EMS Case 2
EMS Case 2
Ny. Melati Wibowo, berusia 24 tahun datang ditemani suaminya. Keluhan utamanya adalah
palpitasi sejak 4 bulan yang lalu. Dia juga mengeluhkan tidak tahan panas dan lebih memilih tempat
dingin. Sejak 3 bulan terakhir, dia telah kehilangn 5 kg berat badannya tetapi dengan nafsu makan
yang baik. Dia merasa mudah lelah walaupun hanya melakukan aktivitas ringan.
Dalam anamnesis selanjutnya, selain komplain-komplain tersebut, dia juga merasakan pembesaran
pada anterior leher yang tidak nyeri sejak 1 tahun yang lalu.
Pemeriksaan Fisik:
TB: 160 cm, BB: 50 kg
BP: 140/60 mmHg
RR: 108 bpm
Temperature: 37.2 centrigade
Respirasi: 26 bpm
Kepala: exopthalmus pada kedua mata
Leher:
1. pembesaran yang menyebar pada bagian anterior yang bergerak saat menelan.
2. Vascular bruit (+)
Thorax:
1. Jantung: tidak ada pembesaran; tachycardy dengan suara jantung normal
2. Paru-paru: normal
Abdomen: tidak ada keabnormalan.
Ekstremitas:
1. Hiperreflex genenal (+)
2. Kulit palmar: hangat dan lembab
3. Tremor halus pada jari-jari tangan (+)
Pemeriksaan Lab:
Halaman
1
Leher: adanya pembesaran pada bagian anterior leher, diduga sebagai goiter (sepertinya merupakan
penyebab persalinan yang sulit)
Dada: paru-parunya jerih
Abdomen membesar.
Tonus otot: hipotonus
Pada observasi, bayi tersebut sangat tenang, sedikit menangis, lambat, dan banyak tidur, sering
tersedak saat minum susu baik susu ASI maupun susu botol.
Pada hari kedua, dia tampak jaundice. Ketika dilakukan penggantian pampers, kulitnya dingin,
hypothermia.
Pemeriksaan Lab.
Hb: 10.4 gr/dl; WBC: 21.800/mm3
Screening TSH: 99 IU/ml (cut off TSH value: 20 IU/ml)
Tes konfirmasi fungsi thyroid:
TSH: 126 IU/ml
Total T4: 1.25 IU/ml (normal > 6 IU/ml)
X-ray pada lutut: epifisis kecil pada femur dan tibia
X-ray pada dada: pembesaran cardiac
ECG: low voltage feature
99
Halaman
3
Pada followup, prtumbuhan dan perkembangan Tini normal. Pada usia 7 bulan, dia benar-benar
telah sembuh. Dan treatment dihentikan. Pada followup selanjutnya, tes fungsi thyroid selama 3
bulan berturut-turut normal, oleh sebab itulah dia tidak memerlukan thyroksin lagi.
Halaman
4
Halaman
5
Lymph; pembuluh lymph dari kelenjar tiroid melewati jaringan ikat interlobular, biasanya
didekat arteri. Mereka berkomunikasi dengan suatu jaringan capsular pembuluh lymphatic. Dari
sini, pada mulanya pembuluh ini melewati prelaryngeal, pretracheal, dan paratracheal lymph nodes.
Prelaryngeal mengalir ke superior cervical lymph nodes, dan pretracheal dan paratracheal lymph
nodes mengalir ke inferior deep cervical nodes. Disamping itu, pembuluh lymph berada di
sepanjang vena superior tiroid melewati langsung ke inferior deep cervical lymph nodes. Beberapa
pembuluh lymph mengalir ke brachiocephalic lymph nodes atau thoracic duct.
Nerve; Saraf dari kelenjar tiroid diturunkan dari superior, middle, dan inferior cervical
(symphatetic) ganglia. Mereka mencapai kelenjar melalui cardia dan superior dan inferior thyroid
periarterial plexuses yang bersama-sama tiroid arteri. Seratnya adalah vasomotor, bukan secremotor.
Mereka menyebabkan konstriksi pembuluh darah. Sekresi endokrin dari kelenjar tiroid diregulasi
secara hormonal oleh kelenjar pituitary.
Halaman
7
Halaman
8
Halaman
9
fungsional kelenjar tiroid adalah hormon perangsang-tiroid (tirotropin), yang dihasilkan hipofisis
anterior.
Tampilan morfologi folikel tiroid bervariasi berdasarkan bagian kelenjar dan aktivitas
fungsionalnya. Pada kelenjar yang sama, folikel yang lebih besar penuh dengan koloid dan
mempunyai epitel kuboid atau gepeng, dan dijumpai bersebelahan dengan folikel yang dilapisi
epitel silindris. Meskipun ada variasi ini, kelenjar dikatakan hipoaktif bila komposisi rata-rata
folikel ini berupa epitel gepeng. Tirotropin merangsang sintesis hormon tiroid sehingga epitel
folikel tersebut meninggi. Keadaan ini diikuti pengurangan jumlah koloid dan ukuran folikel.
Membran basal sel-sel folikel memiliki banyak reseptor tirotropin.
