BAB 2 TINJAUAN TEORI

2.1. Pengertian Ulkus Dekubitus Dekubitus adalah nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama. (Potter & perry, 2005 Dekubitus adalah kerusakan!kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. ("adir, 20#0 Dekubitus atau luka tekan adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir yang disebabkan karena adanya tekanan jaringan yang lunak diatas tulang yang menonjol (bony prominence dan adanya tekanan dari luar dalam jangka waktu yang lama. ($icaksono, 20#% 2.2 Etiologi &enurut 'raden dan 'ergstrom (2000 ada dua hal utama yang

berhubungan dengan resiko terjadinya luka tekan, yaitu (aktor tekanan dan toleransi jaringan. )aktor yang mempengaruhi durasi dan intensitas tekanan diatas tulang yang menonjol adalah imobilitas, inakiti(itas, dan penurunan sensori persepsi. *edangkan (aktor yang mempengaruhi toleransi jaringan dibedakan menjadi dua yaitu (aktor ekstrinsik dan (aktor intrinsik. +. )aktor intrinsik, penuaan (regenerasi sel lemah , *ejumlah penyakit yang menimbulkan seperti D&, *tatus gi-i, underweight atau kebalikannya o.erweight, +nemia, /ipoalbuminemia, Penyakit0penyakit neurologik dan penyakit0 penyakit yang merusak pembuluh darah, "eadaan hidrasi!cairan tubuh.

'. )aktor 1kstrinsik, "ebersihan tempat tidur, alat0alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita ter(iksasi pada suatu sikap tertentu, Duduk yang buruk, Posisi yang tidak tepat, Perubahan posisi yang kurang. Di bawah ini adalah penjelasan dari masing masing (aktor diatas , a. &obilitas dan akti.itas &obilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan akti.itas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. 2mobilitas adalah (aktor yang paling signi(ikan dalam kejadian luka tekan. Penelitian yang dilakukan *uriadi (200% di salah satu rumah sakit di Pontianak juga menunjukan bahwa mobilitas merupakan (aktor yang signi(ikan untuk perkembangan luka tekan. b. Penurunan sensori persepsi Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. 'ila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. c. "elembaban "elembapan yang disebabkan karena inkontinensia dapat mengakibatkan terjadinya maserasi pada jaringan kulit. 3aringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. *elain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan ((riction dan perobekan jaringan (shear . 2nkontinensia al.i lebih signi(ikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri dan en-im pada (eses dapat merusak permukaan kulit.

d. 4enaga yang merobek ( shear &erupakan kekuatan mekanis yang meregangkan dan merobek jaringan, pembuluh darah serta struktur jaringan yang lebih dalam yang berdekatan dengan tulang yang menonjol. 5ontoh yang paling sering dari tenaga yang merobek ini adalah ketika pasien diposisikan dalam posisi semi (owler yang melebihi %0 derajad. Pada posisi ini pasien bisa merosot kebawah, sehingga mengakibatkan tulangnya bergerak kebawah namun kulitnya masih tertinggal. 2ni dapat mengakibatkan oklusi dari pembuluh darah, serta kerusakan pada jaringan bagian dalam seperti otot, namun hanya menimbulkan sedikit kerusakan pada permukaan kulit. e. Pergesekan ((riction Pergesekan terjadi ketika dua permukaan bergerak dengan arah yang berlawanan. Pergesekan dapat mengakibatkan abrasi dan merusak permukaan epidermis kulit. Pergesekan bisa terjadi pada saat penggantian sprei pasien yang tidak berhati0hati. (. 6utrisi /ipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidenti(ikasi sebagai (aktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. &enurut penelitian 7uenter (2000 stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orangtua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi. g. 8sia Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon in(lamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan (aktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek.

h. 4ekanan arteriolar yang rendah 4ekanan arteriolar yang rendah akan mengurangi toleransi kulit terhadap tekanan sehingga dengan aplikasi tekanan yang rendah sudah mampu mengakibatkan jaringan menjadi iskemia. *tudi yang dilakukan oleh 6ancy 'ergstrom (#992 menemukan bahwa tekanan sistolik dan tekanan diastolik yang rendah berkontribusi pada perkembangan luka tekan. i. *tress emosional Depresi dan stress emosional kronik misalnya pada pasien psikiatrik juga merupakan (aktor resiko untuk perkembangan dari luka tekan. j. &erokok 6ikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki e(ek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. &enurut hasil penelitian *uriadi (2002 ada hubungaan yang signi(ikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan. k. 4emperatur kulit &enurut hasil penelitian *ugama (#992 peningkatan temperatur

merupakan (aktor yang signi(ikan dengan resiko terjadinya luka tekan. 2.3. Patofisiologi &enurut Potter & Perry tahun 2005 ada tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu, +. 2ntensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler. '. Durasi dan besarnya tekanan. 5. 4oleransi jaringan. Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan (*tortts, #9:: dalam Potter & Perry, 2005 . *emakin besar tekanan dan durasinya, maka semakin besar pula insidensinya terbentuknya luka ( Potter & Perry, 2005 .

"ulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. 4api pada tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. 3aringan ini menjadi hipoksia sehinggan terjadi cedera iskemi. 3ika tekanan ini lebih besar dari %2 mm/g dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan trombosis (&aklebust, #9:; dalam Potter & Perry, 2005 . 3ika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan akan pulih kembali melalui mekanisme (isiologis hiperemia reakti(, karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemi dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemi otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis (&aklebust, #995 dalam Potter & Perry, 2005 . Pembentukan luka dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat tidur. +rea sakral dan tumit merupakan area yang paling rentan (&aklebust, #9:; dalam Potter & Perry, 2005 . 1(ek tekanan juga dapat di tingkatkan oleh distribusi berat badan yang tidak merata. *eseorang mendapatkan tekanan konstan pada tubuh dari permukaan tempatnya berada karena adanya gra.itasi ('erecek, #9;5 dalam Potter & Perry, 2005 . 3ika tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat dan metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan. 2. . !lasifikasi Ulkus Dekubitus &enurut 6P8+P (#995 dalam Potter & Perry, 2005 ada perbandingan luka dekubitus derajat 2 sampai derajat 2< yaitu, +. Derajat 2, 1ritema tidak pucat pada kulit utuh, indikator '. Derajat 22, /ilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan dermis. =uka super(icial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau lubang yang dangkal. lesi luka kulit yang

diperbesar. "ulit tidak berwarna, hangat, atau keras juga dapat menjadi

5. Derajat 222, /ilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan atau nekrotik yang mungkin akan melebar kebawah tapi tidak melampaui (ascia yang berada di bawahnya. =uka secara klinis terlihat seperti lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. D. Derajat 2<, /ilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensi(, nekrosis jaringan> atau kerusakan otot, tulang, atau struktur penyangga misalnya kerusakan jaringan epidermis, dermis, subkutaneus, otot dan kapsul sendi.

2.". !o#$likasi Ulkus Dekubitus "omplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat 222 dan 2<, walaupun dapat terjadi pada luka yang super(isial. &enurut subandar (200: komplikasi yang dapat terjadi antara lain, +. 2n(eksi, umumnya bersi(at multibakterial baik aerobik maupun anaerobik. '. "eterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteotitis, osteomielitis, dan arthritis septik. 5. *eptikimia D. +nemia 1. /ipoalbuminea ). "ematian. 2.%. Te#$at&te#$at Ter'a(in)a Dekubitus 'eberapa tempat yang paling sering terjdinya dekubitus adalah sakrum, tumit, siku, maleolus lateral, trokonter besar, dan tuberostis iskial (&eehan, #99? . &enurut 'ouwhui-en (#9:@ dan menyebutkan daerah tubuh yang sering terkena luka dekubitus adalah,

+. Pada penderita pada posisi terlentang, pada daerah belakang kepala, daerah tulang belikat, daerah bokong dan tumit. '. Pada penderita dengan posisi miring, daerah pinggir kepala (terutama daun telinga , bahu, siku, daerah pangkal paha, kulit pergelangan kaki dan bagian atas jari0jari kaki. 5. Pada penderita dengan posisi tengkurap, dahi, lengan atas, tulang iga, dan lutut.

2.*. Pengka'ian +uka (an Resiko Ulkus Dekubitus

&enurut +ri( widodo dalam jurnalnya yang berjudul 8ji "epekaan 2nstrumen Pengkajian Aisiko Dekubitus Dalam &endeteksi Dini Aisiko "ejadian Dekubitus tahun 200; *kala pengkajian risiko dekubitus adalah suatu alat yang dapat mendeteksi dekubitus selama pasien dirawat di rumah sakit. +da beberapa skala pengkajian yang ada pada saat ini, tetapi ada empat skala yang sering digunakan untuk mendeteksi dekubitus, terutama di negara0negara maju seperti +merika dan 2nggris. 1mpat skala itu adalah , 6orton *cale, 4he 'raden *cale, 4he &odi(ied 6orton *cale, dan 4he $aterlow *cale. +kan tetapi yang paling sering digunakan adalah 2 skala berikut ini ,

