Apendikular Abses
Apendikular Abses
PENDAHULUAN
Apendiks disebut juga umbai cacing. Organ yang tidak diketahui fungsinya ini
sering menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan
tindak bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.
Apendiks Vermiformis merupakan derivat dan evolusi dari caecum. Pada bayi,
apendiks tampak sebagai divertikulum berbentuk seperti kerucut, terletak pada
ujung inferior dari caecum. Dengan tumbuh kembang bayi dan perkembangan
dari caecum maka apendiks terletak pada sisi kiri dan dorsal + 2,5 cm dari katub
ileocaecal. Insidensi apendisitis akut di negara maju lebih tinggi dari pada di
negara berkembang. Namun, dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya
menurun secara bermakna. Hal ini diduga disebabkan oleh meningkatnya
penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Apendisitis dapat
ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang
dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu
menurun. Insidensi pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali
pada umur 20-30 tahun, insidensi pada pria lebih tinggi.1,2,3,4
Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai
dengan demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi seluruh perut, dan perut
menjadi tegang dan kembung. Appendikular abses merupakan akibat lain dari
perforasi. Teraba masa lunak di abdomen kanan bawah. Seperti tersebut diatas
karena perforasi terjadilah walling off (pembentukan dinding) oleh omentum
atau viscera lainnya, sehingga terabalah massa (infiltrat) di regio abdomen kanan
bawah tersebut. Masa mula-mula bisa berupa plegmon, kemudian berkembang
menjadi rongga yang berisi pus.5,6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Apendiks disebut juga umbai cacing. Fungsi organ ini tidak diketahui namun sering
menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan
bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.1,2
2.2 Anatomi
Apendiks Vermiformis merupakan derivat dan evolusi dari caecum. Pada bayi,
apendiks tampak sebagai divertikulum berbentuk seperti kerucut, terletak pada
ujung inferior dari caecum. Dengan tumbuh kembang bayi dan perkembangan dari
caecum maka apendiks terletak pada sisi kiri dan dorsal + 2,5 cm dari katub
ileocaecal.4
Dinding apendiks terdiri dari semua lapisan dinding usus, tiga taenia koli
membentuk lapisan luar dari lapisan muskulus longitudinal . Pertemuan ketiga
taenia koli merupakan letak basis apendiks dan merupakan petunjuk posisi apendiks.
Posisi basis apendiks dengan caecum adalah konstan, dimana sisi bebas apendiks
ditemukan pada berbagai variasi misalnya: pelvic, retrocaecal, retroileal.4
Jaringan limfoid apendiks mulai tampak setelah usia 2 minggu setelah lahir. Jumlah
folikel limfoid akan meningkat secara bertahap hingga mencapai puncaknya yaitu
sekitar 200 folikel pada usia 12 20 tahun. Setelah umur 30 tahun folikel limfoid ini
akan berkurang setengahnya dan kemudian akan menghilang atau tinggal sisasisanya pada umur 60 tahun.4
Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (beranjak
3-15 cm), dan diameter 0.7 cm. Di pangkal apendiks terdapat valvula apendicularis
(Gerlachi). Lumennya sempit di bagian proksimal dan lebar di bagian distal.
Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya
dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya
insiden appendisitis pada usia itu. Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal.
Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung
pada mesoapendiks penggantungnya.3,4
Pada kasus selebihnya apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di
belakang colon asendens atau di tepi lateral colon asendens. Gejala klinik apendisitis
ditentukan oleh letak apendiks.4
Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a. Mesenterica
superior dan a. Apendicularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.toracalis
X. Karena itu nyeri visceral pada apendistis bermula disekitar umbilicus.4,5
Perdarahan apendiks berasal dari a.apendicularis yang merupakan arteri tanpa
kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya trombosis pada infeksi, apendiks akan
mengalami ganggren.4
2.3 Fisiologi
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir itu secara normal dicurahkan
ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir kedalam lumen. Hambatan aliran di
muara apendiks tampaknya berperan pada patogenensis apendisitis.2,3
Imunoglobulin sekretor yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue)
yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA.
Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun
Kapasitas lumen apendiks normal sekitar 0,1 ml, tidak ada lumen yang
sebenarnya. Sekresi 0,5 cc distal dari penyumbatan akan meyebabkan
peningkatan tekanan sekitar 60 cm H2O. Distensi menyebabkan stimulasi
serabut syaraf visceral yang menyebabkan rasa kembung, nyeri difus pada
bagian tengah abdomen atau epigastrium bawah.4,5
Distensi terus berlangsung karena sekresi mukosa yang terus-menerus dan
juga karena multiplikasi dari flora normal apendiks. Dengan meningkatnya
tekanan pada apendiks , tekanan vena juga meningkat, sehingga kapiler dan
venule menutup tapi aliran arteriole tetap mengalir sehingga terjadi kongesti dan
pelebaran vaskuler. Distensi ini biasanya menyebabkan reflex muntah, nausea,
dan nyeri visceral semakin bertambah.2
Proses inflamasi terus berlanjut ke lapisan serosa dan ke peritoneum parietal,
yang mana menimbulkan nyeri yang khas, nyeri berpindah ke kuadran kanan.