Epitel tiroid terdapat di atas lamina basal. Epitel folikel memiliki semua ciri sel yang secara
serentak menyintesis, menyekresi, mengabsorpsi, dan mencerna protein (Gambar 21-19). Bagian
basal sel-sel ini kaya akan retikulum endoplasma kasar. Intinya biasanya bulat terletak di pusat sel.
Kutub apikal memiliki kompleks Golgi yang jelas dan granula sekresi kecil dengan ciri morfologi
koloid folikel. Di daerah ini terdapat banyak lisosom yang berdiameter 0,5-0,6m, dan beberapa
fagosom besar. Membran sel kutub apikal memiliki cukup banyak mikrovili. Mitokondria dan
sisterna retikulum endoplasma kasar tersebar di seluruh sitoplasma.
Jenis sel lain, yaitu sel parafolikel atau sel C, terdapat sebagai bagian dari epitel folikel atau
sebagai kelompok tersendiri di antara folikel-folikel tiroid (gambar 21-18 dan 21-20). Sel
parafolikel agak lebih besar dan terpulas kurang kuat (lebih pucat) dibandingkan dengan folikel
tiroid. Sel parafolikel mengandung sedikit retikulum endoplasma kasar, mitokondria panjang dan
kompleks Golgi yang besar. Ciri yang paling mencolok dari sel ini adalah banyaknya granula kecil
berisi hormon (berdiameter 100-180 nm) (Gambar 21-21). Sel-sel ini berfungsi membuat dan
menyekresikan kalsitonin, yakni suatu hormon yang pengaruh utamanya adalah penurunan kadar
kalsium darah dengan cara menghambat resorpsi tulang. Sekresi kalsitonin dipacu oleh peningkatan
kadar kalsium darah.
Halaman
10
HORMON THYROID
Sel-sel folikular kelenjar tiroid mensekresi 2 macam hormone aktif metabolisme, yaitu tiroksin
(T4) dan triiodotironin (T3). Kelenjar ini juga mensekresi kalsitonin oleh sel-sel parafolikular.
T4 disekresi dalam jumlah lebih banyak daripada T3 (yaitu 80% berbanding 20%), tetapi T3
Halaman
11
I
I
-2
Tironin yang berikatan dengan 1 iodine (I ) akan menjadi T1 bila tironin berikatan dengan 2 iodine
5
akan menjadi T2, sedangkan bila T1 berikatan dengan T2 akan menjadi T3, lalu bila T2 berikatan
dengan T2 akan menjadi T4.
O
C OH
CH
CH2
3,5,3-Triiodothyronine (T3)
3,5,3,5-Tetraiodothyronine (Thyroxine[T4])
IODINE METABOLISME
Rekomendasi WHO untuk kebutuhan iodine dalam tubuh :
-
Dengan transport
Di uptake oleh kelenjar tirod (115 g I- / 24 jam)
75g dari I- digunakan untuk
sintesis hormon dan disimpan
Sebanyak 40 g
kembali ke ECF
(nilai ini merepresentasikan jumlah hormon yang disimpan, dan iodinated thyrosine
untuk melindungi organisme dan dari tidak adanya Iodine)
Dari storage pool ini, 75 g hormonal Iodide (sebagai T3 dan T4) dilepaskan kedalam sirkulasi
Membentuk circulating pool dari sekitar 600 g hormonal Iodide (sebagai T3 dan T4)
75 g iodide dalam
60 g Iodide dikembalikan
bentuk T3 dan T4
ke iodide pool
dalam feces
Halaman
13
Kelenjar tiroid adalah satu-satunya kelenjar endokrin yang menyimpan hasil sekresinya
dalam jumlah besar. Sintesis dan sekresi dari T4 dan T3 sebagi berikut:
*nomor pada gambar bukan urutan pada penjelasan dibawah ini
1.
Iodine trapping. Sel folikular tiroid menangkap ion iodida (I-) dengan cara aktif transpot
dari darah ke dalam sitisol. Normalnya kelanjar tiroid terdiri atas banyak ion iodida di tubuhnya.
2.
Synthesis of thyroglobulin. Ketika sel folikular menangkap I-, kelenjar tiroid juga
mensintesa tiroglobulin (TGB). TGB adalah glikoprotein besar dimana diproduksi di RE kasar,
lalu dimodifikasi di komplek Golgi, dan dibungkus kedalam vesikel sekretori. Vesikel tadi
mengalami eksositosis, dimana mengelurakan TGB ke dalam lumen folikel. Material tadi
mengalami akumulasi di dalam lumen yang dan disebut kolid.
3.
Oxidation of iodide. Beberapa asam amino dalam TGB yaitu tirosin dimana akan menjadi
diiodinasikan. Tetapi, muatan ion iodida yang negatif tidak dapat berikatan dengan tirosin
hingga mengalami oksidasi (pemindahan elektron) menjadi iodin: 2I- I2. Enzim yang
mengkatalase reaksi ini adlah peroksidase. Setelah ion iodida dioksidasi, lalu masuk melalui
membran ke dalam tiroid.
Halaman
14
4.
Iodination of thyrosine. Setelah molekul iodin (I2) terbentuk, molekul ini berreaksi dengan
tirosin dimana menjadi bagian dari molekul tiroglobulin yang terdapat di koloid. Jika satu atom
iodin yang berikatan menjadi monoiodotirosin (T1) sedangkan dua atom yang berikatan menjadi
diioditirosin (T2).
5.
