1

LAPORAN
TUTORIAL SKENARIO A BLOK 19

Disusun oleh :
Kelompok B2



PENDIDIKAN DOKTER UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2013
1. M. Albie
2. Nur Suci Trendy Asih
3. Glestiami Quranbiya
4. M. Ramadhandie Odiesta
5. Roby Juniadha
6. Natasha Permata Andini
7. Salsabil Dhia Adzhani
8. Yusti Desita Indriani
9. Muharam Yoga Kharisma
10. Prabashni Ramani

04111401011
04111401016
04111401030
04111401033
04111401034
04111401038
04111401041
04111401042
04111401043
04111401093
Tutor :
dr. Fitriani, SpKK
2

KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kami ucapkan atas kehadirat Tuhan YME karena rahmat dan
anugerah-Nya lah kami dapat menyelesaikan tugas tutorial dengan topik Skenario A Blok
XIX. Adapun tujuan pembuatan tugas ini adalah untuk melengkapi persyaratan dalam
pembelajaran di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam
penyusunan tugas ini sehingga tugas ini dapat terselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran
sesuai dengan harapan.
Kami menyadari masih banyak kekurangan dan kesalahan dalam penulisan laporan
ini. Untuk itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan laporan ini. Akhirnya kami berharap kepada teman teman dan para
pembaca semoga laporan ini dapat bermanfaat untuk kita semua.


Palembang, 26 Agustus 2013

Penyusun Kelompok 2






3

DAFTAR ISI
Kata Pengantar ... 2
Daftar Isi .... 3
BAB I : Pendahuluan
1.1 Latar Belakang. 4
BAB II : Pembahasan
2.1 Data Tutorial 5
2.2 Skenario Kasus .. 5
2.3 Paparan
I. Klarifikasi Istilah. .............. 6
II. Identifikasi Masalah........... 6-7
III. Analisis Masalah ................................. 7-22
IV. Learning Issues ............ 23-42
V. Kerangka Konsep.................. 43
BAB III : Penutup
3.1 Kesimpulan .................................................................................. 44
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 45










4

BAB I
PENDAHULUAN


1.1 Latar Belakang
Pada laporan tutorial kali ini, laporan membahas blok mengenai Neurologi dan
Sistem Indera yang berada dalam blok 19 pada semester 5 dari Kurikulum Berbasis
Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Palembang.
Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran
untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang.
Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu:
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem KBK
di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis
dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari
skenario ini.














5

BAB II
PEMBAHASAN


2.1 Data Tutorial
Tutor : dr. Fitriani, SpKK
Moderator : M. Ramadhandie Odiesta
Sekretaris Meja : Natasha Permata Andini
Sekretaris Laptop : Salsabil Dhia Adzhani
Hari, Tanggal : Senin, 26 Agustus 2013
Peraturan : 1. Alat komunikasi di non-aktifkan
2. Semua anggota tutorial harus aktif mengeluarkan pendapat
3. Dilarang makan dan minum

2.2. Skenario kasus

Mr. Squid, 64 years old man, came to outpatient Clinic Bari Hospital with chief
complaint progressive itchy thick erythematous plaques in both legs, arms, buttocks, and
lower lumbosacral since 6 months ago. The condition initially manifested on his left leg as
a papule with thick white scales then rapidly spread to both legs, scalp, buttocks,
lumbosacral, and arms. His fingers and toe nails showed destruction of the nail plate. He
feel pain and rigidity on his knees since 3 months ago. He had been treated himself with
topical bethamethasone ointment and moisturizer irregularly.

Physical Examination:
General status: compos mentis, vital signs within normal limit
Dermatological status:
well demarcated, erythematous papules to plaques with a white adherent thick
scales; on both of his legs, arms, buttocks, lumbosacral.
erythomatous plaque with thick white scales on his scalp


6

2.3. Paparan
I. Klarifikasi Istilah
a. Erythematous plaque : lesi kulit yang superfisial padat dan menonjol dan berwarna
kemerahan dikarenakan kongesti pembuluh kapiler
b. Papule : tonjolan lesi pada kulit yang kecil (<0,5 cm), berbatas
tegas, dan padat.
c. Itchy : kelainan kulit yang disertai oleh gatal
d. Bethamethasone : glukokortikoid sintetik, steroid anti inflamasi yang paling
efektif; diberikan topical sebagai anti inflamasi dan
diberikan peroral pada terapi pengganti untuk insufisiensi
adrenal dan sebagai suatu anti inflamasi serta penekan imun
pada berbagai jenis gangguan
e. Moisturizer : pelembab kulit
f. Scales : struktur mirip lempengan padat atau kepingan tipis seperti
sel epitel bertanduk pada permukaan tubuh
g. Scalp : kulit pembungkus tengkorak
h. Well demarcated : berbatas tegas
i. Nail plate : lempeng kutaneus bertanduk pada permukaan dorsal ujung
distal jari tangan atau kaki

II. Identifikasi Masalah
1. Mr. Squid, 64 years old man, came to outpatient Clinic Bari Hospital with chief
complaint progressive itchy thick erythematous plaques in both legs, arms,
buttocks, and lower lumbosacral since 6 months ago
2. The condition initially manifested on his left leg as a papule with thick white scales
then rapidly spread to both legs, scalp, buttocks, lumbosacral, and arms.
3. His fingers and toe nails showed destruction of the nail plate. He feels pain and
rigidity on his knees since 3 months ago.
4. He had been treated himself with topical bethamethasone ointment and moisturizer
irregularly.
7

5. Physical Examination:
General status: compos mentis, vital signs within normal limit
Dermatological status:
well demarcated, erythematous papules to plaques with a white adherent thick
scales; on both of his legs, arms, buttocks, lumbosacral.
erythomatous plaque with thick white scales on his scalp

III. Analisis Masalah
1. Mr. Squid, 64 years old man, came to outpatient Clinic Bari Hospital with chief
complaint progressive itchy thick erythematous plaques in both legs, arms, buttocks,
and lower lumbosacral since 6 months ago

a. Bagaimana epidemiologi yang berkaitan dengan kasus?
Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Insiden pada orang kulit putih lebih
tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di
Amerika 1-2%, sedangkan di Jepang 0,6%. Pada bangsa kulit hitam, misalnya di
Afrika, jarang dilaporkan, demikian pula bangsa indian di Amerika. Insiden pada
pria agak lebih banyak daripada wanita, psoriasis terdapat pada semua usia tetapi
umumnya pada orang dewasa.

b. Apa saja etiologi yang berkaitan dengan kasus?
Penyebab psoriasis tidak diketahui, tetapi faktor genetik berperan dalam penyakit
ini. Bila orang tuanya tidak menderita psoriasis risiko mendapatkan psoriasis
12%, sedangkan jika salah satu orang tuanya menderita psoriasis maka resikonya
mencapai 34-39%. Beberapa factor yang berperan sebagai etiologi psoriasis,
diantaranya adalah sebagai berikut:
1. Faktor Genetik
Sekitar 1/3 orang yang terkena psoriasis melaporkan riwayat penyakit keluarga
yang juga menderita psoriasis. Pada kembar monozigot resiko menderita
psoriasis adalah sebesar 70% bila salah seorang menderita psoriasis.1 Bila
orangtua tidak menderita psoriasis maka risiko mendapat psoriasis sebesar 12%,
8

sedangkan bila salah satu orang tua menderita psoriasis maka risiko terkena
psoriasis meningkat menjadi 34-39%. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua
tipe yaitu:
Psoriasis tipe I dengan awitan dini dan bersifat familial
Psoriasis tipe II dengan awitan lambat dan bersufat nonfamilial
Hal lain yang menyokong adanya factor genetic adalag bahwa psoriasi
berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17,
Bw57 dan Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2,
sedangkan psoriasis pustulosa berkaitan dengan HLA-B27. 4
2. Faktor Imunologik
Defek genetic pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari ketiga
jenis sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit.
Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesis psoriasis
matang umumnya penuh dengan sebukakan limfosit T di dermis yang terutama
terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis.
Sedangkan pada lesi baru pada umumnya lebih didominasis oleh sel linfosit T
CD8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya
bertambah. Sel Langerhans juga berperan dalam imunopatogenesis psoriasis.
Terjadinya proliferasi epidermis dimulai dengan adanya pergerakan antigen
baik endogen maupun eksogen oleh sel langerhans. Pada psoriasis
pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan
pada kulit normal lamanya 27 hari.
Nickoloff (1998) berkesimpulan bahwa psoriasis merupakan penyakit
autoimun. Berbagai faktor pencetus pada psoriasis yang disebutkan dalam
kepustakaan diantaranya adalah stress psikis, infeksi fokal, trauma (Fenomenan
Kobner), endokrin, gangguan metabolic, obat, alcohol dan merokok. Obat yang
umumnya dapat menyebabkan residif ialah beta adrenergic blocking agents,
litium, anti malaria dan penghentian mendadak steroid sistemik.

