TRIAGE
TRIAGE
Triage adalah proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau
penyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat serta transportasi
selanjutnya. Tindakan ini merupakan proses yang berkesinambungan sepanjang
pengelolaan musibah terutama musibah yang melibatkan massa.
Proses triage meliputi tahap pre-hospital / lapangan dan hospital atau pusat
pelayanan kesehatan lainnya. Triage lapangan harus dilakukan oleh petugas
pertama yang tiba ditempat kejadian dan tindakan ini harus dinilai ulang terus
menerus karena status triase pasien dapat berubah. Metode yang digunakan bisa
secara METTAG
(Triage
tagging
system) atau
sistem
triage
Penuntun
per
palpasi
untuk
mempercepat
pantauan),
dan
frekuensi
Skor 12 : delayed
11 : urgent, dapat ditunda
4 10 : immediate, memerlukan penatalaksanaan sesegera mungkin
0 3 : morgue, cedera serius yang tidak lagi memerlukan tindakan darurat
T1 (I)
Makna
Mengancam
jiwa
Konsekuensi
Penanganan dan
transportasi sesegera
mungkin
Observasi ketat,
T2 (II)
Cedera
penanganan
berat
secepatnya, transport
sedapat mungkin
Cedera
T3 (III)
minor atau
tidak cedera
Harapan
T4 (IV)
hidup kecil
atau tidak
ada
T5 (V)
Hasil Triage
Evakuasi
Meninggal
Ditangani bila
memungkinkan,
transport dan evakuasi
bila memungkinkan
Observasi dan bila
memungkinkan
pemberian analgetik
Contoh
Lesi yang melibatkan
arteri, pendarahan organ
dalam, trauma amputasi
mayor
Trauma amputasi minor,
cedera jaringan lunak,
fraktur dan dislokasi
Laserasi minor, abrasi
jaringan lunak, cedera
otot
Cedera berat,
pendarahan berat,
pemeriksaan neurologis
negatif
Menjaga jenazah,
Dead on arrival,
identifikasi bila
memungkinkan
dibutuhkan oleh
penderita
dalam waktu
Darurat
yang
merupakan
suatu
bentuk
penanganan
2. LCFS
3. SIRO
a.
Biru
ancaman nyawa.
b.
Merah : Gawat darurat,harus MRS yaitu untuk penderita gawat darurat (kondisi
c.
Kuning : Gawat darurat ,bisa MRS /Rawat jalan yaitu Untuk penderita darurat,
d.
Hijau : Gawat tidak darurat,dengan penanganan bisa rawat jalan yaitu Untuk
e.
Merah
a)
b) Luka tusuk
c)
Problem kejiwaan
f)
Kuning
a)
Lecet luas
4.
Hijau
a)
Gawat
Darurat
Saat tiba di IRD pasien biasanya menjalani pemilahan terlebih dahulu anamnesis
untuk membantu menentukan sifat dan keparahan penyakitnya. Penderita yang kena
penyakit serius biasanya lebih sering mendapat visite lebih sering oleh dokter daripada
mereka yang penyakitnya tidak begitu parah . Setelah penaksiran dan penanganan
awal pasien bisa dirujuk ke Rumah sakit distabilkan dan dipindahkan ke rumah sakit
lain karena berbagai alasan atau dikeluarkan
Kebanyakan IRD buka 24 jam ,meski pada malam hari jumlah staf yang ada
akan lebih sedikt.
D. Tujuan ird
3.
1.
2.
4.
Suatu IRD harus mampu memberikan pelayanan dengan kualitas tinggi pada
masyarakat dengan problem medis akut
E. Kriteria ird
1.
2.
IRD juga harus memiliki penderita penderita false emergency (korban yang
memerlukan tindakan medis tetapi tidak segera),tetapi tidak boleh memggangu /
mengurangi mutu pelayanan penderita- penderita gawat darurat.
3.
IRD sebaiknya hanya melakukan primary care sedangkan definitive care dilakukan
ditempat lain dengan cara kerjasama yang baik
4.
5.
IRD harus melakukan riset guna meningkatkan mutu / kualitas pelayanan kesehatan
masyarakat sekitarnya.
2.
3.
4.
2.
3.
4.
2.
Harus mempunyai pintu masuk dan keluar yang berbeda (Alur masuk kendaraan
/pasien tidak sama dengan alur keluar)
3.