Coupling of T1 and T2. Tahap terakhir dari sintesa hormon tiroid ini adalah pemasangan dua
molekul T2 menjadi T4 atau satu molekul T1 dengan satu molekul T2 menjadi T3.
6.
Pinocytosis and digestion of colloid. Droplet kolodi kembali masuk kedalam sel folikular
dengan cara pinositosis dan dileburkan ikatannya dengan enzim yang dikeluarkan oleh lisosom.
Enzim penernaan mengkatabolisme TGB, sehingga T3 dan T4 tidak terikat dengan apapun.
7.
Secretion of thyroid hormones. Karena T3 dan T4 adalah larut dalam lipid maka hormon
tesebut berdifusi melalui membran plasma ke dalam cairan interstisial dan juga ketika masuk ke
dalam darah. Normalnya kuntitas T4 lebih banyak daripada T3, tetapi terkadang T3 lebih
berpotensi. Dan lagi, setelah T4 masuk ke dalam sel tubuh, sebagian besar akan dirubah menjadi
T3 dengan membuang satu iodin.
8.
Transport in the blood. Lebih dari 99% baik T3 maupun T4 berikatan dengan protein
transport dalam darah, terutama dengan thyrosine-binding globulin (TGB).
Halaman
15
More info :
Kira-kira dari tirosin yang telah diiodinasi di dalam tiroglobulin tidak akan pernah menjadi
hormon tiroid, tetapi akan tetap sebagai monoiodotirosin atau diiodotirosin. Selama terjadi
proses pencernaan molekul tiroglobulin untuk melepaskan T3 dan T4, tirosin yang telah
mengalami iodinasi ini juga dilepaskan dari sel-sel tiroid. Akan tetapi, tirosin ini tidak
diekskresikan ke dalam darah, melainkan dengan bantuan enzim deiodenase, iodium dilepaskan
dari tirosin sehingga akhirnya membuat semua iodium ini cukup tersedia di dalam kelenjar
untuk membentuk hormon tiroid kembali.
2. Lisosom bergabung dengan vesikel-vesikel tersebut untuk membentuk vesikel digestif yang
mengandung enzim-enzim pencernaan yang berasal dari lisosom yang sudah bercampur
dengan koloid.
3. Proteinase yang ada diantara enzim-enzim ini akan mencernakan molekul-molekul
tiroglobulin dan akan melepaskan T3 dan T4.
4. T3 dan T4 berdifusi melewati bagian basal dari sel-sel tiroid ke pembuluh darah kapiler
yang ada disekelilingnya (dilepaskan ke darah).
Tiap molekul tiroglobulin mengandung 1-3 molekul T4, dan rata-rata terdapat 1 molekul T3
untuk setiap 14 molekul T4. Dalam bentuk ini, homon tiroid disimpan di dalam folikel dalam
jumlah yang cukup untuk mensuplai tubuh dengan kebutuhan normal tubuh terhadap hormon
tiroid selama 1-3 bulan. Oleh karena itu, bila sintesis hormon tiroid terhenti, efek akibat
defisiensi hormon tersebut belum tampak untuk beberapa bulan.
Halaman
17
Halaman
18
1.
Penurunan kadar T3 dan T4 atau penuruna metabilic rate menstimulasi hipotalamus untuk
mengeluarkan TRH.
2.
TRH masuk melalui vena portal hipofiseal dan mengalir ke pituitari anterior, dimana
menstimulasi tirotrop untuk mensekresikan TSH.
3.
TSH menstimulus seluruh aspek aktifitas sel folikular tiroid, termasuk iodine trapping,
sintesa hormon, dan sekresi, dan pertumbuhan sel folikular.
4.
Sel folikular tiroid mengeluarkan T3 dan T4 kedalam darah hingga metabolic rate kembali
normal.
5.
Peningkatan kadar T3 menginhibisi pengeluaran TRH dan TSH (efek umpan balik negatif).
Parameter
Thyroxine Binding
Thyroxine Binding
Albumin
Afinitas
Globulin (TBG)
Tinggi pada T3 dan
Prealbumin
T4 > T3
T4 = T3
Konsentrasi dalam
T4
0,27 mol/L
4,6 mol/L
640 mol/L
plasma
Dissosiasi (pelepasan
Keteranga lain
cepat
Mengikat 10%
cepat
Karena
Mengikat 70%
thyroid hormone
Thyroid secretion
free
T4 pada sirkulasi
konsentrasi yang
pada sirkulasi
tinggi dalam
Ketika jenuh
serum, albumin
dapat
mengangkut 15%
mengangkut 20
T3&T4 pada
g/dl
sirkulasi
T4 : 0,04%
feedback control
T3 : 0,4%
tissue action
hormone metabolism
fecal excretion
protein bound
T4 : 99,96%
70-75% TBG
15-20% TBPA
5-10% albumin
have no biologic
Halaman
21
activity
T3 : 99,6%
70-75% TBG
25-30% albumin
Hormon thyroi, T3 dan T4 yang besikulasi di plasma, kebanyakan terikat ke protein , tapi dalam
keseimbangan dengan hormon yang bebas. Free hormon inilah yang akan ditransport baik
dan TR di kromosom 3. Tiap gen memproduksi setidaknya 2 produk TR 1&2 dan TR 1&2.