9

c. Bagaimana mekanisme dari timbulnya gejala pada kasus?
Psoriasis disebabkan oleh gangguan autoimun.Limfosit T diaktifkan dalam
berespons terhadap rangsangan tak dikenal terkait dengan sel Langerhans
kulit.Pengaktifan sel T menyebabkan pembentukan sitokinin pro-inflamatori
termasuk factor nekrosis tumor alfa, dan factor pertumbuhan yang merangsang
proliferasi sel abnormal dan pergantiannya.Waktu pertukaran normal sel
epidermis adalah sekitar 28-30 hari.Pada psoriasis, epidermis di bagian yang
terkena diganti setiap 3-4 hari.Pertukaran sel yang cepat ini menyebabkan
peningkatan derajat metabolisme dan peningkatan aliran darah ke sel untuk
menunjang metabolisme tersebut.Peningkatan aliran darah menimbulkan eritema.
Pertukaran dan proliferasi yang cepat tersebut menyebabkan terbentuknya sel-sel
yang kurang matang. Trauma ringan pada kulit dapat menimbulkan peradangan
berlebihan sehingga epidermis menebal dan terbentuklah plak.


2. The condition initially manifested on his left leg as a papule with thick white scales
then rapidly spread to both legs, scalp, buttocks, lumbosacral, and arms.

a. Bagaimana proses terbentuknya papule pada kaki ?
Faktor Genetik (Psoriasis tipe I:HLA-B13, B17, Bw57, dan Cw6, Psoriasis tipe II
HLA-B27 dan Cw2) ekspresi sel-sel imun limfosit T aktivasi TH-I type
T lymphocytes predominance opsonisasi T CD8 Lymphocytes lesi akut
(inflamasi akut, 6 bulan yang lalu) produksi sitokin pengeluaran IL-1 dan
IL-2 regulasi ekspresi ICAM-1 dan E selectin pada vascular endothelium di
papillae dermal dan proliferasi sel T LFA-1 melekat pada ICAM-1 dan
proliferasi keratinosit meningkat vasodilatasi pembuluh darah serta
penumpukan kulit mati di epidermis eritema yang meninggi terbentuk
papul

b. Bagaimana proses perubahan papule menjadi erythematous plaque?
Secara histopatologi, papul dan plak merupakan jaringan yang sama. Plak dapat
terjadi karena perluasan suatu papula, tetapi dapat juga karena gabungan atau
10

konfluensi dari beberapa papula pada psoriasis. Eritema timbul karena terjadi
dilatasi pembuluh darah. Hal ini merupakan akumulasi yg timbul dari inflamasi
yg disebabkan oleh peningkatan aktivitas sel langerhans, sel T yg mengaktifkan
sitokin dan faktor pertumbuhan yg berlebihan.


3. His fingers and toe nails showed destruction of the nail plate. He feel pain and
rigidity on his knees since 3 months ago.

a. Apa makna klinis dari kerusakan pada kuku dan jari?
Keratosis subungual zat tanduk di bawah lempeng kuku yang rusak pada pasien
psoriasis menunjukkan bahwa hal tersebut dapat menjadi medium pertumbuhan
yang sangat rentan bagi bakteri atau jamur.

b. Bagaimana mekanisme kerusakan yang terjadi pada kuku dan jari?
Kuku merupakan bagian terminal lapisan tanduk (stratum korneum) yang
menebal. Pada psoriasis, akibat pengaruh sitokin yaitu yang mempengaruhi
proliferasi daripada stratum basale hingga menjadi stratum korneum. Akibatnya
terjadi proliferasi yang berlebihan sehingga kuku menjadi berbentuk pits,
terowongan, dan cekungan yang tranversal (beaus line).

c. Apa makna klinis dari rasa sakit dan kekakuan lutut sejak 3 bulan yang
lalu?
Nyeri dan kekakuan pada lutut merupakan gejala dari psoriasis arthritis. Pada
psoriasis ini, terdapat kompleks autoimun yang dapat menyebabkan kerusakan
sendi dan lesi pada kulit. Mekanisme nya belum diketahui secara pasti. Sel
limfosit T, khususnya CD8+, diperkirakan memainkan peranan penting dalam
manifestasi PSA dengan meningkatkan produksi sitokin-sitokin berikut : IL-1,
IL-2, IL-10, IFN-, and TNF-, yang menginduksi proliferasi dan aktivasi
fibroblast synovial dan epidermal.

11

4. He had been treated himself with topical bethamethasone ointment and moisturizer
irregularly.
a. Bagaimana cara kerja dari topical bethamethasone?
Betametason adalah glukokortikoid sintetik yang mempunyai efek sebagai
antiinflamasi dan imunosupresan. Efek antiinflamasi terjadi karena betametason
menstabilkan leukosit lisosomal, mencegah pelepasan hidrolase perusak asam
dari leukosit, menghambat akumulasi makrofag pada daerah radang, mengurangi
daya pelekatan leukosit pada kapiler endotelium, mengurangi permeabilitas
dinding kapiler dan terjadinya edema, melawan aktivitas histamin dan pelepasan
kinin dari substrat, mengurangi proliferasi fibroblast, mengendapkan kolagen dan
mekanisme lainnya. Obat ini bekerja mengurangi aktivitas dan volume limfatik,
menghasilkan limpositopenia, menurunkan konsentrasi imunologi reaktivitas
jaringan interaksi antigen-antibodi sehingga menekan respon imun. Betametason
juga menstimulasi sel-sel eritroid dari sumsum tulang; memperpanjang masa
hidup eritrosit dan platelet darah; menghasilkan neutrofilia dan eosinopenia;
meningkatkan katabolisme protein, glukoneogenesis dan penyebaran kembali
lemak dari perifer ke daerah pusat tubuh. Juga mengurangi absorbsi intestinal dan
menambah ekskresi kalsium melalui ginjal.

b. Apakah peran pelembab pada kasus ini?
Pada kasus ini pelembab hanya berfungsi untuk melembabkan dan menyejukkan
bagian kulit yang kering dan bersisik.

c. Apakah efek samping dari penggunaan topical bethamethasone dan
pelembab?
Pemakaian lama pada lesi yang luas sering menimbulkan efek samping berupa
atrofi, striae, dan teleangiektasi. Selain itu pada psoriasis terjadi kegagalan
epidermal barrier. Hal ini menyebabkan permeabilitas epidermis meningkat,
sehingga sangat mempengaruhi penyerapan obat-obatan melalui kulit. Oleh sebab
itu, pemberian obat topical pada lesi psoriasis yang luas harus dilakukan secara
berhati-hati, mengingat absorsi obat yang tinggi dapat menyebabkan gejala obat
sistemik yang tidak diinginkan. Penggunaan yg tidak teratur juga dapat
12

mengurangi efektivitas obat sehinga bisa menyebabkan tidak terjadinya resolusi
yg diharapkan, selain itu bethametasone yg merupakan kortikosteroid potensi
sedang bisa jadi tidak cukup kuat untuk mengatasi psoriasis yg dialami pasien
sehingga diperlukan potensi kuat atau yg sangat kuat.

