………. ……………
 Komplikasi ……………………………. ……………………… ……………………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……………………………. ……………………… ………………………. …………….
 Konsultasi ……………………………. ……………………… ……………………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat Bilirubin total
apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan (direk dan indirek) …………….
Rhesus), Uji Coombs
Tindakan: Terapi sinar Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat …………….
Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg - …………….
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum ……………
Mobilisasi: ……………………………. ……………………… ………………………. ……………
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………………………. ……………………… ……………………….
 Febris ……………………………. ……………………… ……………………….
 Sesak ……………………………. ………………………. ………………………. ………………
 Sianosis ……………………………. ………………………. ……………………….
 Ikterus ……………………………. ……………………… ……………………….
Pendidikan/Rencana  Perawatan bayi dan tali pusat  Kontrol poliklinik
Pemulangan:  Perawatan mamae
 Tentang ASI …………….
 Imunisasi
Varians: …………………………….……. ……………………… ………………………. ……………..
Jumlah Nilai (N): ………………… Rerata Nilai = (N/9) x 100%.= ………………(A:85-100, B:70-84, C;50-69, D:45-49, E:0-44)
Umpan Balik (Feed-back) ………………………………………………………………………………………………………………………
Tindak Lanjut (Action Plan) ……………………………………………………………………………………………………………………..
Waktu Penilaian : ………………………..……………………menit Waktu Umpan Balik: ………………………..………menit
Kepuasaan Penilai terhadap Script Concordance Test: Kepuasaan Peserta Didik terhadap Script Concordance Test:
(A/B/C/D/E) (A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Penilai:……………………………………. Nama dan Tanda Tangan Peserta Didik:…………………………...

15
 SCRIPT CONCORDANCE TEST
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
BRONKIOLITIS AKUT

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
Nama PPDU/PPDS: Nama Penilai: Tgl/Jam Penilaian:
Aktivitas Pelayanan ………………………………… ……………………….. ………………. s/d ……………(…….menit)
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 NILAI
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan Fisik ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang:  DTL  AGD - Baca Tes Mt -
 AGD  Tes Mt …………..
 CXR PA
Tindakan:  Oksigen - - Angkat IVFD - …………..
 Pasang IVFD
Obat obatan:
 Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 Inj. Kemicetine 4 x … mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 :………………………….. ………………. …………… …………… …………… …………… …………
 …………………………… ………………. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
 Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
 Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… …………… ………………
………………. ………………. ……………. ……………… ………………..
Jumlah Nilai (N): ………………… Rerata Nilai = (N/9) x 100%.= ………………(A:85-100, B:70-84, C;50-69, D:45-49, E:0-44)
Umpan Balik (Feed-back) ………………………………………………………………………………………………………………………
Tindak Lanjut (Action Plan) ……………………………………………………………………………………………………………………..
Waktu Penilaian : ………………………..……………………menit Waktu Umpan Balik: ………………………..………menit
Kepuasaan Penilai terhadap Script Concordance Test: Kepuasaan Peserta Didik terhadap Script Concordance Test:
(A/B/C/D/E) (A/B/C/D/E)
Nama dan Tanda Tangan Penilai:……………………………………. Nama dan Tanda Tangan Peserta Didik:…………………………...

16