Harus memiliki ruang dekontaminasi (dengan fasilitas shawer) yang terletak antara
ruang triage (ruang penerimaan pasien) dengan ruang tindakan
4.
Ambulans / kendaraan yang membawa pasien harus dapat sampai di depan pintu
5.
I.
2.
Pernafasan
3.
Kardiovaskuler
4.
Hati
5.
Ginjal
6.
Pancreas
Trauma / cedera
2.
Infeksi
3.
Keracunan (polsoning)
4.
Degenerasi (kailure)
5.
Asfiksi
6.
Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar (excessive loss of water and
electrolie)
Kegagalan
sistem
saraf
pusat,kardiovaskuler,pernafasan
dan
kehilangan
2.
3.
a)
Ditempat kejadian
II. TRIAGE
Mempunyai arti menyortir atau memilih. Dirancang untuk menempatkan pasien
yang
tepat
diwaktu
yang
tepat
dengan
pemberi
pelayanan
yang
tepat. Triage merupakan suatu proses khusus memilah pasien berdasar beratnya
cedera atau penyakit dan menentukan jenis perawatan gawat darurat serta transportasi.
Dan merupakan proses yang berkesinambungan sepanjang pengelolaan.
Dalam Triage tidak ada standard nasional baku, namun ada 2 sistem yang dikenal,
yaitu:
1. METTAG (Triage tagging system).
Sistim METTAG merupakan suatu pendekatan untuk memprioritisasikan
tindakan.
Lapangan
START
memungkinkan
penolong
secara
cepat
mengidentifikasikan korban yang dengan risiko besar akan kematian segera atau
apakah tidak memerlukan transport segera.
5. Pahami sistem IRD dan keterbatasan anda. Ingat objektif primer aturan triase.
Gunakan sumber daya untuk mempertahankan standar pelayanan memadai.
F. Pahami juga :
1. Struktur pembagian ruangan dengan perangkat yang sesuai.
2. Pemeriksaan fisik singkat dan terfokus.
3. WASPADA atas pasien dengan ancaman jiwa atau serius potensial terancam hidup
atau anggota badannya harus didahulukan dalam penilaian hingga dapat segera
ditindak.
Prinsip dari triage :
a.
b.
c.
d.
e.
Perawat triase harus melaksanakan prinsip diatas untuk mencapai kepuasan pasien
Perawat triase menghindari penundaan perawatan yang mungkin akan membahayakan
kesehatan pasien atau pasien yang sedang kritis
Perawat triase menyampaikan support kepada pasien, keluarga pasien, atau teman
(Department Emergency Hospital Singapore, 2009)
Prinsip umum lain dalam asuhan keperawatan yang di berikan oleh perawat di
ruang gawat darurat antara lain :
a) Penjaminan keamanan diri perawatan dan klien terjaga, perawat harus menerapkan
prinsip universal precaution, mencegah penyebaran infeksi dan memberikan asuhan
yang nyaman untuk klien
b) Cepat dan tepat dalam melakukan triage, menetapkan diagnose keperawatan,
tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan
c) Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi
masalah biologi dan psikologi klien
d) Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klin dan keluarga diberikan untuk
menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama perawat dan klien
e) System monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan
f)
Sisten dokumentasi yang dipai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat
g) Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.
Tipe Triage :
Ada beberapa Tipe triage, yaitu :
a. Daily triage
Daily triage adalah triage yang selalu dilakukan sebagai dasar pada system kegawat daruratan.
Triage yang terdapat pada setiap rumah bsakit berbeda-beda, tapi secara umum ditujukan untuk
mengenal, mengelompokan pasien menurut yang memiliki tingkat keakutan dengan tujuan untuk
memberikan evaluasi dini dan perawatan yang tepat. Perawatan yang paling intensif dberikan
pada pasien dengan sakit yang serius meskipun bila pasien itu berprognosis buruk.
b. Mass Casualty incident
Merupakan triage yang terdapat ketika sestem kegawatdaruratan di suatu tempat bencana
menangani banyak pasien tapi belum mencapai tingat ke kelebihan kapasitas. Perawatan yang
lebih intensif diberikan pada korban bencana yang kritis. Kasus minimal bisa di tunda terlebih
dahulu.
c.