Struktur dan karakteristik produk ini yaitu, tiap TR mempunyai 3 domain:
o Ligand independent domain di amino terminal
o DNA binding domain dengan 2 cystein-zinc
o Ligand binding domain di carboxyl terminal
TR tidak berikatan dengan T3 dan dapat inhibit aksi T3
Konsentrasi receptor di jaringan berbeda beda tergantung stage of development dan jaringan
itu sendiri contoh pada otak mostly TR, pada liver mostly TR cardiac muscle keduanya
Mutasi point pada ligand-binding domain gen TR akan menyebabkan GRTH-Refetoffs
syndrome
Aksi Hormon Thyroid
Thyroid hormone lepas dari protein binding
Halaman
22
Reseptor-reseptor hormon thyroid melekat pada rantai genetic DNA atau berdekatan dengan DNA
TR dimer yang bukan tempat berikatannya dengan T3 berikatan dengan TRE beserta
corepressors yang menyebabkan transkripsi gen suppressi.
Aktive phase:
T3 dan T4 yang berada di sirkulasi berikatan dengan thyroid-binding protein, dan hormon
Halaman
23
Thyroid hormon receptor berikatan ke spesific thyroid hormone response element (TRE)
dimana TRE terletak dekat dengan romoter dimana transkripsi spesifik thyroid homonr-
Halaman
24
EFEK
MEKANISME
Kronotropik
Intropik
Jaringan adiposa
Otot
Tulang
Katabolik
Katabolik
Perkembangan
Sistem saraf
Usus
Lipoprotein
Lain-lain
Perkembangan
Metabolik
Metabolik
Kalorigenik
skeletal
Meningkatkan perkembangan otak normal
Meningkatkan absorpsi karbojidrat
Merangsang pembentuka reseptor LDL
Merangsang konsumsi oksigen oleh jaringan yang aktif
secara metabolis (pengecualian: testis, uterus kelenjar getah
bening, limpa, hipofisis anterior)
Meningkatkan laju metabolisme
Efek ini menyebabkan vasodilatasi pada sebagian besar jaringan tubuh, sehingga
meningkatkan aliran darah. Akibatnya meningkatkan curah jantung.
Curah jantung meningkat sampai 60% atau lebih di atas normal bila kelebihan hormone
thyroid, dan turun sampai 50% dari normal bila hypothyroidism yang berat.
b) Frekuensi denyut jantung
Halaman
25
Efek ini sangat penting, karena frekuensi denyut jantung salah satu tanda fisik yang
sangat peka.
c) Kekuatan denyut jantung
Bila meningkatnya hormone thyroid itu lebih nyata, maka kekuatan otot jantung akan
ditekan oleh karena timbulnya katabolisme yang berlebihan.
Efek ini disebabkan paling sedikit oleh vasodilatasi yang mengakibatkan bertambahnya
jumlah darah yang terkumpul dalam system sirkulasi.
e) Tekanan arteri
Rata-rata biasanya tidak berubah. Tapi karena dapat meningkatkan aliran darah melalui
jaringan di antara 2 denyut jantung, maka tekanan nadi sering meningkat, bersama dengan
kenaikantekanan sistolik sebesar 10-15 mmHg pada hyperthyroidism dan tekanan diastole yang
menurun secara bersamaan.
2. Efek pada Respirasi
-
Halaman
26
Akibatnya, aktifnya semua mekanisme yang meningkatkan kecepatan & kedalaman dalam
pernafasan.
3.
Selain meningkatkan nafsu makan & asupan makanan, hormone thyroid meningkatkan
kecepatan sekresi getah pencernaan & pergerakan saluran cerna.
4.
Kekurangan hormone thyroid menyebabkan otot sangat lamban & otot tersebut berelaksasi
dengan perlahan setelah kontraksi.
Gejala yang khas dari hyperthyroidism timbulnya tremor halus pada otot.
Bila produksi hormone thyroid sangat meningkat, maka hampir selalu menurunkan berat
badan & sebaliknya.
Hormon thyroid meningkatkan nafsu makan, keadaan ini dapat melebihi keseimbangan
perubahan kecepatan metabolisme.
b) Efek pada Metabolisme Karbohidrat
Hormon thyroid merangsang:
Meningkatkan glikolisis.
Meningkatkan glukogenesis.
Halaman
27
Lipid akan diangkut dari jaringan lemak, yang meningkatkan konsentrasi asam lemak
bebas di dalam plasma.
Hormon thyroid juga mempercepat proses oksidasi asam lemak bebas oleh sel.
d) Efek pada Plasma & Lemak Hati
Meningkatnya hormone thyroid menurunkan jumlah kolesterol, fosfolipid, dan
Hormon thyroid meningkatkan jumlah enzim (vitamin merupakan bagian penting dari
beberapa enzim/koenzim).
Sekresi hormone thyroid berlebihan defisiensi vitamin relative.
Efek penting : Meningkatnya pertumbuhan & perkembangan otak selama kehidupan janin &
beberapa tahun pertama kehidupan pasca lahir.
Halaman
28
Fungsi tiroksin yang utama adalah: Meningkatkan jumlah & aktivitas mitokondria.
Hormon thyroid meningkatkan kecepatan berpikir, tapi juga sering menimbulkan disosiasi
pikiran, & sebaliknya.