5. Physical Examination:
General status: compos mentis, vital signs within normal limit
Dermatological status:
well demarcated, erythematous papules to plaques with a white adherent thick
scales; on both of his legs, arms, buttocks, lumbosacral.
erythomatous plaque with thick white scales on his scalp

a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik?
Physical Examination Interpretasi
General Status: compos mentis, vital
signs within normal limit
Normal
Dermatological status:
well demarcated, erythematous
papules to plaques with a white
adherent thick scales; on both
of his legs, arms, buttocks,
lumbosacral.
erythomatous plaque with thick
white scales on his scalp




Abnormal


b. Bagaimana mekanisme abnormal hasil pemeriksaan fisik?
Lesi klasik psoriasis biasanya berupa plak berwarna kemerahan yang berbatas
tegas dengan skuama tebal berlapis yang berwarna keputihan pada permukaan
lesi. Ukurannya bervariasi mulai dari papul yang berukuran kecil sampai dengan
plak yang menutupi area tubuh yang luas. Lesi pada psoriasis umumnya terjadi
13

secara simetris, walaupun dapat terjadi secara unilateral. Dibawah skuama akan
tampak kulit berwarna kemerahan mengkilat dan tampak bintik-bintik perdarahan
pada saat skuama diangkat. Hal ini disebut dengan tanda Auspitz. Psoriasis juga
dapat timbul pada tempat terjadinya trauma, hal ini disebut dengan fenomena
Koebner. Penggoresan skuama utuh dengan mengggunakan pinggir gelas objek
akan menyebabkan terjadinya perubahan warna lebih putih seperti tetesan lilin.


6. Differential Diagnosis

7. Bagaimana cara penegakan diagnosis pada kasus?
Anamnesis
Sebagian penderita mengeluh gatal ringan. Terdapat keluhan timbul bercak
merah di daerah predileksi psoriasis, yaitu pada daerah scalp (kulit kepala),
Gambaran
Klinis
Psoariasis Dermatitis
Seboroik
Tinea
Corporis
Sifilis
Psoariasis
SLE
Erythema + + +_ + +
Lokasi Daerah
predileksi
Hanya di
daerah
seboroik
Di pinggir Khasnya
pada wajah
Warna skuama Putih Putih
kekuningan
Coklat
tembaga

Skuama Berlapis-
lapis,pipih,p
utih
Selapis,
berminyak
tipis
Lebih halus,
lebih tipis

Deformity nail + - - - -
Arthritis + - - - +
Papule + - + - -
14

perbatasan dengan wajah, pada daerah siku atau lutut, sakral gluteal, kulit
kepala, telapak tangan dan kaki dengan pola distribusi bilateral, biasanya simetris
(daerah predileksi).
Riwayat penyakit dan riwayat kesehatan di keluarga juga perlu di tanyakan,
karena penyakit psoriasis ini dapat di turunkan secara genetik. Selain itu pola
kebiasaan hidup juga perlu di telusuri, karena walaupun penyakit ini tidak
menular tapi dapat berhubungan dengan sistem imun, dimana sistem imun yang
rendah, merokok, alkohol dan lain sebagainya merupakan faktor predisposisi
penyakit ini. dan penyakit ini juga sering di temukan pada penderita dengan imun
yang rendah seperti penderita yang mengkonsumsi obat-obatan imonosupresan
ataupun penderita HIV AIDS.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum dan tanda vital
Lesi Kulit:
o Lesi klasik dari psoriasis berupa eritema yang meninggi (papul) berbatas
tegas, dengan skuama berwarna putih keperakan di atasnya. Skuama berlapis-
lapis. Ukuran lesi bervariasi dari miliar sampai plak.









Lesi biasanya tersebar simetris dengan predileksi kulit kepala, perbatasan
wajah dan kepala, ekstremitas bagian ekstensor, dan bagian lumbosakral
bawah.
15









Terdapat 3 tanda psoriasis, yaitu:
o Fenomena tetesan lilin
Skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti
lilin yang digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara
menggores dapat dengan gelas alas.
o Fenomena Auspitz
Skuama yang berlapis-lapis dikerok, misalnya dengan pinggir gelas
alas. Setelah skuamanya habis, maka pengerokan harus dilakukan
perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang
berbintik-bintik, melainkan perdarahan yang merata.
o Fenomena Kobner (isomorfik)
Trauma pada kulit penderita psoriasis, misalnya garukan, setelah
kira-kira 3 minggu dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan
kelainan psoriasis.
Tanda ini tidak khas, hanya kira-kira 47% yang positif dan didapati
pula pada penyakit lain, misalnya liken planus dan veruka plana
juvenilis.
Sisik transparan dan kering
Terdapat kelainan pada kuku
Nyeri dan kaku pada sendi
Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium pada penderita psoriasis tidak spesifik dan tidak
16

selalu ditemukan pada pasien psoriasis.
o Pada psoriasis vulgaris parah, psoriasis eritroderma, dan psoriasis pustulosis
generalisata dapat ditemukan keseimbangan nitrogen negative, yaitu penurunan
kadar albumin
o Perubahan profil lipid
o Peningkatan asam urat serum pada 50% pasien
o Peningkatan penanda inflamasi: CRP, ESR
Pemeriksaan Penunjang
Histopatologi
Gambaran khas : Parakeratosis, dan akantosis
Pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit yang disebut abses Munro.
Selain itu, terdapat pula papilomatosis dan vasodilatasi di subepidermis.

8. Bagaimana klasifikasi dari psoriasis?
Psoriasis vulgaris: bentuk ini ialah jenis yang paling umum karena itu disebut
vulgaris, dinamakan pula tipe plak karena lesi-lesinya berbentuk plak. Tempat
predileksinya seperti yang telah diterangkan di atas.
Psoriasis gutata: diameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. Timbulnya
mendadak dan mengenai seluruh badan, umumnya setelah infeksi di saluran
napas bagian atas sehabis influenza atau morbili (campak), terutama pada anak
dan dewasa muda.
Psoriasis putulosa: gejala awalnya ialah kulit yang nyeri disertai gejala umum
berupa demam, mudah capek, mual, dan nafsu makan menurun. Kelainan kulit
psoriasis yang telah ada makin merah. Setelah beberapa jam timbul agak bengkak
dan bintil-bintil bernanah pada bercak merah tersebut. Kelainan-kelainan
semacam itu akan terus muncul dan dapat menjadi eritroderma.
Psoriasis eritrodermis: dapat disebabkan oleh pengobatan topikal yang terlalu
kuat atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya kelainan kulit yang
khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat kemerahan dan bersisik
tebal yang menyeluruh. Ada kalanya kelainan kulit psoriasis masih tampak
samar-samar, yakni lebih merah dan kulitnya lebih meninggi.
17

Psoriasis kuku: menyerang dan merusak kuku. Permukaan kuku tampak lekukan-
lekukan kecil. Jenis ini termasuk yang bandel, sehingga penderita sulit sembuh.
Psoriasis artritis: penyakit ini dapat pula disertai peradangan pada sendi,
sehingga sendi terasa nyeri, membengkak dan kaku, persis seperti gejala rematik.
Pada tahap ini, penderita harus segera ditolong agar sendi-sendinya tidak sampai
keropos.

