FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KO1A

Nama Mahasiswa : Wanda Almega Tanda Tangan:
NIM : 10-2007-024
Dokter Pembimbing : Dr. Yorisye, SpA

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. I Jenis kelamin : Lelaki
Tempat/tanggal lahir : Jakarta / 17 juli 2007 Umur : 4 tahun 2 bulan
Suku bangsa : Betawi Agama : Islam
Pendidikan : - Alamat : Lagoa terusan gg IV 01 A.017/03
Hubungan dengan orang tua : anak kandung

ANAMNESIS
Diambil dari alloanamnesis (ibu kandung) pada tanggal 28 September 2011, jam 09.40

Keluhan utama
BAB cair 1hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mempunyai demam dari 3hari SMRS dan naik turun, sudah dikompres dan diberi
parasetamol, tinggi demamnya tidak diukur dengan termometer, kepala dan perut pasien terasa
hangat dan kaki pasien selalu dingin. Ada batuk, berdahak, dahak berwarna putih dan buang air
kecil pasien masi seperti biasanya yaitu lima kali sehari sekali BAK kurang lebih seperempat
gelas aqua serta tidak menangis saat buang air kecil. Pasien BAB mencret sebanyak kurang lebih
tiga sampai empat kali dalam satu hari, konsistensinya cair dan bercampur sedikit ampas sekali
buang air besar sebanyak kurang lebih 2 sendok makan, Pasien lebih rewel dari biasanya dan saat
menangis pasien masi mengeluarkan banyak air mata, pasien masi aktiI serta naIsu makannya
belum berkurang, Pasien mual dan muntah yang berisi bubur yang dimakannya, pasien sudah
muntah sebanyak tiga kali sehari. Pasien tidak mempunyai riwayat kejang.
Satu hari sebelum pasien masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan bahwa pasien BAB
cair terus menerus 8x/hari, warna kuning,konsistensinya cair ada ampas sedikit,ada lendir, tidak
ada darah, tidak berbau, tidak seperti cucian air beras. Sekali BAB banyaknya kurang lebih
seperempat gelas aqua. Pasien juga mual dan muntah yang berisi bubur yang dimakannya, pasien
sudah muntah sebanyak tiga kali sehari. Pasien tidak mempunyai riwayat kejang. Pasien belum
rewel dan saat menangis sedikit mengeluarkan air mata, naIsu makannya sedikit berkurang. Saat
ini keadaan pasien makin lemas. Pasien masih demam, naik turun, tidak ada sakit kepala, dan
berkeringat malam. Pasien sudah diberi obat anti panas dan anti diare. Pasien tidak ada riwayat
alergi susu dan makanan. Ibu pasien mengatakan tidak ada sesak naIas. Air minum
menggunakan air aqua dan dalam satu keluarga ada yang menderita penyakit yang sama yaitu
ayahnya. Pasien tidak memiliki riwayat berpergian ke mana-mana.

Riwayat Kelahiran (Birth History):
Os lahir secara normal yaitu pervaginam yang dibantu oleh bidan di rumah sakit. Bayi lahir
sehat, cukup bulan dengan berat badan 3000g dan panjang badan 48cm. Tiada komplikasi yang
terjadi baik anak maupun ibu.

Riwayat Imunisasi:
Menurut ibunya, os imunisasi teratur dan berhenti, terakhir adalah imunisasi yang ditetes (saat 6
bulan), setelah itu pasien tidak menerima imunisasi lagi Ibu pasien tidak mengetahui imunisasi
apa yang diberikan pada anaknya. Setelah itu, anaknya tidak lagi mendapat imunisasi.

