TES DAN INTERPRETASI CAIRAN ASITES

PENDAHULUAN
Asites :
 Akumulasi cairan yang berlebihan di ruang

intraperitoneal (rongga serosa) oleh berbagai sebab.  Normal ruang intra peritoneal hanya berisi 1110 ml cairan untuk membasahi lapisan atau tunika serosa.  Keseimbangan cairan intraperitoneal tergantung tekanan koloid osmotik dalam kapiler, permeabilitas dinding kapiler dan tekanan hidrostatik.

Patogenesis terbentuknya asites :

Peninggian permeabilitas kapiler karena inflamasi, yang disertai kenaikan kadar protein darah lebih dari 3mg/dl. Penurunan tekanan koloid osmotik, karena gangguan sintesis albumin, penurunan kadar protein darah kurang dari 2,5mg/dl. Peninggian tekanan hidrostatik karena peninggian tekanan vena misalnya pada payah jantung kongestif atau pada sirosis hepatis. Hambatan aliran limfe karena tumor, inflamasi, fibrosis, dll Perforasi organ atau ruptur pembuluh darah oleh trauma, misalnya perforasi usus.

METODE :
Pengambilan sampel cairan asites dilakukan dengan punksi abdominal/peritoneal : Indikasi punksi abdominal : Indikasi Terapeutik : Untuk mengurangi tekanan intra abdominal. Indikasi Diagnostik : Untuk menentukan diagnosis dan penanganan.

Persiapan pasien :
Jelaskan tujuan tes dan cara pengambilan sampel. Penjelasan yang tepat mengenai tujuan dan cara kerja membantu menimbulkan sikap koperatif dari penderita dan memudahkan dalam melakukan tindakan. Buat surat persetujuan tindakan. Monitor tanda vital (tensi,nadi) penderita sebelum, selama dan sesudah pengambilan sampel.

TES MAKROSKOPI
1. Volume 2. Warna dan Kejernihan 3. Berat jenis 4. Bekuan

1. Volume
Pra analitik : Persiapan sampel : tidak ada persiapan khusus Prinsip tes : makin besar volume cairan asites menunjukkan besarnya penekanpenekan-an organ intraperitoneal 5,6,7,8 Alat : Gelas ukur .

Analitik :

Cara kerja : melihat besarnya volume cairan asites pada gelas ukur 5,6,7,8 Pasca analitik : Interpretasi : Volume cairan menunjukkan beratnya penyakit dan besarnya penekanan intra abdominal 5,6,7,8

2. Warna dan kejernihan

Pra analitik Persiapan sampel : tidak ada persiapan khusus Prinsip tes : setiap kelainan memberi warna dan kejernihan yang berbeda. Alat : tabung yang jernih. Analitik Cara kerja : lihat warna dan kejernihan sampel 5,6,7,8

Pasca analitik
Interpretasi :
Warna transudat biasanya kekuningkekuningkuningan dan jernih sedang eksudat dapat berbedaberbeda-beda Bilirubin memberi warna kuning Darah berwarna merah atau coklat Pus memberi warna putih-kuning dan putihkeruh Chylus putih seperti susu dan keruh

3. Berat jenis (BJ)

Pra analitik Persiapan sampel : tidak ada persiapan khusus Prinsip tes : menentukan jenis cairan Alat : Urinometer bila cairannya banyak, bila sedikit dipakai refraktometer

Analitik
Cara kerja : BJ yang diukur dengan menggunakan hidrometer atau urinometer, hasil pembacaan pada urinometer dikoreksi dengan temperatur ruangan seperti pada urinalisa
Suhu kamar suhu tera x 0,001 + BJ pd hidrometer

BJ = ------------------------------------------------------------3 Suhu kamar : Suhu ruangan saat pemeriksaan. Suhu tera : suhu yang tertulis pada alat ~ Pengukuran BJ dengan refraktometer

Cara Kerja : Bersihkan permukaan prisma refraktometer dengan kain yang lembab, kemudian dengan kain kering. Tutup dengan penutupnya, pegang secara horisontal. Teteskan 1 tetes cairan asites pada lekukan penutup prisma. Arahkan alat ke arah sumber sinar. Fokuskan eye piece, langsung baca skala dimana terlihat batas antara gelap dan terang . Pasca analitik : Interpretasi : BJ cairan ascites (transudat) umumnya e 1,018. Bila >1,018 menunjukkan adanya proses inflamasi (eksudat) .