9. Working Diagnosis
Mr. Squid, laki-laki 64 tahun, menderita psoriasis vulgaris dan psoriasis arthritis.

10. Bagaimana patogenesis pada kasus?














18

Patofisiologi deformitas kuku















11. Apa saja faktor resiko pada kasus?
Faktor herediter. Riwayat keluarga menderita psoriasis.
Penyakit metabolik seperti DM yang laten dan kondisi medis lainnya yang
berhubungan dengan menurunnya sistem kekebalan tubuh.
Faktor-faktor psikis, seperti stress dan gangguan emosi. Penelitian menyebutkan
bahwa 68% penderita psoriasis menyatakan stress, dan kegelisahan menyebabkan
penyakitnya lebih berat dan hebat.
Infeksi fokal. Infeksi menahun di daerah hidung dan telinga, tuberkulosis paru,
dermatomikosis, arthritis dan radang menahun ginjal.
Obesitas. Kelebihan berat badan meningkatkan risiko psoriasis inverse.
Merokok. Merokok tembakau tidak hanya meningkatkan risiko psoriasis tetapi
juga dapat meningkatkan tingkat keparahan penyakit psoriasis. Merokok juga
dapat berperan sebagai pemicu awal penyakit ini.

12. Apa saja pemeriksaan penunjang dibutuhkan pada kasus?
Pemeriksaan histopatologi dengan biopsi kulit
Pemeriksaan genetic
Auspitz sign : tampak serum atau darah yang berbintik-bintik ketika lesi kulit
dikerok perlahan
Lesi berkembang
Vasodilatasi pembuluh darah di
dermal papillae
Mendorong bagian
basalis kuku ke atas
Peningkatan proliferasi
keratinosit
Deformitas kuku
19

Kobner phemomena: trauma pada kulit yang timbul kira-kira setelah 3
minggu.
Sinar-X: untuk melihat pembengkakan pada jaringan sekitar lutut (arthritis)


13. Bagaimana penatalaksanaan farmakologi dan non farmakologi pada kasus?
Pengobatan sistemik
Kortikosteroid, prednison 30 mg/hari, untuk mengontrol psoriasis. dosis diturunkan
perlahan-lahan jika kondisi membaik. Penghentian mendadak dapat menyebabkan
kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustule generalisata.
Obat sitostatik, Metotreksat 3 x2,5 mg dengan interval 12 jam dalam seminggu.
Jika tidak tampak perbaikan dosis ditingkatkan 2,5 mg- 5mg. Indikasi ialah
psoriasis dengan lesi kulit dan eritoderma yang sulit dikontrol dengan obat
standard. Kontraindiksai: kelainan hepas, ginjal, hematoipoetik, kehamilan,
penyakit infeksi aktif seperti TBC. ESO: sakit kepala, alopesia, nausea, nyeri
lambung, dan diare.
Siklosporin, efeknya imunosupresif, dosisnya 3-6 mg/kgBB sehari. Bersifat
nefrotoksik dan hepatotoksik

Pengobatan topical
Preparat ter, efeknya antiradang. Preparat ter yang berasal dari fosil seperti iktiol
biasanya kurang efektif. Ter yang berasal dari batubara lebih efektif dibandingkan
dari kayu. Contoh ter dari batubara ilantral dan likuor karbonis detergens. Contoh
ter dari kayu misalnya oleum kadini dan oleum ruski.
Kortikosteroid topical, member hasil yang baik. Pada daerah scalp digunakan krim,
ditempat lain dugunakan salap.. jika terjadi perbaikan potensi dan frekuensinya
dikurangi. ESO pada muka teleangioektasis, sedangkan pada lipatan berupa strie
atrofikans.
Detranol (antralin), konsentari 0,2%-0,8% dalam pasta, salap, atau krim. Lama
pemakaian 1/4 - jam sehari sekali untuk mencegah irittasi. Penyembuhan dalam 3
minggu. ESO mewarnai kulit dan pakaian
20

Calcipotriol (MC 903) ialah sintetik vitamin D berupa salap atau krim 50mg. efeknya
antiproliferasi. ESO berupa rasa terbakar, dan tersengat, dapat terlihat skuamasi dan
eritema. Rasa tersebut akan menghilang setelah beberapa hari pengobatan
dihentikan.
Pengobatan dengan penyinaran yaitu dengan UVA (ultraviolet artificial) atau PUVA
(psoralen ultraviolet)






















14. Apa saja komplikasi pada kasus?
Psoriasis arthritis
Penghentian obat kortikosteroid secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan
dapat terjadi Psoriasis Pustulosa Generalisata.
21

Jika pengobatan topical terlalu kuat bias terjadi eritroderma psoriatic
Arthritis akan terus berlanjut, dan bisa menyebabkan ankilosis


15. Apa tindakan preventif pada kasus?
Mandi setiap hari. Mandi setiap hari membantu menghilangkan sisik dan
menyejukkan kulit yang meradang. Tambahkan minyak mandi, koloid havermut,
garam Epsom atau garam Laut Mati ke air dan rendam selama minimal 15 menit.
Hindari air panas dan sabun kasar, yang dapat memperburuk gejala. Sebaliknya,
gunakan air hangat dan sabun ringan yang telah ditambahkan minyak dan lemak.
Gunakan pelembab. Lap kulit setelah mandi, kemudian segera oleskan pelembab
berbasis salep saat kulit masih basah. Untuk kulit yang sangat kering, minyak
lebih disukai karena mereka mempunyai daya tahan lebih lama dari krim atau
lotion dan lebih efektif untuk mencegah air menguap dari kulit. Selama cuaca
dingin dan kering, mungkin perlu untuk memakai pelembab beberapa kali sehari.
Tutup daerah yang terdapat lesi kulit dalam waktu semalaman. Untuk membantu
menyembuhkan ruam dan mengelupaskan kulit, oleskan salep berbasis pelembab
ke kulit dan bungkus dengan plastik dalam semalam. Di pagi hari lepas dan
bersihkan area tersebut dengan mandi atau shower.
Paparkan seminimal mungkin sinar matahari ke kulit. Jumlah paparan sinar
matahari yang terkontrol dapat menyembuhkan lesi kulit secara signifikan, tapi
paparan sinar matahari yang terlalu banyak dapat memicu atau memperburuk
penyakit dan meningkatkan resiko kanker kulit.
Gunakan obat krim atau salep yang mengandung hidrokortison atau asam salisilat
untuk mengurangi gatal dan pengelupasan. Jika Anda menderita psoriasis pada
kulit kepala, cobalah sampho obat yang mengandung tar batubara. Untuk hasil
terbaik, ikuti petunjuk pemakaian.
Hindari faktor-faktor pemicu terjadinya psoriasis jika mungkin. Cari tahu faktor-
faktor apa yang memicu psoriasis tersebut dan ambil langkah-langkah untuk
mencegah atau menghindari faktor-faktor pemicu tersebut. Infeksi, luka pada
kulit, stres, merokok dan paparan sinar matahari yang intens semua bisa
memperburuk psoriasis.
22

Hindari minum alkohol. Konsumsi alkohol dapat menurunkan efektivitas
beberapa terapi psoriasis .


