KEPANITERAAN DASAR STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KO1A
Nama Mahasiswa : Wanda Almega Tanda Tangan: NIM : 10-2007-024 Dokter Pembimbing : Dr. Yorisye, SpA
IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : An. I Jenis kelamin : Lelaki Tempat/tanggal lahir : Jakarta / 17 juli 2007 Umur : 4 tahun 2 bulan Suku bangsa : Betawi Agama : Islam Pendidikan : - Alamat : Lagoa terusan gg IV 01 A.017/03 Hubungan dengan orang tua : anak kandung
ANAMNESIS Diambil dari alloanamnesis (ibu kandung) pada tanggal 28 September 2011, jam 09.40
Keluhan utama BAB cair 1hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mempunyai demam dari 3hari SMRS dan naik turun, sudah dikompres dan diberi parasetamol, tinggi demamnya tidak diukur dengan termometer, kepala dan perut pasien terasa hangat dan kaki pasien selalu dingin. Ada batuk, berdahak, dahak berwarna putih dan buang air kecil pasien masi seperti biasanya yaitu lima kali sehari sekali BAK kurang lebih seperempat gelas aqua serta tidak menangis saat buang air kecil. Pasien BAB mencret sebanyak kurang lebih tiga sampai empat kali dalam satu hari, konsistensinya cair dan bercampur sedikit ampas sekali buang air besar sebanyak kurang lebih 2 sendok makan, Pasien lebih rewel dari biasanya dan saat menangis pasien masi mengeluarkan banyak air mata, pasien masi aktiI serta naIsu makannya belum berkurang, Pasien mual dan muntah yang berisi bubur yang dimakannya, pasien sudah muntah sebanyak tiga kali sehari. Pasien tidak mempunyai riwayat kejang. Satu hari sebelum pasien masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan bahwa pasien BAB cair terus menerus 8x/hari, warna kuning,konsistensinya cair ada ampas sedikit,ada lendir, tidak ada darah, tidak berbau, tidak seperti cucian air beras. Sekali BAB banyaknya kurang lebih seperempat gelas aqua. Pasien juga mual dan muntah yang berisi bubur yang dimakannya, pasien sudah muntah sebanyak tiga kali sehari. Pasien tidak mempunyai riwayat kejang. Pasien belum rewel dan saat menangis sedikit mengeluarkan air mata, naIsu makannya sedikit berkurang. Saat ini keadaan pasien makin lemas. Pasien masih demam, naik turun, tidak ada sakit kepala, dan berkeringat malam. Pasien sudah diberi obat anti panas dan anti diare. Pasien tidak ada riwayat alergi susu dan makanan. Ibu pasien mengatakan tidak ada sesak naIas. Air minum menggunakan air aqua dan dalam satu keluarga ada yang menderita penyakit yang sama yaitu ayahnya. Pasien tidak memiliki riwayat berpergian ke mana-mana.
Riwayat Kelahiran (Birth History): Os lahir secara normal yaitu pervaginam yang dibantu oleh bidan di rumah sakit. Bayi lahir sehat, cukup bulan dengan berat badan 3000g dan panjang badan 48cm. Tiada komplikasi yang terjadi baik anak maupun ibu.
Riwayat Imunisasi: Menurut ibunya, os imunisasi teratur dan berhenti, terakhir adalah imunisasi yang ditetes (saat 6 bulan), setelah itu pasien tidak menerima imunisasi lagi Ibu pasien tidak mengetahui imunisasi apa yang diberikan pada anaknya. Setelah itu, anaknya tidak lagi mendapat imunisasi.
( ) BCG ( ) DPT ( ) Polio ( ) Hep ( - ) Campak
Riwayat Nutrisi (Nutritional History): Os diberi ASI sampai usia kira-kira 9 bulan dan seterusnya diberi susu Iormula sebanyak 3-4 kali sehari. Makanan padat dimulai sejak usia setahun berupa bubur dan nasi. Makanan sekarang: - NaIsu makan : berkurang - Variasi : bervariasi (nasi, ikan, telur) - Jumlah : 1 piring kecil dan makannya sedikit skali - Frekuensi : 3 kali/hari
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History): Menurut ibunya, os tumbuh kembang dengan baik. Dapat tengkurap, duduk, berdiri dan berjalan sesuai dengan usianya. Namun ibu pasien tidak mengingati pada usia berapa saat anaknya dapat melakukan aktivitas tersebut. Saat ini, os sakit sudah bisa berkata-kata dan memberikan respon terhadap orang disekitar.