4. Bekuan
Pra analitik
Persiapan sampel : tidak ada persiapan khusus Prinsip tes : fibrinogen menyebabkan sampel membeku. Alat : tabung yang jernih.

Analitik
Cara kerja : biarkan sampel selama 1 jam, kemudian lihat apakah ada bekuan atau tidak.

Pasca analitik
Interpretasi : Bekuan ( + ) : eksudat : ada proses peradangan Bekuan ( - ) : transudat

B. TES KIMIA
Tujuan tes: Membedakan transudat dan eksudat Pemeriksaan Kimia mencakup : Tes Rivalta (Tes Seromusin/tes protein kualitatif) Tes protein kuantitatif Tes glukosa kuantitatif Tes LDH (Laktat Dehidrogenase) kuantitatif

1. Tes Rivalta (tes seromusin/tes protein kualitatif)

Pra analitik
Persiapan sampel : tidak ada persiapan khusus.

Prinsip tes: Penambahan asam asetat glacial pada cairan akan menimbulkan terjadinya penggumpalan protein, yang terlihat sebagai kekeruhan .

Alat dan bahan : gelas ukur pipet tetes asam asetat glacial aquades. Analitik Cara kerja :
Campurkan asam asetat glasial 2 tetes dalam aquades 100 ml. Teteskan setetes cairan asites pada permukaan larutan tersebut.

Pasca analitik Interpretasi :

- Positif (terbentuk awan putih kebiruan) p eksudat - Negatif (tidak terbentuk awan putih) p transudat 6,7,8 .

Tes Protein (Kuantitatif)

Pra analitik Persiapan sampel : tidak ada persiapan khusus. Metode semi otomatis Prinsip tes : Protein dengan ion Cuprum (Cu) dalam larutan alkalis akan membentuk kompleks senyawa yang berwarna ungu kebiruan. Absorban warna yang dihasilkan dibaca pada panjang gelombang 540 nm.5,7

Alat dan bahan metode semiotomatik:

Fotometer Pipet ukur 5 ml Pipet mikro 50 ul,250ul Inkubator 37rC 37r Pipet volumetrik 50 ml Reagen : NaOH 6 mol/liter Reagen Biuret Larutan NaCl-Na azide NaClLarutan standar Protein 100g/l Reagen blanko biuret

Analitik
Cara kerja Semiotomatik Pipetkan kedalam tabung-tabung sbb: tabungLarutan Blanko reagen Blanko standar standar sampel Blanko sampel 2,5 ml 50 ul 2,5 ml 50 ul 2,5 ml 50ul 2,5 ml 50 ul -

Reagen biuret Reagen blanko Biuret Protein Standar 100g/l Sampel pasien Akuades

2,5 ml 50 ul

Perhitungan Semiotomatik : Kadar Protein : T x 100 g/l S T = Absorban sampel - absorban blanko sampel absorban blanko reagen S = Absorban standar absorban blanko standar absorban blanko reagen

b. Cara otomatis
Pra analitik Persiapan sampel : tidak ada persiapan khusus. Prinsip tes: Protein + Cu+ CuCuProtein kompleks Pembacaan dilakukan dengan fotometer

Alat dan bahan cara otomatis :

Pipet mikro 500 ul Tabung mikro Rak tabung, rak reagen Alat otomatis Cobas Mira Reagen 1: Reagen Blank Reagen 2 : Reagen Biuret

Analitik
Cara kerja : Masukkan 500 ul sampel cairan asites ke dalam tabung mikro. Letakkan tabung mikro pada rak tabung. Siapkan reagen pada rak reagen masukkan dalam alat otomatis Cobas Mira. Buat program untuk pemeriksaan protein. Selanjutnya pemeriksaan berjalan secara otomatis.

Pasca analitik :
Interpretasi : Kadar protein < 3 mg/dl : transudat Kadar protein > 3 mg/dl : eksudat.

3. Tes glukosa kuantitatif

Pra analitik
Persiapan sampel : tidak ada persiapan khusus 6,7,9 Metode : Heksokinase.