Penderita hyperthyroid cenderung menjadi sangat cemas & psikoneurotik, seperti kompleks
ansietas, kecemasan yang sangat berlebih (paranoia).
Pada Pria :
Pada wanita :
Kerja hormone thyroid pada gonad, mungkin disebabkan oleh kombinasi pengaruh
metabolisme langsung pada gonad&melalui kelenjar perangsangan serta pertumbuhan
metabolisme hormone hipofisis enterior yang mengendalikan fungsi-fungsi seksual.
Karena efek yang melelahkan dari hormone thyroid pada otot & SSP.
Penderita hyperthyroid sering merasa lelah terus-menerus, tapi karena efek eksitasi dari
hormone thyroid pada sinaps, timbul kesulitan tidur.
Gejala khas hipohyroidism Somnolen yang berat, ditambah waktu tidur 12-14 jam
sehari.
secara biologis merupakan hormon inaktif. Enzim yang berpengaruh dalam proses metabolisme
hormon tiroid adalah deiodinase, yang memiliki 3 tipe, yaitu :
- Deiodinase tipe I
Mengkatalis deiodinase cincin dalam atau luar T4 dan rT3. Konversi T4 T3, bisa juga
mengkonversi T3 T2.
- Deiodinase tipe II
Mengkatalis deiodinase cincin luar saja. Konversi T4 T3.
- Deiodinase tipe III
Mengkatalis deiodinasi cincin dalam. Konversi T4 rT3 dan T3 T2.
Thyroid gland mensekresi T4 100 nmol/hari dan T3 5 nmol/hari, serta < 5 nmol diproduksi
menjadi inactive reverse T3 (rT3)
Kebanyakan plasma pool-T3 adalah turunan dari peripheral outer rings- atau 5monodeidodinasi T4 pada jaringan luar thyroid gland, sebagian liver, ginjal dan otot skelet.
T3 memiliki binding affinity terhadap nuclear T3 reseptor yang berefek kerja hormon
thyroid, 5-monodeiodinasi bergenerasi secara biologis menjadi lebih aktif secara bilogis
iodothyronin
Deiodinase type
Substrate
D1
Rt3>T4>T3
Hati, ginjal, otot
Distribusi jaringan
Hypothyroid
Hyperthyroid
D2
T4>rT3
Otak, pituitary
skelet, thyroid
Plasma T3
Lokal T3
Fungsi
jaringan fetus
Degradasi T3
production
D3
T3>T4
Otak, plasenta,
production
D3 : - Terdapat pada chorionic membrane plasenta dan sel glia pada SSP yang
menginaktifkan T4 dengan mengubahnya ke rT3 dan menginaktifkan T3 dengan
3,3-
deiodothyronin.
- Mencegah atau menjaga fetus dari kelebihan atau kekurangan T4.
mg ke dalam cairan empedu, kemudian dikeluarkan ke dalam lumen usus dan sebagian mengalami
sirkulasi yang lepas dari reabsorbsi akan diekskresikan bersama feses dan urin.
Iodium diserap sangat cepat oleh usus dan oleh kelenjar tiroid di gunakan untuk
memproduksi hormon thyroid. Saluran ekskresi utama iodium adalah melalui saluran kencing
(urin) dan cara ini merupakan indikator utama pengukuran jumlah pemasukan dan status iodium.
Tingkat ekskresi (status iodium) yang rendah (25 20 mg I/g creatin) menunjukan risiko
kekurangan iodium dan bahkan tingkatan yang lebih rendah menunjukan risiko yang lebih
berbahaya (Brody, 1999).
ke kelenjar tiroid untuk mengalami proses biosintesis hormon tiroid. Dalam biosintesis hormon
tiroid, iodine di oksidasi menjadi iodide. Setelah melalui proses biosintesis, kelenjar tiroid
mensekresikan hormon T4 dan T3, yang bebas. Didalam darah, hormon tersebut kebanyakan
berikatan dengan protein transport, dan ada yang bebas memiliki fungsi dalam feedback control,
aksi dalam jaringan, dan metabolisme hormon. Namun, hormon bebas dan yang berikatan memiliki
suatu keseimbangan. Hormon T3 yang bebas kemudian masuk kedalam sel dan mengalami
metabolisme. Hasil akhir metabolisme adalah tyrosine dan iodide didalam peredaran darah, jika
tempat bekerjanya adalah sel hati, tyrosine dan iodide akan terbuang melalui cairan empedu lalu
terbawa feses. Jika tyrosine dan iodide dalam darah tertangkap oleh kelenjar tiroid, maka mereka
akan mengalami proses biosintesis kembali, jika tidak mereka akan terbawa ke ginjal dan dibuang
melalui urine.
Sebagian besar dengan glucoronidation di liver eksresinya melalui bile
Lebih sedikit dengan sulfation dan deiodinase di liver dan ginjal
Dekarboksilasi atau pemecahan ikatan ether inactive compound
Deaminasi alanine side chain membentuk thyroacetic acid derivative dengan aktivasi
biologis yang rendah
Di liver terjadi penambahan sugar-adding enzyme agar lebih water-soluble
Halaman
33
Mulai berkembang hypophyseal portal system pada minggu ke -11 (dan mulai
menangkap iodine)
Sekresi mulai pada 18-20 minggu
TSH meningkat, puncak nya pada 24-28 minggu
T4 level puncak nya pada 35-40 minggu; T4 dikonversi ke rT3 oleh type 3 5-
Hyperthyroid
Definisi
Hipertiroidisme dikenal juga sebagai tirotoksikosis (respons jaringan-jaringan tubuh
terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan). Thyrotoxicosis juga didefinisikan
sebagai Clinical syndrom akibat kenaikan hormon thyroid yang mengakibatkan peningkatan
metabolisme. Penyebab-penyebabnya bisa karena :
-
2.