( ) BCG ( ) DPT ( ) Polio
( ) Hep ( - ) Campak

Riwayat Nutrisi (Nutritional History):
Os diberi ASI sampai usia kira-kira 9 bulan dan seterusnya diberi susu Iormula sebanyak 3-4
kali sehari. Makanan padat dimulai sejak usia setahun berupa bubur dan nasi.
Makanan sekarang: - NaIsu makan : berkurang
- Variasi : bervariasi (nasi, ikan, telur)
- Jumlah : 1 piring kecil dan makannya sedikit skali
- Frekuensi : 3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):
Menurut ibunya, os tumbuh kembang dengan baik. Dapat tengkurap, duduk, berdiri dan berjalan
sesuai dengan usianya. Namun ibu pasien tidak mengingati pada usia berapa saat anaknya dapat
melakukan aktivitas tersebut. Saat ini, os sakit sudah bisa berkata-kata dan memberikan respon
terhadap orang disekitar.

Penyakit Dahulu Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)]

(-) Sepsis
(-) Tuberculosis
(-) Asma
(-) Diare akut
(-) Disentri
(-) TiIus Abdominalis
(-) Cacar Air
(-) Batuk Rejan
(-) Demam Rematik Akut
(-) GlomeruloneIritis

(-) Meningoencephalitis
(-) Pneumonia
(-) Alergi Rhinitis
(-) Diare Kronis
(-) Kolera
(-) DHF
(-) Campak
(-) Tetanus
(-) Penyakit Jantung Rematik
(-) Sindroma NeIrotik
(-) Kejang Demam
(-) Alergi lainnya
(-) Gastritis
(-) Amoebiasis
(-) DiIteri
(-) Polio
(-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) ISK
(-) Kecelakaan






Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - \ -
Asma - \ -
Tuberkolosis - \ -
Hipertensi - \ -
D i a b e t e s - \ -
Kejang Demam - \ -
Epilepsi - \ -




Silsilah Keluarga (Family's Tree)
Sisi Ibu


63 thn 61 thn





Sisi Ayah


60 thn 68 thn


33 thn 32 thn 25 thn 26 thn 25 thn 24 thn 23 thn

Lelaki

Perempuan 3 thn 4 thn

Pasien

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History)
Os tinggal berempat di sebuah rumah kontrakan dengan ukuran kira-kira 60m x 60m bersama
ayah, ibu dan kakaknya. Rumah kontrakan yang diperbuat dari batu cukup untuk mereka
sekeluarga dan dilengkapi dengan ventilasi udara dan pencahayaan yang baik. Keluarga
menggunakan PAM, listrik dan pengangkutan sampah sudah tersedia dengan lengkap. Jarak
antara rumah dengan tempat sanitasi sampah jauh kira-kira 2km. Hubungan antara sesama ahli
keluarga dan tetangga juga baik sekali. Tidak ada keluarga tetangga yang turut menderita
keluhan yang sama seperti os.

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut () Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Nyeri (-) Sekret
(-) Kuning/ikterus (-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan
() Edema palpebra

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea
(-) Tersumbat
(-) Nyeri
(-) Gangguan penciuman
(-) Sekret
(-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing/Ioreign body

Mulut
(-) Bibir
(-) Lidah
(-) Gusi
(-) Mukosa


Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru-paru)
(-) Sesak napas
(-) Batuk
(-) Nyeri dada
(-) Mengi
(-) Batuk berdarah
(-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/ Usus)
() Mual
() Diare
(-) Nyeri epigastrium
(-) Tinja berdarah
(-) Benjolan
() Muntah
(-) Konstipasi
(-) Nyeri kolik
(-) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Enuresis (mengompol)

SaraI dan Otot
(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak


Ekstremitas
(-) Bengkak (-) DeIormitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata : 15 kg
Berat badan tertinggi : 16 kg
Berat badan sekarang :14 ( ) Tetap () Naik (\) Turun 1 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
Tanda-tanda Vital : T : 38
o
C
RR : 72x/menit
HR : 26/menit
TD : 110/80

Antropometrik : TB : 99 cm (persentile 25)
BB : 14 kg (persentile 10)
Lingkar lengan atas : 13 cm

Status Gizi
BB/U 14/17 x 100 82
TB/U 99/102 x 100 97
BB/TB 14/15 x 100 90
Kesan Status gizi anak baik.