Akibat penambahan reagen terhadap sampel yang mengandung glukosa

Prinsip tes :
HK Glukosa + ATP G-6-P + ADP Heksokinase mengkatalisasi fosforilase glukosa menjadi glukosa-6 glukosa-fosfatase oleh ATP G-6-PDH G-6-P + NADP gluconate-6-P + NADPH gluconate+H Konsentrasi glukosa diukur dengan fotometer.

Alat dan bahan:

Pipet mikro 500 ul Tabung mikro Rak tabung Reagen 1 : Buffer/ATP/NADP Reagen 2 : HK/G-6-PDH HK/GAlat otomatis Cobas Mira.

Analitik
Cara Kerja : Masukkan 500 ul sampel cairan asites ke dalam tabung mikro. Letakkan tabung mikro pada rak tabung. Siapkan reagen pada rak reagen masukkan dalam alat otomatis Cobas Mira. Buat program untuk pemeriksaan. Selanjutnya pemeriksaan berjalan secara otomatis.

Pasca analitik:
Interpretasi : Kadar glukosa = glukosa plasma: transudat Kadar glukosa > glukosa plasma : eksudat

4.

Tes LDH kuantitatif

Pra Analitik Persiapan sampel : tidak ada persiapan khusus. Prinsip tes : Kinetik UV Pyruvate + NADH + H+ LDH LLLaktat + NAD+ NADH akan mengoksidasi secara langsung dengan bantuan aktivasi LDH dan diukur dengan fotometer.

Alat dan bahan:

Pipet mikro 500Ql 500Q Tabung mikro Rak tabung Alat otomatis Cobas Mira Reagen 1 : Buffer/ATP/NADP Reagen 2 : HK/G-6-PDH HK/G-

Analitik
Cara kerja : Masukkan 500Ql sampel cairan asites ke 500Q dalam tabung mikro. Letakkan tabung mikro pada rak tabung. Siapkan reagen pada rak reagen masukkan dalam alat otomatis Cobas Mira. Kalau terjadi kesukaran dalam membedakan eksudat dan transudat maka biasanya dilakukan tes LDH.10

Pasca analitik
Interpretasi : Bila kadar LDH kurang dari 200IU/l adalah transudat Kadar LDH sama atau lebih dari 200IU/l adalah eksudat.

TES KIMIA TAMBAHAN UNTUK CAIRAN ASITES :

Enzim amilase Alkali fosfatase Laktat Ureum kreatinin Amonia Bilirubin

1. Tes enzim amilase

Pemeriksaan rutin Dilakukan bila ada dugaan asites yang disebabkan pankreatitis, pseudokistik pankreas dan perforasi pankreas atau gastroduodenal. Nilai normal enzim amilase pada cairan asites sama dengan nilai normal pada plasma darah. Bila terdapat peningkatan enzim amilase lebih tiga kali enzim amilase plasma menunjukkan adanya keadaan patologis diatas.

Tes Alkali fosfatase Dilakukan bila ada dugaan ruptur gaster, nilai alkali fosfatase >10 IU/l. 5 3. Tes Laktat Dilakukan bila ada dugaan peritonitis bakterial. Nilai laktat pada peritonitis bakterial 4,44mmol/l. 5 4. Tes Ureum Kreatinin Dilakukan bila ada dugaan asites yang disebabkan oleh ruptur traktur urinarius, misalnya pada ruptur buli-buli. Pada ruptur bulibulibuli-buli didapatkan nilai ureum kreatinin cairan asites lebih dari ureum kreatinin serum.
2.

5. Tes Amonia

Dilakukan bila ada dugaan asites yang disebabkan oleh perforasi ulkus peptik, ruptur appendiks, strangulasi usus dan ruptur buli-buli. Nilai amonia bulicairan asites pada keadaan tersebut lebih dari amonia serum. 6. Tes Bilirubin Dilakukan bila ada dugaan asites yang disebabkan oleh oleh ruptur vesica fellea, nilai bilirubin lebih dari 6,0mg/dl.