3.
4.
Subacute thyroiditis.
5.
Silent thyroiditis
6.
Thyrotoxicosis factitia
7.
Macam-Macam Hyperthyroid
1.
Thyrotoxicosis
b.
Goiter
c.
Ophtalmopathy
Halaman
35
d.
Dermopathy
Etiologi :
Autoimunne disease. bisa disebabkan karena rangsangan luar seperti stress, tembakau, infeksi
dan iodine.
Toxic Adenoma
Etiologi :
Lesi adenoma mengakibatkan penambahan ukuran untuk memproduksi lebih banyak hormon
tiroid
Sign and symptom :
Berat badan berkurang, lemah, nafas pendek, palpitasi, takikardia, heat intolerance, tidak ada
infiltrasi ophtalmopathy. Ada nodule di satu sisi dengan kelenjar thyroid yang sangat kecil di
sisi lain.
3.
Halaman
36
Takikardia, gagal jantung, arrytmia, penurunan berat badan, nervousness, lemah, tremor,
berkeringat.
4.
Thyroiditis
a. Sub-acute thyroiditis
Etiologi :
Inflamasi akut kelenjar thyroid biasanya akibat virus yaitu mumps, coxsackievirus dan
adenovirus
Sign and symptom :
Tidak ada local redness atau panas. Demam, malaise, soreness anterior neck. Dan ada tanda
tanda hyperthyroid.
b. Acute thyroiditis
Etiologi :
Inflamasi akut kelenjar throid akinat immunocompromise host seperti aspergilus, myobakteria
dan pneumocytis
Sign and symptom :
Painfull tyroid, meggigil, demam, kelenjar terpalpasi, local pain, tenderness, swelling, redness.
5.
6.
Mutasi somatic di seven trans membran loop of TSH receptor yang dapat mengaktifkan reseptor
dan mengakibatkan solitary atau multiple hyperfunctioning adenomas yang dapat
mengakibatkan congenital hipertiroid di bayi
Normal T4 dan T3, tetapi TSH meningkat.
Treatment
Untuk kontrol hyperthiroidism diberikan antihyperthyroid drug, atau dilakukan surgery atau
radioactive iodine therapy :
Surgical treatment (thyroidectomy) dipilih untuk goiter gland yang sangat besar dan
multinodular goiter
- sebelumnya diberikan antitiroid drug sampai eutyroid ( 6 minggu). 2 minggu sebelum operasi
diberikan potasium iodide 5 tetes 2x/hr (diminish vascularity of the gland and simplivy
surgery)
- lakukan secara total (jika opthalmopathy), jika banyak jaringan tertinggal bisa terjadi
kekambuhan (sisakan 2-3 gr tiap sisi)
- komplikasi: laryngeal nerve injury (1%)
Diagnostic test :
PE : arm-raising test if retrosternum
Halaman
38
Laboratory evaluation:
- FT4 I/ FT4 (normal: 0.7-2ng/dl/10-26pmol/l atau 5 ng/dl/64pmol/l untuk pasien pemakai
levothiroxine)
- TSH assay (normal : 260-480 pg/dl atau 4-7.4 pmol/l)
Tambahan :
- Radionuclide scanning
- USE/MRI
- Thyroid Biopsy ( malignant non malignant)
TIROTOKSIKOSIS
Definisi
Greenspan : Sindroma klinis yang terjadi bila jaringan terpapar hormon tiroid yang beredar dalam
kadar tinggi.
Robbins Kumar : keadaan hipermetabolik yang disebabkan oleh meningkatnya kadar T3 dan T4
bebas.
Etiologi
-
Macam-Macam :
1. Goiter Toksik Difusa (Graves Disease)
Sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang penyebabnya tidak diketahui.
Sindrom ini terdiri dari satu atau lebih dari hal-hal ini :
1. tirotoksikosis
2. goiter
3. oftalmopati (eksoftalmus)
Halaman
39
kegelisahan
mudah lelah
hiperkinesia
diare
keringat banyak
senang dingin
pembesaran tiroid
Halaman
40
takikardi ringan
Anak anak : pertumbuhan cepeat dengan pematangan tulang yang lebih cepat.
> 60 tahun : - palpitasi
- dispnea pada latihan
- tremor
- nervous
- penurunan BB
Biasanya disertai CV dan miopati.
Pemeriksaan Laboratorium :
-
, T4 normal
T3 harus diukur
Ambilan radioiodin
Scan Technetium atau 123I : untuk memperlihatkan ukuran kelenjar dan mendeteksi adanya
nodul panas atau dingin .
Ekografi dan CT- scan orbita : untuk menunjukkan adanya perbesaran otot.
