Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A.
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A.
dr. Ramzi Syamlan, Sp.A.
Identitas Penderita
Nama
: An. U
Umur
: 3 tahun
Tanggal lahir
: 23 Maret 2007
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
Nama Ayah
: Tn. R
Umur
: 45 tahun
Pendidikan
: Tamat SMP
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
Suku
: Madura
Nama Ibu
: Ny. E
Umur
: 35 tahun
Pendidikan
: Tamat SD
Pekerjaan
Agama
: Islam
Suku
: Madura
Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada ibu penderita (heteroanamnesis) hari ke lima masuk rumah sakit
(MRS).
Riwayat Penyakit
1.
Keluhan Utama
Demam dan kejang
2.
Lima hari SMRS pasien dibawa ke PKM klatakan, opname satu hari, dibawa pulang karena
tidak ada perkembangan. Pasien tetap demam tinggi, batuk dan sesak.
Tiga hari SMRS pasien tetap demam dan disertai kejang tiga kali sehari, setiap kejang lebih
dari satu jam. Sifat Kejang pasien melihat ke atas, tangan dan kaki lurus serta mulut kaku seperti
menggigit, setelah kejang pasien menangis. Pasien batuk berdahak dahak dan sesak napas namun
tidak pilek. Nafsu makannya berkurang tanpa disertai mual maupun muntah. BAB dan BAK dalam
batas normal.
Dua hari SMRS pasien tetap demam disertai kejang tiga kali sehari, setiap kejang lebih dari
satu jam. Sifat kejang pasien melihat ke atas, tangan dan kaki lurus serta mulut kaku seperti
menggigit, setelah kejang pasien menangis. Pasien batuk berdahak dahak dan sesak napas namun
tidak pilek. Nafsu makannya berkurang tanpa disertai mual maupun muntah. BAB dan BAK dalam
batas normal.
Satu hari SMRS pasien tetap demam disertai kejang tiga kali sehari, setiap kejang lebih dari
satu jam. Sifat kejang pasien melihat ke atas, tangan dan kaki lurus serta mulut kaku seperti
menggigit, setelah kejang pasien menangis. Pasien batuk berdahak dahak dan sesak napas namun
tidak pilek. Nafsu makannya berkurang tanpa disertai mual maupun muntah. BAB dan BAK dalam
batas normal.
Pasien dibawa ke RSD dr. Soebandi dengan keluhan utama demam dan kejang. Pasien
datang ke IGD dr. Soebandi dalam keadaan demam dan kejang. Pasien mulai kejang sejak di rumah
sampai di IGD kira-kira 30 menit. Di IGD pasien diberi obat yang dimasukkan ke dubur, kemudian
tidak beberapa lama kejang berhenti dan pasien menangis. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang
kanak-kanak (RKK) RSD. Dr. Soebandi.
Hari kedua MRS pasien demam disertai batuk berdahak dan sesak. Pasien tidak kejang
maupun pilek. Nafsu makannya masih berkurang. BAK dan BAB dalam batas normal dan tidak
muntah.
Hari ketiga MRS pasien demam disertai batuk berdahak dan sesak. Pasien tidak kejang
maupun pilek. Nafsu makannya membaik namun masih berkurang jika dibandingkan dengan
sebelum sakit. BAK dan BAB dalam batas normal dan tidak muntah.
Hari keempat MRS pasien demam disertai batuk berdahak dan sesak, namun sesaknya tidak
terlalu sering. Pasien tidak kejang maupun pilek. Nafsu makannya membaik namun masih
berkurang jika dibandingkan dengan sebelum sakit. BAK dan BAB dalam batas normal dan tidak
muntah.
Hari kelima MRS pasien demam disertai batuk berdahak dan sesak, namun sesaknya tidak
terlalu sering. Pasien tidak kejang maupun pilek. Nafsu makannya bertambah. BAK dan BAB
dalam batas normal dan tidak muntah.
3
Keterangan:
Pasien (3 tahun)
Laki-laki
Perempuan
Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Selama hamil ibu penderita tidak pernah memeriksakan kehamilannya ke posyandu/ bidan.
Umur Ibu penderita saat hamil berusia 31 tahun. Ibu penderita selama hamil tidak pernah sakit berat.
Makanan ibu hanya tempe dan tahu. Makan 3 kali sehari.
Pasien adalah anak kelima dari ibu GvP4Ao. Pasien dilahirkan spontan, cukup bulan,
ditolong dukun, lahir langsung menangis. Berat badan lahir tidak tahu, warna ketubannya tidak tahu.
Riwayat Pemberian Makanan
0-1 minggu
: ASI
: nasi tim
Sejak pasien sudah mulai bisa duduk, pasien sudah dapat mengenal anggota keluarganya dan
tidak rewel jika berinteraksi dengan orang sekitarnya.
Kesan: intelektual dan emosi sesuai dengan usia anak.
Riwayat Imunisasi: Pasien belum pernah diimunisasi.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah penderita bekerja sebagai buruh tani dengan gaji penghasilan tiap bulan rata-rata Rp.
500.000,-. Ibu penderita tidak bekerja.
Penderita tinggal serumah dengan ayah, ibu dari bapak pasien. Rumahnya berukuran kirakira 7 X 8 meter, 2 kamar tidur, ruang tamu, ruang makan, dan dapur. Kamar mandi bergabung
dengan tempat buang air besar. Rumah berlantai semen dan berdinding tembok kasar. Setiap kamar
memiliki jendela kayu yang dapat dibuka tutup, dapur masih berlantai semen dan berdinding
tembok. Sumber air minum berasal dari sumur, dan air selalu dimasak terlebih dahulu sebelum
diminum.
Kesan: Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan cukup.