C. TES MIKROSKOPI
1.

Hitung Jumlah sel Tujuan : Membedakan transudat dan eksudat. Hitung jumlah lekosit dilakukan bila diduga cairan asites tersebut bersifat eksudatif . Pra Analitik :
Persiapan sampel : tidak ada persiapan khusus. Prinsip tes : menghitung jumlah sel lekosit pada cairan asites

Alat dan bahan :

Larutan Turk kamar hitung Improved New Bauer pipet mikro ukuran 20ul, 200ul mikroskop. Analitik : Cara kerja : Encerkan cairan asites dengan larutan Turk dengan pengenceran 10 kali. Hasil pengenceran diteteskan pada kamar hitung, kemudian dibaca di bawah mikroskop pada empat kotak lekosit, hasil perhitungan dikali 25/mm3 .

Pasca analitik :
Interpretasi : Lebih dari 80% transudat dan kurang dari 20 % eksudat menunjukkan jumlah lekosit < 1000/mm 3 Jumlah lekosit > 10.000/mm 3 dijumpai pada pankreatitis. Jumlah lekosit 25-100.000/mm3 dijumpai 25pada peritonitis bacterial Jumlah lekosit 5-10.000/mm3 dijumpai pada 5peritonitis TB

2. Hitung Jumlah Eritrosit:

Pra analitik
Persiapan sampel : tidak ada persiapan khusus. Prinsip: Hitung jumlah eritrosit dilakukan bila cairan asites berwarna kemerahan.Untuk membedakan darah tersebut akibat punksi perco-baan, maka asites percoyang diambil untuk pemeriksaan mikroskopik terutama untuk pemeriksaan hitung eritrosit tidak diambil dari cairan yang pertama kali keluar dari drainase tetapi sebaiknya diambil saat pertengahan drainase.

Alat dan bahan :

larutan Hayem kamar hitung Improved New Bauer pipet mikro ukuran 20ul, 200ul mikroskop.

Analitik
Cara kerja : Encerkan cairan asites dengan larutan Hayem dengan pengenceran 200 kali. Hasil pengenceran diteteskan pada kamar hitung, kemudian dibaca di bawah mikroskop pada lima kotak eritrosit, hasil perhitungan dikali 10.000/mm3.

Pasca analitik
Interpretasi : ~ jumlah eritrosit >100.000/mm3 menunjukkan adanya trauma atau keganasan. ~ Bila jumlah eritrosit <100.000/mm3 kemungkinan eritrosit berasal akibat punksi percobaan.

3. Hitung Jenis
Pra analitik Persiapan sampel : sampel disentrifus kemudian yang diambil adalah sedimennya. Prinsip tes: Perbedaan morfologi lekosit dan daya serap masing-masing jenis lekosit masingterhadap zat warna. Untuk membedakan jenis inflamasi akut atau kronis maka dilakukan pemeriksaan hitung jenis sel. Untuk membedakan jenis inflamasi akut atau kronis maka dilakukan pemeriksaan hitung jenis sel .

Alat dan bahan :

alat sentrifus kaca objek, metil alkohol (fiksasi), pewarnaan Giemsa, pengukur waktu.

Analitik
Cara kerja : Sedimen cairan asites dibuat hapusan kemudian biarkan kering. Fiksasi dengan metil alkohol dan setelah kering diwarnai dengan Giemsa selama 20 menit. Kemudian bilas dengan air mengalir. Hasilnya dibaca di bawah mikroskop.6,7,8

Pasca analitik
Interpretasi : Hitung 100 sel lekosit, bila PMN (polimorfonuklear) >50% p inflamasi akut Limfosit >50% p inflamasi kronis.

D. TES MIKROBIOLOGI
a.

Pewarnaan Gram Pra analitik Persiapan sampel : sampel ditempatkan dalam tabung yang steril (tabung kaca dengan sterilisasi autoklaf, tabung plastik dengan ultraviolet, dapat diperoleh di bagian mikrobiologi) tanpa antikoagulan. Prinsip tes: bakteri akan menyerap zat warna tertentu yaitu kristal violet. Dengan penguatan lugol, bakteri Gram positif akan tetap mengikat warna ungu meskipun ada penambahan alkohol dan fuschin/safranin, sedangkan bakteri Gram negatif akan melepaskan warna ungu dengan adanya penam-bahan alkohol akan mengikat penamsafranin atau fuchsin menjadi warna merah.