Komplikasi :
Krisis Tirotoksikosis (thyroid strom) merupakan eksaserbasi (keburukan) akut semua
gejala tirotoksikosis, biasanya berupa suatu sindrom yang dapat mengakibatkan kematian,
meliputi :
Reaksi Febris (38-41 C) : muka kemerahan, keringat banyak, takikardi berat, fibrilasi
atrium, pulse meningkat, gagal jantung.
Halaman
41
mulai sebagai nodul panas pada Scan tiroid, pelan-pelan bertambah dalam ukuran dan
bertahap mensupresi lobus lain dari kelenjar tiroid.
Pada PE terlihat nodul berbatas tegas pada satu sisi dengan sangat sedikit jaringan tiroid
pada sisi lain.
adenoma folikuler
penurunan BB
palpitasi
takikardi
Terapi :
Obat Anti-tiroid
-
takikardia
penurunan BB
nervous
tremor
berkeringat
PE : goiter multinodular yang dapat kecil atau cukup besar dan bahkan membesar sampai
substernal.
Scan radioiodin : nodul fungsional multipel pada kelenjar atau kadang-kadang penyebaran
iodin radioaktif yang tidak teratur dan bercak-bercak.
Terapi :
Obat Anti-tiroid
Tirotoksikosis ringan : metimazon 40-60 mg sehari + terapi amiodaron (anti aritmia)
Tirotoksikosis berat : ditambah KClO4 dosis 250 mg/6 jam untuk menjenuhkan iodida trap
dan mencegah ambilan iodida lebih lanjut.
Tiroidektomi Subtotal
5. Tirotoksikosis Factitia
Gangguan psikoneurotik, dimana tiroksin dan hormon tiroid dimakan dalam jumlah
berlebihan, untuk tujuan mengendalikan BB.
Halaman
44
Gejala Klinis :
-
penurunan BB
nervous
palpitasi
takikardi
tremor
TSH tersupresi, kadar T3 dan T4 meningkat, tidak ada ambilan iodin radioaktif.
6. Bentuk-Bentuk Jarang
a. Struma Ovari
Teratoma ovarium yang mengandung jaringan tiroid yang menjadi hiperaktif.
Gejala :
-
penurunan BB
takikardi
FT4 dan T3 serum sedikit naik, TSH tersupresi, ambilan radioiodin di leher tidak ada
b. Karsinoma Tiroid
Karsinoma folikular dapat mengkonsentrasikan iodin radioaktif.
Gejala :
-
kelemahan
-
penurunan BB
palpitasi
nodul tiroid
Iodin radioaktif kontraindikasi bagi ibu hamil karena dapat menembus plasenta dan dapat
melikai tiroid fetus.
BIOPSI TIROID
Tujuan : untuk membedakan penyakit tiroid jinak dari yang ganas.
Teknik : dengan menggunakan biopsi aspirasi jarum-halus ( Fine Needle Aspiration Biopsy ) .
Suatu prosedur rawat jalan dan tidak memerlukan persiapan.
Prosedur :
1. Kulit di atas nodul dibersihkan dengan alkohol.
Anastesi setempat (bilia diinginkan) : lidokain 1% intrakutan.
2. Jarum No. 25 ukuran 1 inci ditusukkan ke dalam nodul dan digerakkan keluar masuk
hingga sejumlah kecil bahan berdarah tampak pada pusat dari jarum.
3. Jarum diangkat, isi dari jarum dikeluarkan pada suatu slide bersih.
4. Suatu slide bersih kedua ditempatkan pada bagian atas slide pertama. Suatu hapusan tipis
diperoleh dengan menarik slide menjaug dengan cepat.
5. Slide difiksasi kering lalu dipulas dengan pulasan Wright atau Giemsa. Bisa juga difiksasi
dalam alkohol lalu dipulas dengan pulasan Papinicolaou.
Sebagai alternatif, suatu tabung semprit 10 mL atau 20 mL dapat digunakan dengan suatu jarum No.
23 1- inci untuk mengambil sempel nodul atau mengevaluasi isi kistik.
Sensitivitas : 95 % , Spesifisitas : 95 %
Non Farmakologi Treatment Grave Disease Pada Keadaan Hamil
1.
Surgery
Pada pasien umunya, dosis PTU yang dibutuhkan itu lebih dari 400 mg/hari, jadi sebaiknya
dilakukan thyroidectomy terutama pada trimester ke 2. Total thyroidectomy itu dengan mengambil
atau mendestruksi jaringan thyroid. Lalu indikasi yang lainnya itu apabila pasie mengalami alergi
Halaman
47
dengan antithyroid, maka dilakukan total ? subtotal thyroidectomy. Bila pasien mengalami solitary
toxic nodule yang ukurannya lebih dari 3 cm, maka dilakukan ipsilateral lobectomy.
a. Pre-Operative :
Sebelum dilakukan operasi, pasien diberi agen antithyroid terlebih dahulu untuk
menurunkan morbiditas dan mortilitas operasi, karena obat ini Deplete glandular hormone stores
dan restore metabolic state to normal surgery. Lalu menginduksi involusi kelenjar dengan iodine.
Obat yang diberikan untuk mengurangi thyroid storm yaitu PTU (100-200 mg) 3 x 1 .
b. Post-operative :
Setelah operasi dilakukan , untuk mengatasi hypoparathyroid, maka diberi kalsium
gluconate secara intravena, atau kalau ringan diberi kalsium karbonat 1g / 3 x 1 secara oral,
prophylactic calcium dan vitamin D.