16. Bagaimana prognosis pada kasus?
Meskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian tetapi bersifat kronis dan residif.
Ad vitam : bonam
Ad fungsional : bonam


17. KDU
Tingkat kemampuan 3A
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan
laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi
pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat)












23

IV. Learning Issues
1. ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT
ANATOMI KULIT
Kulit merupakan pembatas tubuh dengan lingkungan sekitar karena posisinya yang terletak
di bagian paling luar. Luas kulit dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat badan.
Klasifikasi berdasarkan :
1. Warna :
o terang (fair skin), pirang, dan hitam
o merah muda : pada telapak kaki dan tangan bayi
o hitam kecokelatan : pada genitalia orang dewasa
2. Jenisnya :
o Elastis dan longgar : pada palpebra, bibir, dan preputium
o Tebal dan tegang : pada telapak kaki dan tangan orang dewasa
o Tipis : pada wajah
o Lembut : pada leher dan badan
o Berambut kasar : pada kepala



Anatomi kulit secara histopatologik
1. Lapisan Epidermis (kutikel)
24



o Stratum Korneum (lapisan tanduk)
lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak berinti,
protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk)
o Stratum Lusidum
terletak di bawah lapisan korneum, lapisan sel gepeng tanpa inti, protoplasmanya
berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini lebih jelas tampak pada
telapak tangan dan kaki.
o Stratum Granulosum (lapisan keratohialin)
merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat
inti di antaranya. Butir kasar terdiri dari keratohialin. Mukosa biasanya tidak
mempunyai lapisan ini.
o Stratum Spinosum (stratum Malphigi) atau prickle cell layer (lapisan akanta )
terdiri dari sel yang berbentuk poligonal, protoplasmanya jernih karena banyak
mengandung glikogen, selnya akan semakin gepeng bila semakin dekat ke
permukaan. Di antara stratum spinosum, terdapat jembatan antar sel (intercellular
bridges) yang terdiri dari protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar
jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero.
Di antara sel spinosum juga terdapat pula sel Langerhans.
o Stratum Basalis
terdiri dari sel kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-
epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel basal bermitosis dan berfungsi
reproduktif.
o Sel kolumnar
protoplasma basofilik inti lonjong besar, di hubungkan oleh jembatan antar sel.
o Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell => sel berwarna muda,
sitoplasma basofilik dan inti gelap, mengandung pigmen (melanosomes)
25

2. Lapisan Dermis (korium, kutis vera, true skin) => terdiri dari lapisan elastik dan
fibrosa pada dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut.

o Pars Papilare => bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf
dan pembuluh darah.
o Pars Retikulare => bagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri dari serabut
penunjang seperti kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri
dari cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula
fibroblas. Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblas, selanjutnya membentuk ikatan
(bundel) yang mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda
bersifat elastin, seiring bertambahnya usia, menjadi kurang larut dan makin stabil.
Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk
amorf, dan mudah mengembang serta lebih elastis.
3. Lapisan Subkutis (hipodermis) => lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat
longgar berisi sel lemak yang bulat, besar, dengan inti mendesak ke pinggir
sitoplasma lemak yang bertambah. Sel ini berkelompok dan dipisahkan oleh trabekula
yang fibrosa. Lapisan sel lemak disebut dengan panikulus adiposa, berfungsi sebagai
cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat saraf tepi, pembuluh darah, dan getah
bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai bantalan, ketebalannya berbeda pada
beberapa kulit. Di kelopak mata dan penis lebih tipis, di perut lebih tebal (sampai 3
cm).
26


Vaskularisasi di kuli diatur pleksus superfisialis (terletak di bagian atas dermis) dan
pleksus profunda (terletak di subkutis)

Adneksa Kulit
1. Kelenjar Kulit => terdapat pada lapisan dermis
o Kelenjar Keringat (glandula sudorifera)
Keringat mengandung air, elektrolit, asam laktat, dan glukosa. pH nya sekitar 4-
6,8.
o Kelenjar Ekrin => kecil-kecil, terletak dangkal di dermis dengan secret encer.
Kelenjar Ekrin terbentuk sempurna pada minggu ke 28 kehamilan dan berfungsi
40 minggu setelah kelahiran. Salurannya berbentuk spiral dan bermuara langsung
pada kulit dan terbanyak pada telapak tangan, kaki, dahi, dan aksila. Sekresi
tergantung beberapa faktor dan saraf kolinergik, faktor panas, stress emosional.
o Kelenjar Apokrin => lebih besar, terletak lebih dalam, secretnya lebih kental.
Dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila, aerola mammae, pubis, labia
minora, saluran telinga. Fungsinya belum diketahui, waktu lahir ukurannya kecil,
saat dewasa menjadi lebih besar dan mengeluarkan secret
o Kelenjar Palit (glandula sebasea)
Terletak di seluruh permukaan kuli manusia kecuali telapak tangan dan kaki.
Disebut juga dengan kelenjar holokrin karena tidak berlumen dan sekret kelenjar
ini berasal dari dekomposisi sel-sel kelenjar. Kelenjar palit biasanya terdapat di
samping akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar rambut (folikel
rambut). Sebum mengandung trigliserida, asam lemak bebas, skualen, wax ester,
27

dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi oleh hormon androgen. Pada anak-anak,
jumlahnya sedikit. Pada dewasa menjadi lebih banyak dan berfungsi secara aktif.
2. Kuku => bagian terminal lapisan tanduk (stratum korneum) yang menebal.
Pertumbuhannya 1mm per minggu.

o Nail root (akar kuku) => bagian kuku yang tertanam dalam kulit jari
o Nail Plate (badan kuku) => bagian kuku yang terbuka/ bebas.
o Nail Groove (alur kuku) => sisi kuku yang mencekung membentuk alur kuku
o Eponikium => kulit tipis yang menutup kuku di bagian proksimal
o Hiponikium => kulit yang ditutupi bagian kuku yang bebas
3. Rambut
o Akar rambut => bagian yang terbenam dalam kulit
o Batang rambut => bagian yang berada di luar kulit
Jenis rambut
o Lanugo => rambut halus pada bayi, tidak mengandung pigmen.
o Rambut terminal => rambut yang lebih kasar dengan banyak pigmen, mempunyai
medula, terdapat pada orang dewasa.
Pada dewasa, selain di kepala, terdapat juga bulu mata, rambut ketiak, rambut
kemaluan, kumis, janggut yang pertumbuhannya dipengaruhi oleh androgen (hormon
seks). Rambut halus di dahi dan badan lain disebut rambut velus.
Rambut tumbuh secara siklik, fase anagen (pertumbuhan) b erlangsung 2-6 tahun
dengan kecepatan tumbuh 0,35 mm perhari. Fase telogen (istirahat) berlangsung
beberapa bulan. D antara kedua fase tersebut terdapat fase katagen (involusi
temporer). Pada suatu saat 85% rambut mengalami fase anagen dan 15 % sisanya
dalam fase telogen.
Rambut normal dan sehat berkilat, elastis, tidak mudah patah, dan elastis. Rambut
mudah dibentuk dengan memperngaruhi gugusan disulfida misalnya dengan panas
atau bahan kimia.

28

FUNGSI KULIT
1. Fungsi Proteksi
Kulit punya bantalan lemak, ketebalan, serabut jaringan penunjang yang dapat
melindungi tubuh dari gangguan :
o fisis/ mekanis : tekanan, gesekan, tarikan.
o kimiawi : iritan seperti lisol, karbil, asam, alkali kuat
o panas : radiasi, sengatan sinar UV
o infeksi luar : bakteri, jamur
Beberapa macam perlindungan :
o Melanosit => lindungi kulit dari pajanan sinar matahari dengan mengadakan
tanning (penggelapan kulit)
o Stratum korneum impermeable terhadap berbagai zat kimia dan air.
o Keasaman kulit kerna ekskresi keringat dan sebum => perlindungan kimiawo
terhadap infeksi bakteri maupun jamur
o Proses keratinisasi => sebagai sawar (barrier) mekanis karena sel mati melepaskan
diri secara teratur.
2. Fungsi Absorpsi => permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air memungkinkan
kulit ikut mengambil fungsi respirasi. Kemampuan absorbsinya bergantung pada
ketebalan kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme, dan jenis vehikulum. PEnyerapan
dapat melalui celah antar sel, menembus sel epidermis, melalui muara saluran
kelenjar.
3. Fungsi Ekskresi => mengeluarkan zat yang tidak berguna bagi tubuh seperti NaCl,
urea, asam urat, dan amonia. Pada fetus, kelenjar lemak dengan bantuan hormon
androgen dari ibunya memproduksi sebum untuk melindungi kulitnya dari cairan
amnion, pada waktu lahir ditemui sebagai Vernix Caseosa.
4. Fungsi Persepsi => kulit mengandung ujung saraf sensori di dermis dan subkutis.
Saraf sensori lebih banyak jumlahnya pada daerah yang erotik.
o Badan Ruffini di dermis dan subkutis => peka rangsangan panas
o Badan Krause di dermis => peka rangsangan dingin
o Badan Taktik Meissner di papila dermis => peka rangsangan rabaan
o Badan Merkel Ranvier di epidermis => peka rangsangan rabaan
o Badan Paccini di epidemis => peka rangsangan tekanan
29