Mukosa gastrointestinal termasuk apendiks sangat rentan terhadap gangguan
aliran darah. Karena kesatuan ini sudah terganggu sejak awal, maka bakteri
dengan mudah masuk ke lapisan yang lebih dalam. Timbulnya demam, takikardi
dan lekositosis karena
pengosongan rectum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks
tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing,
karena rangsangan dindingnya. Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit di
diagnosis sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi.1,2
E. Pemeriksaan
Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5 C. Bila suhu lebih
tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terjadi perbedaan suhu aksilar dan
rectal sampai 1 C. Pada inspeksi abdomen tidak ditemukan gambaran spesifik.
Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi.
Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses apendicular.2,4
Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai
nyeri lepas. Defans muskuler menunjukan adanya rangsangan peritoneum
parietal. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada
penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang
disebut tanda Rovsing. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan
palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Peristaltik usus sering
normal, peristaltik usus dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis
7
SKOR ALVARADO
Manifestations
Migration of pain
Anorexia
Nausea/vomiting
Right Lower Quadrant Tenderness
Rebound pain
Elevated temperature
Leukocytosis
Left Shift
Symptoms
Signs
Lab Values
Interpretasi : 5 6
: Possible
78
: Probable
9 10
: Very Probable
Value
1
1
1
2
1
1
2
1
Total Points 10
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Jika gejala klinis dan nilai laboratorium sudah khas untuk apendisitis, maka
tidak diperlukan konfirmasi radiologis. Gambaran foto polos abdomen yang
paling sering ditemukan tapi bukan diagnostik untuk apendisitis yaitu scoliosis
dari vertebra, cekung (concave) ke kanan. Kadang dapat ditemukan gambaran
caecum yang dilatasi dengan air fluid level. Kalsifikasi fecolith dapat ditemukan
pada 10- 15 % kasus , tapi adanya gambaran fecolith tidak patognomonis untuk
apendisitis karena banyak apendiks normal yang telah diangkat terdapat fecolith.
Oleh karena itu foto polos abdomen tidak menolong dalam menegakkan
diagnosa apendisitis.1,2,3
Ultrasonografi sudah luas digunakan dalam mengevaluasi penderita kecurigaan
apendisitis. Gambaran ultrasonografi pada apendisitis non perforasi yaitu:
diameter apendiks > 6 mm, dinding yang hipoechoic dengan tebal > 2 mm,
fecolith atau cairan yang terlokalisir. Gambaran pada apendisitis perforasi yaitu
target sign dan struktur tubular dengan adanya lapisan dinding yang hilang
(inhomogen), cairan bebas perivesical atau pericaecal.1,3
G. Diagnosis Banding4,5,6
Abses hepar
Nyeri dan teraba massa di kuadran kanan atas.
Penyakit Crohn
Pada onset aku terjadi nyeri pada abdomen kanan bawah, serangan nyeri
abdomen berulang dan diare yang episodik sehingga terjadi penurunan berat
badan. Disertai gejala ekstraabdomen, artriris, uveitis, iritis.
Diverticulum Meckel
Penyakit ini merupakan kelainan yang memiliki gejala yang sangat mirip
dengan apendisitis akut, hanya letaknya yang lebih ke medial.
Karsinoma caecum
Teraba massa di sebalah kanan, namun pertumbuhan massa lambat dan
sering ditemukan pada orang di atas 40 tahun.
H. Penatalaksanaan Apendisitis
Bila kita mendapati pasien dengan nyeri pada fossa iliaca kanan, pasien itu
memiliki tanda dan gejala lain dari apendisitis dan kita dengan yakin
mendiagnosisnya sebagai apendisitis, maka segera lakukan_appendictomy.