Disaster Triage
Ada ketika system emergensi local tidak dapat memberikan perawatan intensif sesegera mungkin
ketika korban bencana sangat membutuhkan. Filosofi perawatan berubah dari memberikan
perawatan intensif pada korban yang sakit menjadi memberikan perawatan terbaik untuk jumlah
yang terbesar. Fokusnya pada identifikasi korban yang terluka yang memiliki kesempatan untuk
bertahan hidup lebih besar dengan intervensi medis yang cepat. Pada disaster triage dilakukan
identifikasi korban yang mengalami luka ringan dan ditunda terlebih dahulun tanpa muncul resko
dan yang mengalami luka berat dan tidak dapat bertahan. Prioritasnya ditekankan pada
transportasi korban dan perawatan berdasarkan level luka.
d. Military Triage
Sama dengan tiage lainnya tapi berorientasi pada tujuan misi disbanding dengan aturan medis
biasanya. Prinsip triage ini tetap mengutamakan pendekatan yang paling baik karena jika gagal
untuk mencapai tujuan misi akan mengakibatkan efek buruk pada kesehatan dan kesejahteraan
populasi yang lebih besar.
e.
a)
b)
c)
Digunakan untuk mendeskripsikan pasien yang tidak bisa yang tidak mempunyai
keadaan yang mengancam jiwa dan yang bisa menunggu untuk beberapa saat untuk
mendapatkan perawatan dan transportasi, dengan criteria
Respirasi <30x/menit
Ada denyut nadi
Sadar/ respon kesadaran normal
Dead
Digunakan ketika pasien benar-benar sudah mati atau mengalami luka dan mematikan
seperti luka tembak di kepala (Departement Emergency Hospital Singapore, 2009).
Sistem klasifikasi pasien yang digunakan, diantaranya :
1) Traffic director
Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi keluhan utama dan memilih antara status
mendesak atau tidak mendesak. Berdasarkan klasifikasi ini pasien dikirim ke ruang tunggu
atau area perawatan akut. Tidak ada tes diagnostik permulaan yang dilakukan sampai tiba waktu
pemeriksaan.
2) Spot check
Pada model ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan data subjektif dan objektif
yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga prioritas pengobatan berikut
ini : gawat darurat, mendesak, atau ditunda. Dapat dilakukan beberapa tes diagnostic
pendahuluan, dan pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau di ruang tunggu. Tidak ada
evaluasi ulang yang direncanakan sampai dilakukan pengobatan.
3) Comprehensive
Sistem comprehensive adalah sistem yang paling maju dengan melibatkan dokter dan perawat
dalam menjalankan peran triase. Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan kebutuhan
pelayanan kesehatan primer, keluhan utama, serta informasi subjektif dan ojektif. Tes diagnostic
pendahuluan dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atau ruang tunggu. Jika
pasien ditempatkan di ruang tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap 15 sampai 60 menit (Rea,
1987).
Ada beberapa istilah yang digunakan dalam unit gawat darurat berdasarkan Prioritas
Perawatannya, antara lain :
a. Gawat Darurat (P1)
Keadaaan yang mengancam nyawa/adanya gangguan ABC dan perlu tindakan segera,
misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran , trauma mayor dengan perdarahan hebat
b. Gawat Tidak Darurat (P2)
Keadaan mengangancam nyawa tetepi tidak memerlukan tindakan darurat. Setelah dilakukan
resusitasi maka ditindak lanjuti oleh dokter specialis. Misalnya : pasien kanker tahap lanjut,
fraktur, sickle cell dan lainya.
c.
KONSEP
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT TRiASE
Pada bagian ini dibahas tentang situasi gawat darurat, triage dan peran
perawat, dengan harapan pembaca maupun peserta didik mampu:
1.
Dewasa ini terjadi peningkatan jumlah pasien yang masuk ke ruang IGD.
Banyak alasan yang menyebabkan pasien membutuhkan perawatan gawat
darurat. Baik cidera, penyakit-penyakit kritis, penyakit infeksi. Namun tidak
bisa di hindari bahwa masih banyak terbatasan dari
mengancam
nyawa
yang
jika
tidak
segera
ditolong
dapat
sirkulasi
(circulation)
dan
kondisi
neurologis
(disabilty).
mengetahui dan mampu menilai dari pasien yang sesuai dengan keadaan
kegawatannya, dapat memberikan pelayanan yang optimal dan tepat,
menghindari terjadinya kesalahan penanganan
profesi medis,
IGD harus bisa bekerjasama dengan unit pelayanan medis terkait yang ada
diluar maupun didalam instansi pelayanan kesehatan tersebut, baik pra
rumah sakit maupun rumah sakit dalam menyelenggarakan terapi definitif.