5. Fungsi Pengaturan Suhu Tubuh (termoregulasi) => dengan cara mengeluarkan
keringat dan mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah kulit. Kulit kaya
pembuluh darah sehingga mendapat nutrisi yang baik. Tonus vaskuler dipengaruhi
oleh saraf simpatis (asetilkolin). Pada bayi, dinding pembuluh darah belum sempurna
sehingga terjadi ekstravasasi cairan dan membuat kulit bayi terlihat lebih edematosa
(banyak mengandung air dan Na)
6. Fungsi Pembentukan Pigmen => karena terdapat melanosit (sel pembentuk pigmen)
yang terdiri dari butiran pigmen (melanosomes)
7. Fungsi Keratinisasi => Keratinosit dimulai dari sel basal yang mengadakan
pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya
menjadi sel spinosum, makin ke atas sel makin menjadi gepeng dan bergranula
menjadi sel granulosum. Makin lama inti makin menghilang dan keratinosit menjadi
sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung 14-21 hari dan memberi perlindungan
kulit terhadap infeksi secara mekanis fisiologik.
8. Fungsi Pembentukan Vitamin D => kulit mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan
pertolongan sinar matahari. Tapi kebutuhan vit D tubuh tidak hanya cukup dari hal
tersebut. Pemberian vit D sistemik masih tetap diperlukan.

2. EFLORESENSI KULIT
Efloresensi kulit dapat berubah pada waktu berlangsungnya penyakit. Proses tersebut dapat
merupakan akibat biasa dalam perjalanan proses patologik. Kadang-kadang perubahan ini
dapat dipengaruhi keadaan dari luar, misalnya trauma garukan dan pengobatan yang
diberikan, sehingga perubahan tersebut tidak biasa lagi. Dalam hal ini, gambaran klinis
morfologik penyakit menyimpang dari biasanya dan sulit dikenali. Untuk mempermudah
dalam pembuatan diagnosis, ruam kulit dibagi menjadi beberapa kelompok :
a. Ruam kulit primer
1) Makula adalah efloresensi primer yang berbatas tegas, hanya berupa perubahan
warna kulit tanpa perubahan bentuk, seperti pada tinea versikolor, morbus Hansen,
melanoderma, leukoderma, purpura, petekie, ekimosis
.2) Eritema adalah kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh kapiler
yang reversible.
30

3) Papula adalah penonjolan superficial pada permukaan kulit dengan massa zat padat,
berbatas tegas, berdiameter < 1cm.
4) Nodus adalah massa padat sirkumskrip, terletak di kutan atau subkutan, dapat
menonjol. (jika diameter < 1 cm disebut nodulus).
5) Vesikula adalah gelembung yang berisi cairan serum, beratap, mempunyai dasar
dengan diameter < 1 cm misalnya pada varisela, herpes zoster.
6) Bula adalah vesikel dengan diameter > 1 cm, misal pada pemfigus, luka bakar. Jika
vesikel/bula berisi darah disebut vesikel/bula hemaragik . Jika bula berisi nanah disebut
bula purulen.

7) Pustula adalah vesikel berisi nanah, seperti pada variola, varisela, psoriasis
pustulosa.

8) Urtika adalah penonjolan di atas kulit akibat edema setempat dan dapat hilang
perlahan-lahan, misalnya pada dermatitis medikamentosa dan gigitan serangga.

9) Tumor adalah penonjolan di atas permukaan kulit berdasarkan pertumbuhan sel atau
jaringan tubuh.
31

10) Kista adalah penonjolan di atas permukaan kulit berupa kantong yang berisi cairan
serosa atau padat atau setengah padat, seperti pada kista epidermoid.
11) Plak (plaque) adalah peninggian di atas permukaan kulit, permukaannya rata dan
berisi zat padat (biasanya infiltrate), diameternya 2 cm atau lebih. Contonya papul yang
melebar atau papulpapul yang berkonfluensi pada psoriasis.
12) Abses adalah kumpulan nanah dalam jaringan / dalam kutis atau subkutis.

b. Ruam kulit sekunder
1) Skuama adalah pelepasan lapisan tanduk dari permukaan kulit. Dapat berupa sisik
halus (TV), sedang (dermatitis), atau kasar (psoriasis). Skuma dapat berwarna putih
(psoriasis), cokelat (TV), atau seperti sisik ikan (iktiosis).
2) Krusta adalah onggokan cairan darah, kotoran, nanah, dan obat yang sudah mengering
di
atas permukaan kulit, misalnya pada impetigo krustosa, dermatitis kontak. Krusta dapat
berwarna hitam (pada jaringan nekrosis), merah (asal darah), atau cokelat (asal darah,
nanah, serum).

3) Erosi adalah kelainan kulit yang disebabkan oleh kehilangan jaringan yang tidak
melampui stratum basal.
32


4) Ekskoriasi adalah kerusakan kulit sampai ujung stratum papilaris sehingga kulit
tampak
merah disertai bintik-bintik perdarahan. Ditemukan pada dermatitis kontak dan ektima.
5) Ulkus adalah kerusakan kulit (epidermis dan dermis) yang memiliki dasar, dinding,
tepi dan isi. Misal ulkus tropikum, ulkus durum.
6) Rhagaden adalah belahan-belahan kulit dengan dasar yang sangat kecil/dalam misal
pada keratoskisis, keratodermia.
7) Parut (sikatriks) adalah jaringan ikat yang menggantikan epidermis dan dermis yang
sudah hilang. Jaringan ikat ii dapat cekung dari kulit sekitarnya (sikatriks atrofi), dapat
lebih menonjol (sikatriks hipertrofi), dan dapat normal (eutrofi/luka sayat). Sikatriks
tampak licin, garis kulit dan adneksa hilang.

8) Keloid adalah hipertrofi yang pertumbuhannya melampaui batas.
33

9) Abses adalah efloresensi sekunder berupa kantong berisi nanah di dalam
jaringan. Misalnya abses bartholini dan abses banal.
10) Likenifikasi adalah penebalan kulit sehingga garis-garis lipatan/relief kulit tampak
lebih jelas, seperti pada prurigo, neurodermatitis.
11) Guma adalah efloresensi sekunder berupa kerusakan kulit yang destruktif, kronik,
dengan penyebaran pertiginosa. Misal pasa sifilis gumosa.
12) Hiperpigmentasi adalah penimbunan pigmen berlebihan sehingga kulit tampak lebih
hitam dari sekitarnya. Misal pada melasma, dan pasca inflamasi.
13) Hipopigmentasi adalah kelainan yang menyebabkan kulit menjadi lebih putih dari
sekitarnya, misalnya pada skleroderma dan vitiligo.

c. Ruam kulit khusus
1) Kanalikuli adalah ruam kulit berupa saluran-saluran pad stratum korneum, yang
timbul sejajar denga permukaan kulit, seperti yang terdapat pada skabies.
2) Milia (= White head) adalah penonjolan di atas permukaan kulit yang berwarna putih,
yang ditimbulkan oleh penyumbatan saluran kelenjar sebasea, seperti pada akne sistika.
3) Komedo (=Black head) adalah ruam kulit berupa bintik-bintik hitam yang timbul
akibat proses oksidasi udara terhadap sekresi kelenjar sebasea dipermukaan kulit, seperti
agne.
4) Eksantema adalah ruam permukaan kulit yang timbul serentak dalam waktu singkat
dan
tidak berlangsung lama, biasanya didahului demam, seperti pada demam berdarah.
5) Roseola ialah eksantema lentikuler berwarna merah tembaga seperti pada sifilis dan
frambusia.
6) Purpura yaitu perdarahan di dalam/di bawah kulit yang tampak medikamentosa
7) Lesi target. Terdiri dari 3 zona yang berbentuk lingkaran, lingkaran pertama
mengandung purpura atau vesikel di bagian tengah yang dikelilingi oleh lingkaran pucat
(lingkaran kedua), lingkaran ketiga adalah lingkaran eritema. Lesi target biasanya dijumpai
di telapak tangan penderita eritema multiforme (gambaran seperti mata sapi).
8) Burrow adalah terowongan yang berkelok-kelok yang meninggi di epidermis
superficial yang ditimbulkan oleh parasit.
34

9) Teleangiektasi adalah pelebaran pembuluh darah kecil superficial (kapiler, arteriol,
dan venul) yang menetap pada kulit.
10) Vegetasi adalah pertumbuhan berupa penonjolan-penonjolan bulat atau runcing
menjadi satu.