Bila kita mendapati pasien dengan nyeri pada fossa iliaca kanan, namun
belum dapat dipastikan diagnosis dari pasien tersebut apakah apendisitis
atau penyakit lainnya, maka kita harus mereview pasien tersebut secara periodik,
bila perlu pasien kita sarankan untuk rawat inap agar dapat dipantau
perkembangannya dengan baik, bila setelah dipantau masih menimbulkan
keraguan maka kita dapat melakukan pemeriksaan pemeriksaan yang dapat
mendukung diagnosis.5
10
I. Komplikasi
Perforasi
Perforasi baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang
telah mengalami pendindingan sehingga berupa masa yang terdiri dari
kumpulan apendiks, sekum dan keluk usus. Perforasi disertai nyeri abdomen
yang hebat, dan demam yang lebih tinggi. Terjadi pada 20% penderita
terutama usia lanjut. Rasa nyeri bertambah dasyat dan mulai dirasa
menyebar, demam tinggi (rata-rata 38,3 der. C). Jumlah lekosit yang
meninggi > 18.000/mm3 merupakan tanda khas kemungkinan sudah terjadi
perforasi.4,6
Peritonitis
Merupakan komplikasi paling sering (30-45% penderita). Peritonitis lokal
disebabkan karena mikroperforasi dari apendiks gangrenosa dan diblokade
oleh omentum. Bila perforasi berlanjut terjadilah peritonitis generalisata.
Bertambahnya rasa nyeri, defans musculer yang meluas, distensi abdomen,
bahkan ileus paralitik, merupakan gejala-gejala peritonitis umum. Bila
demam makin tinggi dan timbul gejala-gejala sepsis, menunjukkan
peritonitis yang makin berat.4,6
11
Abses / infiltrat
Merupakan akibat lain dari perforasi. Teraba masa lunak di abdomen
kanan bawah. Seperti tersebut diatas karena perforasi terjadilah walling
off (pembentukan dinding) oleh omentum atau viscera lainnya,
sehingga terabalah massa (infiltrat) di regio abdomen kanan bawah
tersebut. Masa mula-mula bisa berupa plegmon, kemudian berkembang
menjadi rongga yang berisi pus.4,6
Massa periapendikuler
Massa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi
ditutupi pendindingan oleh omentum dan atau kerluk usus. Pada massa
periapendikuler yang pendindinganya belum sempurna, dapat terjadi
penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti
peritonitis purulenta generalisata. Pada massa periapendikuler yang terfiksir
dan pendindingannya sempurna, pada orang dewasa dirawat dahulu dan
diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya
peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikuler hilang dan
leukosit normal, penderita boleh pulang dan apendiktomi elektif dapat
dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketen dapat
ditekan sekecil mungkin.4,6
Apendisitis perforata
Adanya fekalit di dalam lumen, umur (orang tua atau anak muda), dan
keterlambatan diagnosis merupakan faktor yang berperan dalam terjadinya
12
perforasi apendiks. Insiden perforasi 60% pada usia diatas 60 tahun. Faktor
yang mempengaruhi tingginya insidens perforasi pada orang tua adalah
gejalanya yang samar, keterlambatan berobat, adanya perubahan anatomi
apendiks berupa penyampitan lumen dan arteriosklerosis. Insidens tinggi
pada anak disebabkan oleh dinding apendiks yang masih tipis, dan kurang
komunikatif sehingga memperpanjang waktu diagnosis dan proses
pendindingan kurang sempurna, akibat perforasi berlangsung cepat dan
omentum anak belum berkembang.4,6
2.5 Apendikular Abses
a. Definisi
Merupakan akibat lain dari perforasi. Teraba masa lunak di abdomen kanan
bawah. Seperti tersebut diatas karena perforasi terjadilah walling off
(pembentukan dinding) oleh omentum atau viscera lainnya, sehingga terabalah
massa (infiltrat) di regio abdomen kanan bawah tersebut. Masa mula-mula bisa
berupa plegmon, kemudian berkembang menjadi rongga yang berisi pus.