Kulit : warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-), bekas luka (-), bercak-bercak
merah (-) dimulai dari kening, leher, punggung, perut, kemudian lengan dan
tungkai, turgor kulit menurun.
Kepala : normocephali
Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada, mata
merah (-), berair (-), kotoran mata (-), mata cekung ()
Telinga : membran timpani utuh, reIleks cahaya , serumen , liang telinga lapang
Hidung : tidak ada deviasi septa, dorsum nasi tidak ada krepitasi, mimisan (-)
Tenggorokan : Iaring tidak hiperemis, T1T1 tenang
Gigi mulut : Gusi berdarah (-), bibir kering (), bercak putih di mukosa pipi (-), sariawan
(-), trismus (-), halitosis (-), candidiasis (-)
Leher : tidak nyeri tekan, kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba
Tampak sedikit pucat, tidak sianosis

Paru-paru
Inspeksi : Simetris pada statis dan dinamis, retraksi dinding dada (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Palpasi : Vokal Iremitus kanan kiri simetris
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
1antung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Perkusi : Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan
Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri
Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri
Auskultasi : BJ I,II normal reguler, murmur -/-, gallop -/-
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, tidak tampak bendungan pembuluh darah
Auskultasi : Bising usus ()
meningkat
Perkusi : Hipertimpani
Palpasi : Tiada nyeri tekan, penonjolan (-)

Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Ginjal : tidak teraba membesar

Alat kelamin (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan

Colok dubur (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan
Extremitas (lengan & tungkai):
Tonus: kuat
Massa: normal

Sendi
Kekuatan: Sensori:
5 5
5 5

Edema: Sianosis:
- - - -
- - - -

Lain-lain: Akral hangat

Pemeriksaan neurologis (jika diperlukan):
Tingkat kesadaran : GCS 15 (E:4,M:6,V:5)
Delirium : Tidak ada
Orientasi tempat, waktu, orang : Baik
Tremor, korea, atetosis : Tidak ada

Rangsang meningeal : kaku kuduk, kernig, brudzinsky, laseque (pemeriksaan tidak
dilakukan)
SaraI otak I : Dapat membedakan bau
SaraI otak II : Penglihatan tidak dapat dinilai
SaraI otak III : Bola mata normal keatas dan bawah normal, tidak ada jerky, tidak
nystagmus
SaraI otak IV : Dapat mengarah ke nasal
SaraI otak V : Sensori daerah wajah normal tidak ada parastesi maupun hipestesi
SaraI otak VI : Gerak bola mata dapat mengarah ke lateral
SaraI otak VII : Tersenyum, meringis, menutup mata simetris
SaraI otak VIII: Pendengaran dapat mendengar bunyi pada telinga kanan dan telinga kiri
SaraI otak IX : Gag reIleks normal
SaraI otak X : Tidak ada disIonia, tidak ada distria, reIleks muntah -
SaraI otak XI : Mengangkat bahu simetris
SaraI otak XII : Tidak deviasi lidah
Uji Koordinasi : Pemeriksaan tidak dilakukan

Pemeriksaan Refleks
Refleks Tendon Kanan Kiri
Bisep
2 2
Trisep
2 2
Patela
2 2
Achilles
2 2
Kremaster
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
ReIleks primitiI
Tidak dilakukan Tidak dilakukan


PEMERIKSAAN PENUN1ANG (28 September 2011, jam 06.02 WIB)
Laboratorium
Hb 9,9 g/dl
Leukosit 14.500/uL
Ht 29
Trombosit 440.000/uL
Glukosa darah sewaktu 100mg/dl
pH 7,374 mmHg
elektrolit (Na) 132mmol/uL
(K) 3,03mmol/uL
(Cl) 100mmol/L



RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)
Anamnesis
3 hari SMRS : demam, batuk berdahak putih, naIsu makan berkurang, BAB kurang lebih
tiga sampai empat kali dalam satu hari, konsistensinya cair dan bercampur sedikit ampas
sekali buang air besar sebanyak kurang lebih 2 sendok makan, muntah 3x/hari, muntah apa
yang dimakan.
1 hari SMRS : BAB cair terus menerus 8x/hari, mual dan naIsu makannya sedikit berkurang,
makin lemas, demam, berkeringat malam.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
Tanda-tanda Vital : T : 38
o
C
RR : 72x/menit
HR : 26/menit
TD : 110/80
Antropometrik TB : 99 cm (persentile 25)
BB : 14 kg (persentile 10)
Lingkar lengan atas : 13 cm

Status Gizi
BB/U 14/17 x 100 82
TB/U 99/102 x 100 97
BB/TB 14/15 x 100 90
Kesan Status gizi anak baik.
Abdomen
Auskultasi: Bising usus()meningkat
Perkusi : Hipertimpani
Laboratorium
Hb 9,9 g/dl
Leukosit 14.500/uL
Ht 29
Trombosit 440.000/uL
Glukosa darah sewaktu 100mg/dl
pH 7,374 mmHg
elektrolit (Na) 132mmol/uL
(K) 3,03mmol/uL
(Cl) 100mmol/L

DIAGNOSIS KER1A
DIAGNOSIS KER1A
Diare akut e.c bakteri
Dasar Diagnosis :
Anamnesis : BAB mecret, konsistensi cair, campur ampas, sedikit kuning, dan ada muntah.
Pemeriksaan Fisik : Turgor kulit menurun, mata cekung, dan bibir kering.
Pemeriksaan Penunjang : Cek laboratorium elektrolit

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Diare Akut ec virus
Dasar yang mendukung : BAB cair lebih dari 3 kali dalam sehari, bising usus meningkat.
Dasar yang tidak mendukung : leukosit meningkat.

PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa:
Medikamentosa
IV Iluid drip iuId RL 12 tetes/menit
Anbacim inj 2x 250mg (skin test)
Inj ranitidin 2x15mg
Inj ondansentron 3x1mg
Non Medikamentosa:
- Bed Rest
- Tidak dipuasakan, hindari makanan berserat dan pedas
- Pemberian oralit

Edukasi:
Makan makanan yang bergizi dan hindari anakdari anggota keluarga yang sakit.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan
Tidak ada
PROGNOSIS:
Ad vitam : bonam
Ad Iungsional : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP:
Tanggal 30 September 2011, jam 16.00 WIB
S : Hari ini buang air besar hanya dua kali sehari, tidak ada mual dan muntah,
serta demamnya sudah menurun. Frekuensi enam kali sehari dan jumlahnya kurang
lebih seperempat gelas aqua. Pasien mulai berkurang rewelnya dan naIsu makan
pasien membaik.

O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesedaraan : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
NaIas : 20x/menit
Suhu : 37
o
C
Kepala : NormoseIalik
Mata : CA -/-, SI -/-
Jantung : BJ I II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : suara naIas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : datar,supel, pada perkusi didapatkan
bunyi timpani
Ekstremitas : akral hangat

Laboratorium 29 September 2011 06.00
Hb : 10 g/dL
Ht : 31
Trombosit : 400.000/uL
Leukosit : 7.900/uL
Na :139mmol/L
K :3,31mmol/L
Cl :107mmol/L
Tinja Tinja amilum : negatiI
Serat tumbuhan : negatiI
Amoeba : negatiI
Telur cacing : negatiI
Lain-lain : bakteri, ragi1
A : Diare akut dengan perbaikan klinis (Frekuensi BAB cair 3x/hari. Mulas,
mual, muntah ada perbaikan, demam sudah turun)

P : IUFD RL 12 tetes/menit
SeIuroksim 2 350 mg
Probiotik 2 1 cth