3. PSORIASIS
Definisi
Psoriasis adalah suatu penyakit inflamasi akibat reaksi autoimun pada kulit yang bersifat
kronis dan residif, ditandai dengan pustula sampai plak yang berbatas tegas serta berlapis
lapis dan disertai dengan skuama tebal berwarna keputihan, fenomena Auspitz, dan
Kobner.
Epidemiologi
Dapat menyerang semua usia dan jenis kelamin. Diperkirakan menjangkiti 1-2% penduduk
dunia. Faktor resiko psoriasis adalah :
- Riwayat keluarga
Sebagian besar psoriasis berkaitan dengan riwayat keluarga. Beberapa penelitian
menunjukkan hal ini terkait dengan gen psoriasis susceptibility 1 sampai dengan 9
(PSORS1 sampai PSORS9). PSORS1 terletak pada kromosom 6p21 dan dikenal
dapat mengode HLA-C. PSORS2 terletak pada kromosom 17q. PSORS3 terletak
pada kromosom 4q. PSORS4 terletak pada kromosom 1q21. PSORS5 terletak pada
kromosom 3q21. PSORS6 terletak pada kromosom 19p13. PSORS7 terletak pada
kromosom 1p. PSORS8 terletak pada kromosom 16q. PSORS9 terletak pada
kromosom 4q31-q34.
Beberapa penelitian juga menunjukkan adanya gen baru yang berkaitan dengan
pewarisan kecenderungan untuk mengalami psoriasis yaitu PSORS10 yang terletak
pada kromosom 18p11.23.
Bagaimana mekanisme pasti gen gen tersebut dapat mengakibatkan psoriasis belum
diketahui secara jelas namun gen gen tersebut diperkirakan dapat mengakibatkan
35

terjadinya suatu reaksi abnormal pada sistem imun di kulit sehingga mengakibatkan
suatu kelainan yang sifatnya autoimun.
- HIV
Pasien dengan HIV lebih rentan untuk mengalami psoriasis dibandingkan orang
normal
- Infeksi recurrent
Pasien yang mengalami infeksi berulang, terutama infeksi streptococcus pada
tenggorokan memiliki resiko lebih besar untuk mengalami psoriasis, terutama pada
anak anak dan remaja.
- Obesitas
Pasien dengan obesitas lebih beresiko untuk mengalami psoriasis terutama pada
bagian kulit yang berlipat lipat.
- Usia
Usia dengan prevalensi psoriasis tertinggi adalah pada kelompok usia 16 22 tahun
dan 57 60 tahun
- Ras
Orang kulit putih lebih beresiko untuk mengalami psoriasis dibandingkan dengan
orang yang memiliki kulit berwarna.
Faktor pencetus terjadinya psoriasis dapat berupa luka pada kulit dimana psoriasis
dapat tumbuh pada daerah kulit yang pernah terluka. Kecenderungan
terjadinya lesi kulit pada daerah bekas luka ini disebut sebagai Koebner
phenomenon. Faktor pencetus lainnya adalah penggunaan obat obatan terutama
dari golongan Beta-blocker and angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors,
senyawa lithium, Hydroxychloroquine, Chloroquine dan Non-steroidal anti-
inflammatory drugs (NSAID) terutama indomethacin. Faktor lainnya yang dapat
36

mencetuskan psoriasis adalah stress, cuaca yang kering dan dingin, infeksi, perokok
berat, alkoholisme, dan alergi.
Penghentian penggunaan kortikosteroid secara tiba tiba juga dapat memperberat
psoriasis yang terjadi. Hal ini dikenal sebagai rebound effect. Penyebabnya adalah
penghentian secara tiba tiba kortikosteroid dapat mengakibatkan aktivasi kembali
dari sel T. Hal inilah yang membuat proliferasi epidermis kembali terjadi secara
berlebihan dan aakn memperberat psoriasis. Karena itu, perlu dilakukan tappering off
bila ingin menghentikan pemakaian kortikosteroid
Patofisiologi
Psoriasis merupakan penyakit multifaktorial yang disebabkan aktivitas berbagai gen yang
berinteraksi dengan lingkungan. Patogenesis psoriasis belum diketahui secara pasti tetapi
beberapa penulis percaya bahwa penyakit ini merupakan autoimun murni dan sel T
mediated. Beberapa penemuan mendukung autoimun ini seperti Major Histocompatibility
Complex (MHC) antigen, akumulasi sel T terutama memori, serta adanya lapisan anti
korneum dan anti keratinosit antibodi nukleus yang dapat memicu reaksi autoimun.
Beragam data yang diperoleh akhir-akhir ini pada penyelidikan psoriasis menekankan
bahwa terdapat aktivitas infiltrasi sel-sel CD4 pada lesi-lesi kulit. Lesi psoriasis lama
umumnya penuh dengan sebukan limfosit T pada dermis yang terutama terdiri atas limfosit
T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis.
Pada psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel langerhans juga
berperan pada imunopatogenesis. Terjadinya proliferasi epidermis diawali dengan adanya
pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogen oleh sel Langerhans.
Perubahan-perubahan biokimia yang ditemukan pada psoriasis meliputi : Konsentrasi lipid
yang tinggi dan peningkatan level enzim protein nuklear pada glikolitik pathway yang
menyebabkan turn over sel meningkat karena adanya inflamasi akibat reaksi autoimun
pada kulit. Sel-sel yang membelah dengan cepat itu bergerak ke bagian permukaan
epidermis. Berbeda dengan kulit normal, sel sel yang tersebut tibak lepas dari kulit ketika
menua, tetapi justru menumpuk pada epidermis. Hal mengakibatkan bagian tersebut
menebal dan diliputi keratin yang tebal ( sisik yang berwarna seperti perak ).
37

Bentuk klinis :
1. Psoriasis Vulgaris
Paling sering ditemukan dan lesinya pada umunya berbentuk plak sehingga terkadang
disebut juga psoriasis tipe plak dengan predileksi pada daerah ekstensor ekstremitas
terutama siku dan lutut, kulit kepala, lumbosakral, bokong dan genitalia.


2. Psoriasis Gutata
Apabila plak yang terbentuk memiliki diameter kurang dari 1 cm dan sering terjadi pada
anak anak dan dewasa muda post infeksi streptococcus.