+. 4he 6orton *cale(*kala 6orton . Pada awal tahun #9@0, 6orton memperkenalkan skala pengkajian dekubitus untuk memprediksi timbulnya dekubitus pada pasien usia lanjut. *kala ini diciptakan berdasarkan pengalaman klinik yang mencakup lima .ariabel. <ariabel tersebut adalah , # kondisi (isik 2 kondisi mental % akti(itas ? mobilitas 5 inkontinensia &aksimum skore yang dapat dicapai pada skala ini adalah 20. *kore lebih dari #: berarti risiko dekubitus masih rendah, #?0#: risiko sedang, #00#% risiko tinggi dan kurang dari #0 termasuk kategori sangat tinggi. <aliditas skala ini juga sudah diteliti oleh beberapa studi dengan menampilkan sensi.itas dan spesi(ikasi pada area yang berbeda0beda. "eunggulan skala

ini adalah karena sangat simpel untuk digunakan dan tidak memerlukan waktu yang lama untuk menggunakannya. '. 4he 'raden *cale(*kala 'raden *kala 'raden secara umum hampir sama dengan skala sebelumnya. 4etapi ada beberapa tambahan komponen yang tidak dimiliki oleh skala sebelumnya. *kala 'raden diciptakan di +merika pada area nursing home ('raden, et all, #9:; . *kala 'raden terdiri dari @ .ariabel yang meliputi persepsi0sensori, kelembaban, tingkat akti(itas, mobilitas, nutrisi, dan gesekan dengan permukaan kasur (matras . *kore maksimum pada skala 'raden adalah 2%. *kore diatas 20 risiko rendah, #@020 risiko sedang, ##0 #5 risiko tinggi, dan kurang dari #0 risiko sangat tinggi. *eperti halnya skala 6orton, skala 'raden juga sudah di.alidasi oleh beberapa peneliti.

2.,. Prinsi$ -ana'e#en Pera.atan Ulkus Dekubitus Prioritas dalam perawatan luka lokal pada dasarnya adalah sama dengan luka apapun juga yaitu dengan menggunakan *BP (standar operasional prosedur yang sudah baku, yaitu , &engatasi perdarahan (hemostasis &engeluarkan benda asing, yang dapat bertindak sebagai (okus in(eksi &elepaskan jaringan yang mengalami de.italisasi, krusta yang tebal, dan pus

&enyediakan temperature, kelembaban, dan p/ yang optimal untuk sel0sel yang berperan dalam proses penyembuhan

&eningkatkan pembentukan jaringan granulasi dan epitilialisasi dan melindungi luka dari trauma lebih lanjut serta masuknya mikroorganisme patogen (&orison,200% . 4ujuannya adalah untuk melindungi indi.idu dari kerusakan (isiologis

lebih lanjut, untuk menyingkirkan penyebab aktual atau potensial yang memperlambat penyembuhan, dan untuk menciptakan suatu lingkungan lokal yang optimal juga untuk rekonstruksi dan epitelialisasi .askular dan jaringan ikat. 'eberapa prinsip perawatan luka secara lokal meliputi debridemen, pembersihan, dan pemberian balutan. 8lkus dengan jaringan nekrotik harus dilakukan debridemen. Prinsip perawatan luka menurut &orison (200% adalah , # &embuang jaringan mati. +danya jaringan nekrotik dapat memperlambat penyembuhan serta mendorong terjadinya in(eksi, dan seringkali menutupi luas yang sebenarnya dari kerusakan jaringan. Debridemen bedah dengan anestesi umum atau lokal merupakan metode yang paling cepat untuk memperoleh lapisan luka yang bersih. &eskipun demikian tindakan tersebut mungkin tidak perlu bagi lansia atau pasien yang sangat lemah, dimana metode lain dapat dicoba dilakukan (Potter, 200@ . &etode debridemen yang digunakan harus tergantung dengan metode yang paling sesuai dengan kondisi klien dan tujuan perawatan. Perlu diingat bahwa selama proses debridemen beberapa obser.asi luka normal yang mungkin terjadi antara lain adalah adanya peningkatan eksudat, bau dan bertambahnya ukuran luka. *etelah dekubitus berhasil dilakukan debridemen dan mempunyai bagian dasar granulasi bersih, maka tujuan perawatan luka lokal selanjutnya adalah memberikan lingkungan yang tepat untuk penyembuhan luka dengan kelembaban dan mendukung pembentukan jaringan granulasi baru. 2 Perawatan luka yang terin(eksi. "ebanyakan luka terbuka kronis didiami oleh mikroorganisme yang sangat banyak yang tampaknya tidak

memperlambat

proses

penyembuhan.