Alat dan bahan :

Gelas objek Minyak emersi Mikroskop Rak pewarnaan Bunsen Reagen

Cat Gram A : Kristal violet (warna ungu) 2 gram Alkohol 96% 20 cc Amonium oxalat 1 % dalam aqua 80 cc Cat Gram B: Jodium (warna coklat) 1 gram Kalium jodida. .. .2 gram Aquades . 300 cc Cat Gram C : Aceton (tdk berwarna) 30 cc Alkohol 70 cc Cat Gram D : Safranin .1 gram Alkohol 96% 10 cc Aquades .90 cc

Analitik
Cara kerja : Buatlah sediaan di atas kaca objek, keringkan pada suhu kamar dan panaskan di atas api 3 4 menit. Dinginkan. Letakkan sediaan di atas rak pewarnaan. Preparat yang telah siap dicat digenangi dengan cat Gram A selama 1- 3 menit. 1Kuman Gram (+) dan Gram (-) akan (berwarna ungu, kemudian cat dibuat dan tanpa dicuci. Kemudian digenangi cat Gram B selama 1 menit, kemudian dicuci dengan air mengalir.

Tetesi / dicelup cat Gram C sampai warna dilunturkan Kemudian ditetesi dengan cat Gram D selama 12 1 menit. Gram D merupakan warna kontras maka bakteri Gram (+) yang telah mengikat cat gram A tidak mampu mengikat Gram D, sehingga bakteri tetap berwarna ungu, sedangkan bakteri Gram (-) yang (telah dilunturkan oleh cat Gram C (bakteri tidak berwarna), akan mengikat warna cat Gram D sehingga bakteri akan berwarna merah. Cuci dengan air dan keringkan di udara. Setelah kering lihat di bawah mikroskop pembesaran 100 x menggunakan minyak emersi.

Pasca analitik
Interpretasi : Gram positif (+) : bakteri akan berwarna ungu, bentuknya jelas (batang atau kokus) Gram negatif (-) : bakteri akan berwarna (merah, bentuknya jelas (batang atau kokus )

b. Pewarnaan Ziehl Neelsen

Pra analitik Persiapan sampel : sampel ditempatkan dalam tabung yang steril (tabung kaca dengan sterilisasi autoklaf, tabung plastik dengan ultraviolet, dapat diperoleh di bagian mikrobiologi) tanpa antikoagulan. Prinsip tes : bakteri akan mengikat warna merah sesuai sifatnya.

Alat dan bahan :

Gelas objek Minyak emersi Mikroskop Rak pewarnaan Bunsen Sengkelit Kaca objek Reagen : - Ziehl Neelsen A - Ziehl Neelsen B - Ziehl Neelsen C

Analitik
Cara kerja : Buatlah sediaan di atas kaca objek, keringkan pada suhu kamar dan panaskan di atas api 3 4 menit. 3 Dinginkan. Letakkan sediaan di atas rak pewarnaan. Preparat yang telah siap, dicat dan digenangi dengan cat ZN A, kemudian dipanasi dengan lampu sampai menguap tetapi tidak mendidih. Bakteri yang tahan asam dan yang tidak tahan asam akan berwarna merah. Tunggu selama 5 menit kemudian dicuci dengan air Kemudian preparat ditetesi dengan cat ZN B. Bakteri yang tahan asam akan tetap berwarna merah, sedang yang tidak tahan asam menjadi tidak berwarna.

Setelah itu preparat segera diangkat dan dicuci dengan air. Genangi preparat dengan ZN C selama 2 menit, bakteri yang tahan asam tidak akan mengikat warna ZN C, tetapi yang tidak tahan asam akan mengikat warna biru. Cuci preparat dengan air dan dikeringkan dalam temperatur kamar. Keringkan dan lihat di bawah mikroskop dengan pembesaran 100x meng-gunakan mengminyak emersi.

Pasca analitik:
Interpretasi: - Basil tahan asam Basil terlihat berwarna merah. - Basil tidak tahan asam Basil berwarna biru.