3. Psoriasis Inversa
Psoriasis pada daerah fleksura seperti lipatan telinga, ketiak, selangkangan, lipatan antara
bokong, pada umbilikus dan glans penis serta pada lipatan payudara. Sering pada pasien
dengan obesitas.
4. Psoriasis Eksudativa
Psoriasis yang disertai dengan gejala yang menyerupai dermatitis akut dimana ditandai
dengan adanya eksudat pada eritrosquama.
38

5. Psoriasis Seboroik (Seboriasis)
Psoriasis tipe ini merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik dimana
eritroskuama yang biasanya kering menjadi sedikit berminyak dan lunak.
6. Psoriasis Pustulosa
Psoriasis dengan pustula pustula. Ada 2 jenis, yaitu lokalisata misalnya psoriasis
pustulosa Palmoplantar atau Barber dan generalisata yaitu psoriasis pustulosa generalisata
akut atau Von Zumbusch.

7. Eritroderma Psoriatik
Psoriasis yang labil dengan pustolosa luas dan eritroderma yang dengan pengobatan justru
menyebabkan iritasi kulit dan keadaan memburuk.
Diagnosis
Dalam menegakkan diagnosis perlu diingat bahwa pada psoriasis terdapat tanda-tanda
yang khas, yakni lapis papula sampai plak berbatas tegas yang disertai skuama kasar,
transparan serta berlapis lapis dan disertai fenomena tetesan lilin,dan fenomena auspitz
serta kobner. Lesi psoriasis terdistribusi secara simetris dengan predileksi utama di daerah
ekstensor ekstremitas terutama siku dan lutut, kulit kepala, lumbosakral, bokong dan
genitalia.
Pada psoriasis dapat juga dilakukan beberapa pengujian sederhana yaitu pemeriksaan
fenomena tetesan lilin yang positif dimana skuama yang telah digores akan terlihat lebih
putih.
Pada pasien psoriasis, dapat dijumpai pula fenomena auspitz yang positif dimana squama
yang dilepas / diangkat hingga ke dasar akan menunjukkan bintik bintik pendarahan yang
berwarna kemerahan.
39

Adanya kelainan pada kuku juga dapat membantu kita menegakkan diagnosis psoriasis.
Kelainan kuku yang terbentuk khas yaitu pitting nail / nail pit dimana pada kuku terbentuk
lekukan lekukan yang berbentuk miliar, terkadang disertai dengan hiperkeratosis
subungual sehingga bagian distal kuku terangkat dan onikolisis diamana kuku terlepas dari
dasar kuku.

Bila dilakukan pemeriksaan histopatologi dapat ditemukan akantosis (penebalan
epidermis) dengan elongasi yang teratur dari rete ridges (penebalan epidermis ke bawah ke
arah papila dermis) dan penebalan bagian bawahnya, penipisan epidermis pada lempeng
suprapapilar terkadang dengan disertai pustul spongiformis, warna pucat pada lapisan atas
epidermis, berkurang atau hilangnya stratum granulosum, parakeratosis bersatu,
mikroabses munro (penumpukkan sel darah putih polymorphonuclear pada stratum
corneum), adanya elongasi dan edema papila dermis, kapiler berdilatasi dan berkelok
kelok.

Pada pasien dengan psoriasis akan dilakukan grading berdasarkan luas lesi menjadi :
Mild psoriasis psoriasis menutupi kurang dari 2% tubuh
Nail pitting
40

Moderate psoriasis psoriasis menutupi 2% to 10% tubuh
Severe psoriasis psoriasis menutupi lebih dari 10% tubuh, sering disertai
dengan psoriasis artritis
Diagnosis banding :
Seborrheic dermatitis. This type of dermatitis is characterized by greasy, scaly,
itchy, red skin. It's often found on oily areas of the body, such as the face, upper
chest and back. Seborrheic dermatitis can also appear on the scalp as stubborn,
itchy dandruff.
Lichen planus. This is an inflammatory, itchy skin condition that appears as rows of
itchy, flat-topped bumps (lesions) on the arms and legs.
Ringworm of the body (tinea corporis). Ringworm is caused by a fungal infection
on the top layer of your skin. The infection often causes a red, scaly ring or circle
of rash.
Pityriasis rosea. This common skin condition usually begins as one large spot
(herald patch) on your chest, abdomen or back, which then spreads. The rash of
pityriasis rosea often extends from the middle of the body, and its shape resembles
drooping pine-tree branches. This condition usually clears within six to eight
weeks.
Sifilis Psoriasiformis (sifilis stadium II)

Penatalaksanaan
a. Pengobatan sistemik
Kortikosteroid
Dapat diberikan steroid seperti prednison dengan dosis 3x10 mg perhari dan
dilakukan penurunan dosis secara perlahan setelah membaik.
Metrotreksat (MTX)
Obat golongan ini dapat mengurangi sintesis DNA dan menghambat mitosis serta
proliferasi dari keratinosit. Indikasinya adalah untuk psoriasis vulgaris, psoriasis
pustulosa, psoriasis artritis dengan lesi kulit. Metrotrexate bersifat sangat toksik
41

dan perlu dilakukan monitoring fungsi hati, ginjal, dan hematologi sebelum dan
sesudah terapi. Dosis awal adalah 3x 2,5 mg dalam seminggu (total 7,5 mg dalam
seminggu) lalu bila tidak ada kemajuan dalam waktu 3-4 bulan,dosis akan
ditingkatkan.
b. Pengobatan topikal
Preparat ter.
Preparat yang digunakan ialah yang berasal dari batubara dan kayu. Untuk
psoriasis menahun gunakan ter dari batubara, sebaliknya untuk psoriasis akut
gunakan ter dari kayu. Gunakan dengan konsentrasi 2-5%, dimulai dengan
konsentrasi rendah. Sebagai vehikulum harus digunakan salep, karena
mempunyai daya penetrasi yang terbaik.

Kortikosteroid
Pada skalp, muka, dan daerah lipatan digunakan krim dengan potensi sedang.
Sedangkan di tempat lainnya digunakan salep.
Ditranol (antralin).
Obat ini mempunyai efek anti mitotik dang menghambat beberapa enzim yang
terlibat di dalam proliferasi epidermal.
(15)
Cukup efektif dalam mengobati,
gunakan dengan konsentrasi 0,2-0,8% dalam bentuk pasta, salap, krim.
Calcipotriol.
Yaitu sintetik vit. D, gunakan dalam bentuk salap atau krim 50mg/g, efeknya
antiproliferasi.
Tazaroten.
Efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi petanda diferensiasi keratinosit
dan menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit.
Tersedia dalam bentuk gel dan krim dengan konsentrasi 0,05% dan 0,1%.
c. Penyinaran
Sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk
pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik ialah penyinaran secara alamiah, namun tidak bisa
diukur sehingga digunakan sinar ultraviolet artifisial, diantaranya sinar A dan sinar B.
42

UVB dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis vulgaris dengan dikombinasikan dengan
salap likuor karbonis detergen 5-7% dioles 2x/hari
Komplikasi
Komplikasi yang mungin terjadi adalah kerusakan sendi dan meningkatnya resiko
osteoartritis bila pasien mengalami psoriatik artritis. Gangguan dalam kegiatan sehari
hari akibat rasa nyeri. Rasa malu dan depresi dapat mengakibatkan stress mental dan
terisolasi dari dunia sosial.
















43

V. Kerangka Konsep





















44

BAB III
PENUTUPAN


3.1. Kesimpulan
Tuan Squid, laki-laki 64 tahun, menderita psoriasis vulgaris dan psoriasis arthritis.
















45

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W. A. Newman.2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29. Jakarta: EGC.
Prof.Dr.dr.Adhi Djuanda. 2006. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi keempat. Jakarta:
FKUI

Andrew. 2000. Viral Diseases : Diseases of the skin. 9
th
edition. Philadelphia : WB
Saunders Company.


Anonim. 2011. Dermatology Term. http://www2.kumc.edu/fammed/derm/terms.htm

Budimulja, Unandar. 2007. Morfologi dan Cara Membuat Diagnosis : Ilmu Kulit Kelamin.
Ed. 5. Jakarta: FKUI.


Farber EM, Nall ML. The natural history of psoriasis in 5600 patients. Dermatologica
1974;148:1-18.