*ehingga

hanya

diperlukan

pengambilan hapusan luka guna mengidenti(ikasi mikroorganisme dan menentukan sensiti.itas mikroorgansme terhadap antibiotik, apabila luka tersebut memperlihatkan tanda dan gejala klinis in(ek si, seperti nyeri setempat dan eritema, edema lokal, eksudat berlebihan, pus dan bau busuk. % Perawatan luka dengan banyak eksudat. *ekalipun jaringan nekrotik dan jaringan yang tampak jelas terin(eksi telah diangkat dari bidang luka, luka dapat terus menghasilkan eksudat dalam jumlah banyak yang dapat menembus non0oklusi( dan meningkatkan resiko in(eksi luka. <olume eksudat berkurang pada waktunya, tetapi sampai stadium tersebut diperlukan balutan yang bisa menyerap dan tidak melekat. ? Perawatan luka dalam yang bersih dengan sedikit eksudat. 'ila jumlah eksudat sudah berkurang, maka silastic (oam merupakan suatu cara pembalutan yang sangat berman(aat khususnya pada luka dalam yang bersih dan berbentuk cawan, atau dekubitus luas di daerah sakrum. 5 Perawatan luka super(isial yang bersih dengan sedikit eksudat. 'anyak balutan yang sesuai untuk menangani luka super(icial yang bersih. &emberikan lingkungan yang lembab dengan terus menerus akan dapat mendorong epitelialisasi yang cepat dan mengurangi rasa nyeri serta melindungi permukaan luka dari kerusakan mekanis lebih lanjut dan kontaminasi. 'alutan yang ideal adalah balutan yang dapat dibiarkan tidak terganggu selama beberapa hari. 2./. Prose(ur Ra.at luka Dekubitus #. 2. +tur posisi yang nyaman bagi klien sehingga area dekubitus dan kulit disekitar dapat dijangkau dengan mudah. *ediakan peralatan yang diperlukan disamping tempat tidur. 'uka set steril dan botol cairan topical. a. 'askom untuk mencuci, air hangat, washlap dan handuk. b. Bbat pembersih

c. Bbat topical sesuai resep dokter , untuk luka terin(eksi dan nekrotik. 3angan gunakan pada luka bersih dan tidak terin(eksi. =uka 6ekrotik 1n-im , kolagenase, (ibrinolisin, deoksiribonuklease atau sutilain. =uka 4erin(eksi +ntiseptic , pro.idone0iodine ( salep atau cairan , merbromin ( cairan 5C atau #0C , atau sodium hipoklorit (cairan #,2 atau #,20 Bbat0obat yang dapat mengoksidasi , ben-oyl peroksida (20C atau hydrogen peroksida (setengah kuat 'utir0butir dekstranomer , debrisan. d. 'alutan steril e. Plester hipoalergenik atau kain balutan adhesi.e (. *arung tangan bersih g. Pasta protekti( ( mis. Dink oEide h. +lat0alat untuk mengukur , o )ilm transparan dan marker o Penggaris metrik o "amera %. *isihkan alat tenun pasien agar tidak terkena ulkus. ?. 5uci tangan dan gunakan sarung tangan. 5. "aji dekubitus dan kulit sekitarnya a. 5atat dan dokumentasikan warna dan keadaan kulit disekitar ulkus. b. 8kur diameter ulkus. c. 8kur kedalaman ulkus. @. 5uci perlahan0lahan kulit disekitar ulkus dengan air hangat. ;. 'ilas seluruh area dengan air. :. "eringkan dengan hati0hati menggunakan kasa. 9. 'ersihkan luka dengan normal saline.

a. 7unakan alat irigasi yang menghasilkan tekanan antara ? sampai #5 psi untuk ulkus yang dalam. b.