Anamnesis Sistem
Sistem pernafasan
Sistem Urogenital
Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan kepala:
- Bentuk
- Rambut
: hitam, lurus
- Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, dan tidak terdapat edema periorbita.
- Hidung
- Telinga
- Mulut
- Tonsil
- Lidah
Pemeriksaan leher:
- KGB
- Tiroid
tonus otot normal, reflek fisiologis positip normal, dan tidak didapatkan reflek
patologis.
Pemeriksaan dada: iktus kordis tidak tampak dan tidak teraba. Pada perkusi dan auskultasi
jantuk didapatkan redup dan S1S2 tunggal. Pada pemeriksaan paru-paru kanan dan kiri bagian depan
dan belakang menunjukkan paru simetris, tidak terdapat retraksi, fremitus suara sulit dievaluasi
(sde), terdapat krepitasi subkutis, perkusi sonor, didapatkan suara nafas vesikuler tanpa rhonki dan
wheezing.
Perut tampak agak cembung, tidak terdapat distensi, nyeri tekan, hepatomegali dan
splenomegali. Pada perkusi didapatkan suara timpani dan pada auskultasi bising usus (BU) normal.
Pada pemeriksaan anogenital, terdapat anus dan tampak genital perempuan dalam batas
normal. Tidak didapatkan kemerahan maupun kelainan lainnya. Anggota gerak atas dan bawah serta
kanan dan kiri teraba akral hangat dan tidak terdapat edema.
Kesan pemeriksaan khusus dalam batas normal.
MRS
H8 MRS
Hb
10,1 g/dl
9,5 g/dl
LED
70/90
Leukosit
48,8 x 109 /L
31,5 x 109 /L
Hitung Jenis
-/-/-/30/66/4
441 x 109 /L
Hematokrit
31 %
30,4 %
Trombosit
334 x 109 /L
Golongan darah/ Rh
O/+
pernah menderita demam diikuti kejang 3 bulan dan 5 bulan lalu. Riwayat batuk lama disangkal.
Riwayat asma disangkal. Riwayat alergi disangkal. Keluarga dan saudara dari penderita yang
menderita penyakit yang sama disangkal. Tidak ada keluarga yang batuk lama. Tidak ada keluarga
yang asma. Tidak ada keluarga yang alergi. Ibu penderita menyatakan bahwa penderita tidak
pernah berinteraksi dengan orang yang batuk lama atau sedang menjalani pengobatan sakit paru.
Riwayat kehamilan dan persalinan tidak pada tenaga kesehatan. Riwayat makanan dari segi
kualitas dan kuantitas tidak sesuai usia. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan cukup baik.
Riwayat Imunisasi buruk. Riwayat social dan ekonomi cukup.
Pada anamnesis system pasien mengalami gangguan pada system serebrospinal, pernapasan
dan gastrointestinal. Pada pemeriksaan umum, keadaan umum sedang, denyut nadi dan nafas
adalam batas normal, status gizi baik. Pada pemeriksaan laboratorium HB kurang dari normal dan
leukositosis.
Diagnosis
Kejang demam kompleks (KDK) dan pneumonia
Diagnosis Banding
- Ensefalitis
- Meningitis
- Abses Otak
Penatalaksanaan
-
Terapi supportif
1. Diazepam rektal 0.5-0.75 mg/kgBB atau 5 mg untuk anak dengan berat badan < 10 atau 10 mg
untuk berat badan lebih dari 10 kg. Jika kejang belum berhenti, pemberian diazepam rektal
dapat diulang lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit.
2. Diazepam IV BB 0.3-0.5 mg/ kgBB perlahan-lahan 1-2 mg/ menit. Jika ditengah-tengah injeksi,
kejang berhenti, injeksi dihentikan.
3. Jika belum teratasi fenitoin IV dengan dosis awal 10-20 mg/ kg BB/ hari (dengan kecepatan 1
mg/ kg/ menit atau kurang dari 50 mg/ menit)
4. Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus dirawat di ruang ICU.
-
Bila demam:
1. Kalau perlu: metamizole 10-15 mg/ kg BB/ kali atau paracetamol tablet 500 mg tablet.
9
2. Kompres seluruh tubuh (pilihan kompres paling baik untuk anak adalah dengan menggunakan
alkohol)
3. Atasi penyebab demam dalam kasus ini diduga penyebab demam adalah pneumonia.
-
Terapi Antibiotik
1. Beri ampisilin (25-50 mg/kgbb/kali IV atau IM setiap 6 jam) pantau 24 jam selama 72 jam
pertama. Bila respon baik lanjutkan selama lima hari. Selanjutnya terapi diberikan di rumahsakit
atau dirumah dengan amoksisilin oral (15 mg/kgbb/ kali tiga kali sehari) selama lima hari
berikutnya.
2. Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang berat (tidak dapat
minum atau makan, atau memuntahkan semuanya, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis,
distress pernapasan berat) maka ditambahkan kloramfenikol (25 mg/kgbb/kali IM atau IV setiap
8 jam)
-
Planning
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Edukasi Pada Orang Tua
a. Menerangkan tentang penyakit kejangnya kepada orang tua.
b. Memberikan dan menerangkan cara penanganan kejang kepada orang tua.
c. Memberikan informasi kemungkinan kejang kembali.
d. Menerangkan beberapa hal yang bisa dlakukan orang tua bila dirumah anak kejang:
-
Bila tidak sadar posisikan anak terlentang dengan posisi miring, agar bisa
membersihkan muntahan atau lendir di mulut dan hidung.
Berikan diazepam rektal selama kejang dan jangan berikan jika kejang telah berhenti
Bawa ke dokter jika kejang telah berulang/ terjadi lebih dari lima menit.