Sebagai contoh :
Mempunyai
Mempunyai
diagnostik
untuk
membantu
dalam
menegakkan
suatu
Tujuan triage
1. Menstabilkan pasien, mengidentifikasi cedera/ kelainan pengancam jiwa dan
untuk memulai tindakan Mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa.
Penilaian awal adalah sesuai.
2. Memprioritaskan pasien menurut keakutannya. Melakukan tindakan sesuai
serta untuk mengatur kecepatan dan efsiensi tindakan definitif atau transfer
ke fasilitas sesuai.
Jika ragu, pilih prioritas yang lebih tinggi =up triage atau meningkatkan 1
tingkat untuk mmenghindari penurunan triage
Triage merupakan Suatu proses yg mana pasien digolongkan menurut tipe
dan tingkat kegawatan kondisinya. Hal itu di atur untuk mendapatkan :
pasien yg benar sesuai dengan kondisi kegawatannya, apakah mengancam
nyawa dan harus segera dilakukan tindakan resusitasi ? Atau, apakah
mengancam nyawa tetapi tidak segera membutuhkan tindakan resusitasi.
Tempat, dan waktu yang benar dimana korban mendapatkan pertolongan,
dimana fasilitas dan sarana lengkap dalam memberikan pelayanan.
Triage dilakukan berdasarkan menilai keadaan jalan nafas, pernafasan,
sirkulasi, status neulogis dan ada tidaknya jejas atau cidera pada tubuh.
Beratnya cedera menjadi perhatian dalam memilih korban yang harus segera
di berikan pertolongan, namun korban dengan angka harapan hidup yang
tinggi menjadi prioritas.
Jumlah pasien lebih dari 1 digunakan triage agar tidak terjadinya kesalahan
dalam memilih dan memberikan pertolongan. Apabila Sarana kesehatan
yang tersedia maka dengan triage ini akan sangat efektif.
Sistem Triage
Sistem triage dapat diterapkan keadaan non disaster/ tidak ada bencana dan
disaster/adanya bencana.
Triage
Nondisaster:
tujuannya
Untuk
menyediakan
perawatan
sebaik
tujuannya
Untuk
menyediakan
perawatan
yg
lebih
efektif
internasional merah
Prioritas 2 / Urgent
Pasien memerlukan bantuan namun dengan cedera yang kurang berat dan
dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa alam waktu dekat. Pasien
mungkin mengalami cedera dalam jenis cakupan yang luas. Pasien ini
mungkin membutuhkan trolley, kursi roda atau jalan kaki. Waktu tunggu 30
menit dan pada ruang IGD pasien berada di Area Critical care/P2 (tempat
perawatan kritis). Contohnya pasien dengan Trauma thorax Non asfiksia, Fr.
Tertutup pada tulang panjang, Luka bakar terbatas kurang dari 30 % dan
Cedera pada bagian / jaringan lunak. Kode internasional Kuning.
Prioritas 3 / Non Urgent
Pasien dengan cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera,
memerlukan bantuan pertama sederhana namun memerlukan penilaian
ulang berkala. Pasien yang biasanya dapat berjalan dgn masalah medis yang
minimal, Luka lama dan Kondisi yang timbul sudah lama. Pasien ini berada
diArea Ambulatory / P3. Contohnya: Minor injuri. seluruh kasus - kasus
ambulant / jalan. Kode internasional Hijau.
Prioritas 0 / 4 Kasus kematian
Pasien yang sudah meninggal atau cedera fatal yang jelas tidak mungkin di
resusitasi
Contohnya: pasien Tidak ada respon pada segala rangsangan. Tidak ada
respirasi spontan, Tidak ada bukti aktivitas jantung dan Hilangnya respon
pupil terhadap gerak.kode internasional Hitam
START
METHOD
mungkin
diri
merah
Luka-luka tidak < 30 /menit
Ada
Sadar/ normal
berbahaya
kuning
MeninggalTidak ada
Tidak ada
Tidak ada respon
tidak mungkin
diselamatkan
Sumber : Krisanti Paula dkk 2009
yang
melakukan
triase
adalah
perawat
yang
telah
berbagai
pemeriksaan diagnostik
dan
memberikan
pelatihan
keperawatan
gawat
darurat
basic
atau
advance.
