STATUS KLINIS FISIOTERAPI PEDIATRI

Initial Asesment

Re-Evaluasi

Discharge

No.MR:
Hari/Tanggal Pemeriksaan

Jam :

1. Identitas Pasien
Nama
:
Tempat/Tgl Lahir :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat
:
No. Telp Rumah :
No Hp
:
Dx. Medis :

2. Anamnesis
a. Keluhan
1) Utama :
2) Penyerta :

b. Riwayat
1) RPS :

2) RPD :

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016

3) Riwayat Kehamilan & Kelahiran

- Riwayat prenatal :
- Riwayat perinatal :
- Riwayat postnatal :
4) RPK :

5) Riwayat Tumbuh kembang:

6) Riwayat Imunisasi:

BCG

: ....................

Polio

: ....................

DPT

: ....................

Hepatitis B

: ....................

Campak

: ....................

Dan lain-lain

: ....................

3. Pemeriksaan

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016

a. Pemeriksaan Umum
Kesadaran
:
Denyut Nadi :
Pernapasan :
Tekanan darah :
Suhu tubuh :
Lingkar kepala:
Berat Badan :
Tinggi Badan :
b. Pemeriksaan Khusus
1) Inspeksi
- cara datang :
-

kemampuan pasien:

pola khusus (bentuk, ukuran, dll):

ekspresi wajah:

pola postural:

Keterangan lain :

2) Palpasi
Tonus

Suhu

Oedem

Keterangan lain:
3) Auskultasi :
4) Pemeriksaan Fungsi
a. Sensorik:

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016

b. Keseimbangan:
c. Gerak dan fungsional:
No Kemampuan fungsional saat ini

Acuan normal sesuai usia

5) Deformitas :
6) Gambar (tandai yg bermasalah):

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016

7) Tes Khusus

No

Nama Tes

Tes Reflek

(+) /
()

Nilai/
Skor

Keterangan

Level Spinal:
Sucking
Rooting
Babinsky
Grasping
Moro
Glabella
Stepping/Walking
Swimming
Level Brainstem:
ATNR
STNR
Tonic Labyrinthine
Level Midbrain:
Neck righting
Landau
Level Kortikal:
Duduk
Merangkak
Berdiri
2

Asworth scale

AIM

EIDP

GMFCS

Lainnya :

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016

c. Pemeriksaan Penunjang
No
1
2
3
4
5

Nama Pemeriksaan
Rontgen
CT-scan
MRI
Kromosom
Pemeriksaan Lab:
Darah
Sputum
Urine
Lain-lain :

Ada/tidak

Keterangan

4. Prognosis:
5. Diagnosa (berdasarkan ICF)
a. Body structure and Function

b. Activity limitation

c. Participation Restriction

Berdasarkan ICF
..................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016

6. Tujuan Fisioterapi
a. Jangka Panjang
b. Jangka Pendek
7. Intervensi
No

Bentuk Latihan
dan Dosis (F I T)

Metode dan
teknik

Pelaksanaan

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016

Home program:

..............................................................................................................................

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016

................................................................................................................................

...............................................................................................................................

7. Evaluasi
S:

O:

A:

P:

Jakarta, ................................ 2016

Menyetujui ,
Pembimbing Lahan

(
NIP:

Mahasiswa yang Menangani,

(
NIM:

PRODI D-IV FISIOTERAPI POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III, 2016