Penyakit Dahulu Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)]
Riwayat Keluarga Penyakit Ya Tidak Hubungan Alergi - \ - Asma - \ - Tuberkolosis - \ - Hipertensi - \ - D i a b e t e s - \ - Kejang Demam - \ - Epilepsi - \ -
Silsilah Keluarga (Family's Tree) Sisi Ibu
63 thn 61 thn
Sisi Ayah
60 thn 68 thn
33 thn 32 thn 25 thn 26 thn 25 thn 24 thn 23 thn
Lelaki
Perempuan 3 thn 4 thn
Pasien
Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History) Os tinggal berempat di sebuah rumah kontrakan dengan ukuran kira-kira 60m x 60m bersama ayah, ibu dan kakaknya. Rumah kontrakan yang diperbuat dari batu cukup untuk mereka sekeluarga dan dilengkapi dengan ventilasi udara dan pencahayaan yang baik. Keluarga menggunakan PAM, listrik dan pengangkutan sampah sudah tersedia dengan lengkap. Jarak antara rumah dengan tempat sanitasi sampah jauh kira-kira 2km. Hubungan antara sesama ahli keluarga dan tetangga juga baik sekali. Tidak ada keluarga tetangga yang turut menderita keluhan yang sama seperti os.
ANAMNESIS SISTEM (Review of System) Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit (-) Bisul (-) Rambut () Keringat malam (-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis
Kepala (-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus
Mata (-) Merah (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/ikterus (-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan () Edema palpebra
Berat Badan Berat badan rata-rata : 15 kg Berat badan tertinggi : 16 kg Berat badan sekarang :14 ( ) Tetap () Naik (\) Turun 1 kg
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis Tanda-tanda Vital : T : 38 o C RR : 72x/menit HR : 26/menit TD : 110/80
Antropometrik : TB : 99 cm (persentile 25) BB : 14 kg (persentile 10) Lingkar lengan atas : 13 cm
Status Gizi BB/U 14/17 x 100 82 TB/U 99/102 x 100 97 BB/TB 14/15 x 100 90 Kesan Status gizi anak baik.
Kulit : warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-), bekas luka (-), bercak-bercak merah (-) dimulai dari kening, leher, punggung, perut, kemudian lengan dan tungkai, turgor kulit menurun. Kepala : normocephali Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada, mata merah (-), berair (-), kotoran mata (-), mata cekung () Telinga : membran timpani utuh, reIleks cahaya , serumen , liang telinga lapang Hidung : tidak ada deviasi septa, dorsum nasi tidak ada krepitasi, mimisan (-) Tenggorokan : Iaring tidak hiperemis, T1T1 tenang Gigi mulut : Gusi berdarah (-), bibir kering (), bercak putih di mukosa pipi (-), sariawan (-), trismus (-), halitosis (-), candidiasis (-) Leher : tidak nyeri tekan, kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba Tampak sedikit pucat, tidak sianosis
Paru-paru Inspeksi : Simetris pada statis dan dinamis, retraksi dinding dada (-) Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru Palpasi : Vokal Iremitus kanan kiri simetris Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/- 1antung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Perkusi : Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri Auskultasi : BJ I,II normal reguler, murmur -/-, gallop -/- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Abdomen Inspeksi : Tampak datar, tidak tampak bendungan pembuluh darah Auskultasi : Bising usus () meningkat Perkusi : Hipertimpani Palpasi : Tiada nyeri tekan, penonjolan (-)
Hati : tidak teraba membesar Limpa : tidak teraba membesar Ginjal : tidak teraba membesar
Alat kelamin (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan
Colok dubur (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan Extremitas (lengan & tungkai): Tonus: kuat Massa: normal
Sendi Kekuatan: Sensori: 5 5 5 5
Edema: Sianosis: - - - - - - - -
Lain-lain: Akral hangat
Pemeriksaan neurologis (jika diperlukan): Tingkat kesadaran : GCS 15 (E:4,M:6,V:5) Delirium : Tidak ada Orientasi tempat, waktu, orang : Baik Tremor, korea, atetosis : Tidak ada
Rangsang meningeal : kaku kuduk, kernig, brudzinsky, laseque (pemeriksaan tidak dilakukan) SaraI otak I : Dapat membedakan bau SaraI otak II : Penglihatan tidak dapat dinilai SaraI otak III : Bola mata normal keatas dan bawah normal, tidak ada jerky, tidak nystagmus SaraI otak IV : Dapat mengarah ke nasal SaraI otak V : Sensori daerah wajah normal tidak ada parastesi maupun hipestesi SaraI otak VI : Gerak bola mata dapat mengarah ke lateral SaraI otak VII : Tersenyum, meringis, menutup mata simetris SaraI otak VIII: Pendengaran dapat mendengar bunyi pada telinga kanan dan telinga kiri SaraI otak IX : Gag reIleks normal SaraI otak X : Tidak ada disIonia, tidak ada distria, reIleks muntah - SaraI otak XI : Mengangkat bahu simetris SaraI otak XII : Tidak deviasi lidah Uji Koordinasi : Pemeriksaan tidak dilakukan
Pemeriksaan Refleks Refleks Tendon Kanan Kiri Bisep 2 2 Trisep 2 2 Patela 2 2 Achilles 2 2 Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan ReIleks primitiI Tidak dilakukan Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUN1ANG (28 September 2011, jam 06.02 WIB) Laboratorium Hb 9,9 g/dl Leukosit 14.500/uL Ht 29 Trombosit 440.000/uL Glukosa darah sewaktu 100mg/dl pH 7,374 mmHg elektrolit (Na) 132mmol/uL (K) 3,03mmol/uL (Cl) 100mmol/L
RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES) Anamnesis 3 hari SMRS : demam, batuk berdahak putih, naIsu makan berkurang, BAB kurang lebih tiga sampai empat kali dalam satu hari, konsistensinya cair dan bercampur sedikit ampas sekali buang air besar sebanyak kurang lebih 2 sendok makan, muntah 3x/hari, muntah apa yang dimakan. 1 hari SMRS : BAB cair terus menerus 8x/hari, mual dan naIsu makannya sedikit berkurang, makin lemas, demam, berkeringat malam.