3.
d. sistem saraf
1. mengetahui pemeriksaan neurologis umum APVU (Alert, Pain, Verbal,
Unrespone)
2. pemeriksaan PERL-A (Pupil size, Equality, Reation terhadap akomodasi
cahaya)
3. mengetahui tanda-tanda koma dan memberi pertolongan pertama
4. memberikan pertolongan pertama pada trauma kepala
5. mengetahui tanda-tanda kelainan neurologis
6. mengetahu tanda-tanda stroke dan memberi pertolongan pertaa
7. mengetahui tanda-tanda kelainan neurologis
8. memberikan
pertolongan
pertama
pada
keadaan
neurologis.
e. sistem immunologis
1. mengetahui tanda-tanda syok anafilaksis
2. memberikan pertolongan pertama
f. sistem gastro intestinal
1. mengetahui tanda-tanda akut abdomen
g. sistem skeletal
1. mengetahui tanda-tanda patah tulang
2. mampu memasang bidai
3. mampu mentransfortasi penderita dengan patah tulang
h. sistem integumen
1. memberikan pertolongan pertama pada luka
2. memberikan pertolongan pada luka bakar
i. sistem farmakologis/ toksikologis
dengan
kelainan
C. Kewenangan perawat
1. Kewenangan perawat seorang perawat dalam pertolongan gawat darurat
didasarkan pada kemampuan perawat memberikan pertolongan gawat
darurat yang diperoleh melalui pendidikan maupun pelatihan khusus.
2. Perawat yang mendapat pelatihan tersebut memperoleh sertifikat yang
diakui oleh profesi keperawatan maupun profesi kesehatan lainnya
3. Perawat yang telah mendapat sertifikat tersebut memperoleh izin untuk
melaksanakan
praktek
keperawatan
kewenangannya.
PENGKAJIAN TRIAGE
SOAP SYSTEM
Tujuan
Untuk menguraikan pengkajian
sistem SOAP
Apakah SOAP itu ?
gawat
darurat
sesuai
lingkup
S = data subyektif
O= data obyektif
A = assess / penilaian
P = plan / perencanaan
S - Subyektif
Beri pertanyaan utk menemukan keluhan utama
Perawat triage sebagai detektif
Informasi minimal dan analisa gejala
Gunakan pertanyaan terbuka
Dapatkan sutu pernyataan ringkas
O - Obyektif
evaluasi fisik
data observasi penampilan pasien
data pengukuran tanda vital :
- suhu
- pernapasan
- nadi
- tekanan darah
- saturasi oksigen
data dari lokasi yang diperiksa
A - Assessment
Mengkaji dan mengevaluasi kumpulan data subyektif dan obyektif
P - Plan
menegakkan prioritas & menempatkan pasien sesuai kondisi
melakukan tes > lanjut jika perlu
intervensi spt O2, bidai, membalut
Ringkasan
jawab
etik
Setiap
pasien
memiliki
hak yang
sama
untuk
Latihan soal
1.
Korban kecelakaan tabrak lari yang mengalami aspirasi,
pernapasan tersengal-sengal, nadi kecil dan cepat.
Apa kondisi triase pada klien tersebut ?
a.
Gawat darurat
d. Tidak
gawat tidak darurat
b.
Gawat tidak darurat
c.
Darurat tidak gawat
2.
Klien yang mencoba bunuh diri dengan minum baygon
karena putus asa dengan penyakit kankernya pada stadium IV
yang sudah diderita sejak 2 tahun yang lalu
Termasuk dalam manakah kondisi klien ?
a.
b.
c.
d.
a.
Gawat darurat
b.
Gawat tidak darurat
c.
Darurat tidak gawat
d.
Kegawatan Psikiatri
3. Ny. K tertabrak sepeda motor saat akan menyebrang jalan,
dan langsung dibawah ke IGD, saat dilakukan pengkajian tampak
adanya darah pada kepala, hidung dan telinga, klien tampak tidak
sadar, saat dipanggil klien tidak menjawa dan hanya berespon
saat diberikan rangsangan nyeri dan ekstrimitas fleksi, saat
dihitung tanda tanda vital tekanan darah 100 / 90 mmHg, nadi
110x/menit, pernafasan 32 x/,menit.
Kategori manakah kondisi klien ?
urgent
non urgent
emergency
non emergency