E. PETANDA TUMOR
Carcinoembryonic Antigen (CEA) ~ Metode Semi otomatis Pra analitik
Persiapan pasien : tidak ada persiapan khusus. Persiapan sampel : sampel yang digunakan adalah serum atau plasma, hindari sampel yang hemolisis. Prinsip tes : Enzyme immunoassay berdasarkan prinsip Sandwich

Alat dan bahan :

Alat Cobas EIA Fotometer (panjang gelombang 450nm) alat pencuci ( washer ) pengeram ( inkubator) rak dan tabung reaksi yang dilengkapi adhesive foil pipet mikro 50ul bead dispenser

Bahan : manikmanik-manik ( bead ) larutan TMB Substrate : 8 TMB (Tetramethylbenzidine ) larutan TMB Buffer : 10 substrate buffer Stopping solution : Sulphuric acid 5 % Larutan standar 3 a 3 f, kontrol.

Analitik
Cara kerja : a. Otomatis (Cobas Core) (Cobas Core) Pada prinsipnya pemeriksaan CEA cara otomatis sama dengan cara semioto-matis. semiotoPerbedaannya antara lain : 1. Semua tahap reaksi pada pemeriksaan serta pengukuran dilakukan oleh alat Cobas Core secara otomatis 2. Pada tahap reaksi enzimatik tidak dibutuhkan stopping solution 3. Alat Cobas Core akan mengeluarkan hasil berupa lembar print out.

b. Semiotomatis Reaksi imunologi : pipet sesuai skema di bawah ini (volume dalam L) Spesimen /sampel
Standar 3a Standar 3b Standar 3c Standar 3d Standar 3e Standar 3 f Kontrol Sampel pasien Anti CEA Conyugate Manik 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1 200 1

Tabung reaksi S1 S2 S3
50 50 50

S4

S5

S6

RB

50 50 50 50 50 200 1

Tutup tabung reaksi dan inkubasi pada inkubator Cobas EIA 37 0 C 30 menit kemudian kocok. Hindari dari cahaya terang Angkat tutup tabung dan cuci dengan menggunakan Cobas EIA Washer
Reaksi enzimatik : 10 menit sebelum akhir reaksi imunologik, siapkan larutan kerja substrate tambahkan 250 L larutan kerja substrat pada semua tabung reaksi, termasuk RB dan inkubasi selama 15 menit pada 37 0 C pada inkubator Cobas EIA . Selanjutnya kocok dan jauhkan dari cahaya terang. Tambahkan stopping solution 1 ml pada semua tabung reaksi, campur dengan baik. Setelah 1 jam, baca absorban dari standar, kontrol dan sampel pasien, serta reagen blank pada fotometer 450 nm. ~ Nilai rujukan CEA14 : < 2,5 ng/ml ~ Nilai range alat Cobas Core : 0 50 ng/ml

Pasca analitik
Interptretasi : Jika nilai > 50 ng/ml, sampel harus diencerkan 1:10 dan 1:100, sebagai berikut : Pengenceran 1 : 10 p 20 l sampel + 180 l diluent I Cobas Core Pengenceran 1 : 100p 20 l dari 100p pengenceran I:10 + 180 l diluent I Cobas Core Pada penyakit neoplasma, dijumpai kadar CEA hingga 5 ng/ml. Pada keganasan umumnya dijumpai kadar CEA lebih 10 ng/ml. Pemantauan kadar CEA untuk mengetahui respons terhadap terapi dan progresivitas

 Nilai >20 ng/ml preoperasi berprognosis kurang baik, oleh karena menun-jukkan menuntingkat keganasan yang tinggi dan adanya metastase. Dalam klinik untuk mendiagnosis, nilai CEA ditunjang dengan tes lain dan keterangan klinis pasien

Ciri transudat dan eksudat sbb :

Transudat
Warna Bau Kejernihan Berat jenis Bekuan Protein Glukosa LDH Tes Rivalta SelSel-sel kuning muda Tidak berbau encer, jernih kurang dari 1,018 (1,005(1,0051015) tidak ada kurang dari 3mg/dl + sama dengan plasma kurang dari 200IU/l negatif kurang dari1000/mm3

Eksudat
muda purulen, mengandung darah Chyloid (bervariasi). lebih atau sama dengan 1,018 Bekuan spontan oleh adanya Fibrinogen sama atau lebih dari 3mg/dl kurang dari glukosa plasma sama atau lebih dari 200IU/l Positif >1000/mm3(netrofil pada infeksi akut, limfosit pada infeksi kronik) positif

Bakteriologik (mikroskopik negatif /kultur)