Dengan USG bisa dideteksi adanya bentukan abses ini. Untuk massa atau
infiltrat ini, beberapa ahli menganjurkan antibiotika dulu, setelah 6 minggu
kemudian dilakukan appendektomi. Hal ini untuk menghindari penyebaran
infeksi. Abses apendikular adalah komplikasi apendisitis akut yang merupakan
invasi usus besar oleh bakteri biasanya karena obstruksi. Abses apendikular
adalah kumpulan nanah akibat perforasi atau pecahnya usus buntu akut
meradang. Nanah tetap terlokalisasi dekat dengan usus buntu, karena adhesi
dinding dibentuk oleh struktur perut sekitarnya. Ini mencegah kebocoran nanah
dan infeksi menyebar ke seluruh rongga peritoneal. Ketika usus buntu menjadi
meradang (usus buntu), komplikasi timbul jika infeksi ini tidak diobati
segera. Pada beberapa pasien, usus buntu dapat menyebabkan gangren usus
buntu. Dalam sebagian besar pasien kumparan usus dan omentum dalam rongga
perut cenderung menutupi usus buntu meradang gangren. Ini membentuk suatu
massa apendikular. Proses supuratif terus dalam massa apendikular dapat
menyebabkan pembentukan abses. Pengembangan abses biasanya mengikuti
pecahnya usus buntu dalam massa apendikular. Abses tetap dibatasi oleh dinding
13
rongga yang dibentuk oleh gulungan meradang usus, usus buntu dan omentum
dan biasanya terbentuk di perut kanan bawah. Tempat lain dari abses apendikular
berada di panggul dan di belakang usus buntu. Beberapa pasien dengan
apendisitis akut yang secara medis dikelola dengan antibiotik juga dapat kadangkadang berkembang menjadi abses apendikular.4,6
b. Tanda dan Gejala
Pasien dengan abses apendikular biasanya memiliki riwayat nyeri kolik hebat di
perut kanan bawah (fossa iliaka kanan) dengan berawa lembut pembengkakan
pada perut kanan bawah. Baca lebih lanjut tentang lokasi nyeri usus
buntu . Sebuah demam tinggi dengan menggigil dan kerasnya juga hadir.Gejala
lain mungkin termasuk muntah, sembelit atau kurang sering, diare. Pada
pemeriksaan perut mungkin kaku dan bengkak bisa dirasakan. Ada jenis lain
dari abses di perut yang dapat menimbulkan gejala yang sama di lokasi yang
diberikan.5,6
c. Diagnosis
Diagnosis abses apendikular didasarkan pada gejala klinis, klinis dan
penyelidikan. Pemeriksaan darah lengkap menunjukkan peningkatan jumlah sel
darah putih. X-ray kadang-kadang dapat menunjukkan adanya abses meskipun
USG dan CT scan lebih umum digunakan investigasi radiologi untuk
mengkonfirmasi kehadiran abses dan untuk menilai ukuran abses.4,6
d. Pengobatan
Pasien dengan abses yang lebih besar dari 4 cm dan demam tinggi biasanya
diterapi dengan drainase abses. Drainase dapat dilakukan melalui rektum
(transrectal), melalui vagina (transvaginal) atau melalui kulit (percutaneous)
tergantung pada lokasi. Abses apendikular panggul dikeringkan secara
transrectal atau transvaginal. Beberapa pasien mungkin memerlukan drainase
bedah terbuka (laparotomi). Drainase abses didukung dengan terapi antibiotik.
14
Pasien dengan abses kecil yang berada dalam kondisi baik dapat dikelola
awalnya dengan antibiotik saja. Pasien menunjukkan tidak ada respon maka
mungkin memerlukan drainase abses. Hal ini untuk menghindari risiko
komplikasi yang berhubungan dengan menjahit dari sekum meradang.
Manajemen yang buruk atau pecahnya abses apendikular dapat menyebabkan
lebih berbahaya infeksi peritoneal umum (peritonitis).5,6
15
BAB III
PENUTUP
Apendikular abses merupakan akibat lain dari perforasi. Teraba masa lunak di abdomen
kanan bawah. Seperti tersebut diatas karena perforasi terjadilah walling off
(pembentukan dinding) oleh omentum atau viscera lainnya, sehingga terabalah massa
(infiltrat) di regio abdomen kanan bawah tersebut. Masa mula-mula bisa berupa
plegmon, kemudian berkembang menjadi rongga yang berisi pus. Masa mula-mula bisa
berupa plegmon, kemudian berkembang menjadi rongga yang berisi pus. Dengan USG
bisa dideteksi adanya bentukan abses ini. Untuk massa atau infiltrat ini, beberapa ahli
menganjurkan antibiotika dulu, setelah 6 minggu kemudian dilakukan appendektomi.
Pasien dengan abses apendikular biasanya memiliki riwayat nyeri kolik hebat di perut
kanan bawah (fossa iliaka kanan) dengan berawa lembut pembengkakan pada perut
kanan bawah. Baca lebih lanjut tentang lokasi nyeri usus buntu . Sebuah demam tinggi
dengan menggigil dan kerasnya juga hadir.Gejala lain mungkin termasuk muntah,
sembelit atau kurang sering, diare. Pada pemeriksaan perut mungkin kaku dan bengkak
bisa dirasakan. Ada jenis lain dari abses di perut yang dapat menimbulkan gejala yang
sama di lokasi yang diberikan.1,2,3,4
Pasien dengan abses yang lebih besar dari 4 cm dan demam tinggi biasanya diterapi
dengan drainase abses. Pasien dengan abses kecil yang berada dalam kondisi baik dapat
dikelola awalnya dengan antibiotik saja. Pasien menunjukkan tidak ada respon maka
mungkin memerlukan drainase abses. Hal ini untuk menghindari risiko komplikasi yang
berhubungan dengan menjahit dari sekum meradang. Manajemen yang buruk atau
pecahnya abses apendikular dapat menyebabkan lebih berbahaya infeksi peritoneal
umum (peritonitis).5,6
16