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis Tanda-tanda Vital : T : 38 o C RR : 72x/menit HR : 26/menit TD : 110/80 Antropometrik TB : 99 cm (persentile 25) BB : 14 kg (persentile 10) Lingkar lengan atas : 13 cm
Status Gizi BB/U 14/17 x 100 82 TB/U 99/102 x 100 97 BB/TB 14/15 x 100 90 Kesan Status gizi anak baik. Abdomen Auskultasi: Bising usus()meningkat Perkusi : Hipertimpani Laboratorium Hb 9,9 g/dl Leukosit 14.500/uL Ht 29 Trombosit 440.000/uL Glukosa darah sewaktu 100mg/dl pH 7,374 mmHg elektrolit (Na) 132mmol/uL (K) 3,03mmol/uL (Cl) 100mmol/L
DIAGNOSIS KER1A DIAGNOSIS KER1A Diare akut e.c bakteri Dasar Diagnosis : Anamnesis : BAB mecret, konsistensi cair, campur ampas, sedikit kuning, dan ada muntah. Pemeriksaan Fisik : Turgor kulit menurun, mata cekung, dan bibir kering. Pemeriksaan Penunjang : Cek laboratorium elektrolit
DIAGNOSIS DIFERENSIAL Diare Akut ec virus Dasar yang mendukung : BAB cair lebih dari 3 kali dalam sehari, bising usus meningkat. Dasar yang tidak mendukung : leukosit meningkat.
PENATALAKSANAAN: Medikamentosa: Medikamentosa IV Iluid drip iuId RL 12 tetes/menit Anbacim inj 2x 250mg (skin test) Inj ranitidin 2x15mg Inj ondansentron 3x1mg Non Medikamentosa: - Bed Rest - Tidak dipuasakan, hindari makanan berserat dan pedas - Pemberian oralit
Edukasi: Makan makanan yang bergizi dan hindari anakdari anggota keluarga yang sakit.
Rencana Pemeriksaan Lanjutan Tidak ada PROGNOSIS: Ad vitam : bonam Ad Iungsional : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP: Tanggal 30 September 2011, jam 16.00 WIB S : Hari ini buang air besar hanya dua kali sehari, tidak ada mual dan muntah, serta demamnya sudah menurun. Frekuensi enam kali sehari dan jumlahnya kurang lebih seperempat gelas aqua. Pasien mulai berkurang rewelnya dan naIsu makan pasien membaik.
O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesedaraan : Compos mentis Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 80x/menit NaIas : 20x/menit Suhu : 37 o C Kepala : NormoseIalik Mata : CA -/-, SI -/- Jantung : BJ I II regular, murmur (-), gallop (-) Paru-paru : suara naIas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar,supel, pada perkusi didapatkan bunyi timpani Ekstremitas : akral hangat
Laboratorium 29 September 2011 06.00 Hb : 10 g/dL Ht : 31 Trombosit : 400.000/uL Leukosit : 7.900/uL Na :139mmol/L K :3,31mmol/L Cl :107mmol/L Tinja Tinja amilum : negatiI Serat tumbuhan : negatiI Amoeba : negatiI Telur cacing : negatiI Lain-lain : bakteri, ragi1 A : Diare akut dengan perbaikan klinis (Frekuensi BAB cair 3x/hari. Mulas, mual, muntah ada perbaikan, demam sudah turun)