Pe#ili0an balutan untuk (ekubitus Decubitus bukan hanya persoalan FlubangG pada tubuh pasien tapi merupakan issu yang sangat sensiti.e karena memberikan gambaran bagaimana institusi kesehatan memberikan pelayanan dan bagaimana pasien menerima pelayanan tersebut. "eberadaan decubitus (non a.oidable pada unit pelayanan bisa menjadi gambaran kualitas asuhan keperawatan di unit tersebut. *aat ini ratusan hingga ribuan jenis dressing tersedia, oleh karena itu dibutuhkan keterampilan dan kemampuan perawat dalam memilih jenis dressing berdasarkan kebutuhan luka dan kemampuan pasien. Pemilihan dan penggunaan dressing yang tepat akan mem(asiltiasi proses penyembuhan. 'eberapa (aktor yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan dressing antara lain ($hitney., et al 200@ , a. )aktor luka (in(eksi, nekrosis . b. =uas, kedalaman dan keberadaan undermining atau tunneling. c. =okasi. d. 3enis jaringan dasar luka. e. 1ksudat dan drainase luka. (. "ondisi tepi luka. g. 4ujuan perawatan. h. "ebutuhan pasien (kontrol nyeri, kontrol bau . i. 'iaya. j. "etersediaan. k. "emudahan dalam penggunaan.

"ondisi luka harus dimonitor setiap penggantian dressing dan dikaji secara berkala untuk menentukan apakah jenis dressing diganti atau dipertahankan. /ydrocoloid direkomendasikan untuk dekubitus kategori 22 dan 222 dengan kedalaman minimal (6P8+P!1P8+P, 2009 . /ydrocoloid juga terbukti jauh lebih e(ekti( dibandingkan kasa dalam hal penurunan luas luka (/eyneman, 'eele, <anderwee, and De(loor (200: dan mempercepat laju penyembuhan bila dibandingkan dengan kasa 6a5l ('ou-a, *a-, &uno-, and +mate 2005 . Payne, et. al (2009 menemukan bahwa penggunaan (oam dressing pada decubitus kategori 22 lebih murah cost e(ekti( dan (rekuensi penggantian balutan menjadi berkurang bila dibandingkan dengan kasa 6a5l.Dibutuhkan keterampilan perawat dalam mengambil keputusan klinis dalam memilih balutan untuk perawatan luka decubitus. *tatus luka dan masalah pada luka seperti eksudat, nyeri, perdarahan, kondisi tepi luka merupakan (aktor yang perlu diperhatikan selain itu ketersediaan dan daya beli pasien jangan diabaikan. 'agaimanapun juga dalam perawatan luka tidak ada satupun jenis balutan yang superior satus ama lain, yang paling penting adalah keterampilan dan kemampuan perawat dalam memilih balutan berdasarkan masalah dan kebutuhan luka termasuk mempertimbangkan daya beli pasien. 4abel #. 'alutan =uka 8ntuk 8lkus Dekubitus Derajat 8lkus 6o # 2 3enis 'alutan 'alutan kasa kering "asa basah!lembab 'arier transparan ? /idrokoloid &ekanisme "erja 2 menyerap drainase dari permukaan luka mempertahankan kelembapan lingkungan luka, menyerap drainase dari permukaan luka mempertahankan kelembapan lingkungan luka, menyerap drainase dari permukaan luka oklusi( mencegah lingkungan basah dan melindungi dari kotoran, mempertahankan H H H H H Dekubitus 22 222 2< H H

/idrogel

kelembapan lingkungan luka &ekanisme kerja, mempertahankan kelembapan H H lingkungan luka mempertahankan kelembapan lingkungan luka, mengabsorbsieksudat H H

+lginate

2.11.

2atatan
1. 2. !ata $engantar tolong (isusun lebi0 baik Bab I ta#ba0kan tu'uann)a (an 3ari su#ber )ang te$at4 kalau ingin $in'a# k0usus su#ber (ekubitus bisa 0ubungi ba$ak 3. Bab II ta#ba0kan sesuai tu'uan (i Bab I (an ta#ba0an #asukan (ari ba$ak4 k0ususn)a 0arus ta0u 3ara #engka'i risiko (ekubitus (an $rinsi$ #ana'e#enn)a. Bebera$a bagian tin'auan $ustaka su(a0 bagus (engan (iisi su#ber $ustakan)a5 teta$ $erta0ankan e6i(en3e base(n)a . Bab III tolong (ita#ba0 )a.. ta#ba0kan kasus (an ga#barn)a.. bisa (i 3ari (iinternet (an bisa (i (eskri$sikan sen(iri 3erita atau ri.a)atn)a ". %. Bab I7 a(ala0 kesi#$ulan (an saran sesuai (engan tu'uan (i bab I -o0on segera ke#bali (ikonsulkan (an #en3ari 'a(.al untuk $resentasi biar bs #engatur 'a(.al. Teri#a kasi0