Wanita hamil tidak boleh dilakukan radioiodine, karena dapat melewati plasenta dan dapat
menginduksi goiter yang ekstrim yang dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas pada bayi sehingga
dapat menyebabkan kematian, lalu dapat menyebabkan retardasi pertumbuhan intauterine dan
neonatal hipoglikemia.
Patofisiologi Congenital Hypothyroid
1.
feedback + ke pituitary
Halaman
48
Goiter
Pembengkakan anterior
Leher
2.
Tersedak saat
Hoarse crying
menyusui
Pertumbuhan tulang
Penurunan kadar hormon thyroid
Osteogenesis menurun
Lemak
Penurunan kadar hormon thyroid
Abdominal distended
4.
Kenaikan BB
Puffy face
Pernafasan
Penurunan kadar hormon thyroid
Halaman
49
Hipoventilasi
Kesulitan nafas
5.
Metabolisme
Penurunan kadar hormon thyroid
Kurang ATP
Mengantuk
Sluggish
Intolerance to cold
Hati
Maturasi konjugasi
Glukoronid lambat
Jaundice
6.
Saluran Cerna
Penurunan kadar hormon thyroid
Konstipasi
7.
Penurunan mielinisasi
Halaman
50
Quiet
8.
Lamban
Kurang minat
Otot
Penurunan kadar hormon thyroid
Menurunkan kepekaan sinaps saraf di daerah medulla yang mengatur tonus otot
Hipotonus
9.
Tidur
Penurunan kadar hormon thyroid
Banyak tidur
10.
Kelenjar keringat
Penurunan kadar hormon thyroid
Otak
Penurunan kadar hormon thyroid
Halaman
51
Akumulasi glikosaminoglikan
12.
Anemia
Penurunan kadar hormon thyroid
Impairesd sintesis Hb
Hb menurun
Anemia
Hypothyroidism
-
Merupakan suatu sindrom klinis yang dihasilkan dari defisiensi hormone thyroid.
Pada bayi dan anak-anak, rendahnya hormone thyroid dapat menganggu tumbuh kembang anak
yang serius seperti terjadinya mental retardation.
Halaman
52
Pada orang dewasa, pengaruh yang di dapat dari kurangnya honmon thyroid secara umum dapat
menyebabkan terjadinya penurunan metabolisme, heart rate yang rendah, akibat konsumsi
oksigen kurang, ditambah efeknya terhadap deposition of glicosaminoglikans in intracell
terutama pada kulit dan otot.
Etiology
Primary hypothyroidism
1. hashimotos thyroiditis :
a. with goiter
b. idiophatic thyroid atrhopy, presumably end stage autoimmune thyroid disease,
following either Hashimotos thyroiditis or Grave disease.
c. neonatal thyroidism due to plasental transmission of TSH-R blocking antibodies
2. radioactive iodine therapy for graves disease
3. subtotal thyroidectomy for graves disease, nodular goiter, or thyroid cancer.
4. excessive iodide intake
5. sub acute thiroiditis (usually transient)
6. iodide deficiency
7. inborn error of thyroid hormone synthesis
8. drug :
a. lithium
b. interferon alfa
c. amiodarone.
Pathogenesis
Thyroid hormone deficiency dapat berefek pada setiap jaringan di dalam tubuh dan gejalanya dapat
menjadi multiple. Karakteristiknya dapat ditemukan terjadinya akumulasi glycosaminoglicans
kebanyakan akibatnya adalah terjadi hyaluronic acid pada interstitial tissue. Akumulasi ini
menyebabkan substansi hydrophilic dan terjadi peningkatan permeabilitas kapiler terhadap albumin
menyebabkan terjadinya edema pada kulit, heart muscle, dan striated muscle. Akumulasi ini terus
disintesis, sehingga menurunkan metabolisme glucosaminoglikans.
Clinical presentation and finding
a. New Born Infant
creatinism, terjadi pada infants pada area yang cukup berat yang dapat menyebabkan mental
retardationshort stature ditandai dengan adanya puffy pada bagian muka dan tangan, deaf
mutism dan neurologic sign of pyramidal dan extrapyramydal tract abnormalities. In iodide
sufficiency, neonatal hypothyroidsm dihasilkan dari kerusakan thyroid yang timbul saat
penurunan yang terjadi di masa embrionik ketika thyroid yang berada di dasar lidah menuju
tempat yang semestinya yaitu menuju lower neck, terjadi ketidak adaan thyroid gland atau
ectopic thyroid gland dan fungsinya menurun. Placental transfer menuju embrio
terhadapblocking anti-TSH reseptor antibody dari ibu dengan hashimotos thyroidistis dapat
menyebabkan agenesis lelenjar thyroid dan athyreotic cretinism, tetapi biasanya hanya
disebabkan oleh transient hypothyroidism. Kerusakan dari biosintesis hormone thyroid dapat
menyebabkan hypothyroidism dan goiter. Kemungkinan yang terjadi penyebab neonatal
hypothyroidsm adalah penggunaan antythyroid drugs selama kehamilan, pengobatan iodide
radioactive untuk thyrotoxic or thyroid cancer.
Respiratory sulit, cyanosis, jaundice, poor feeding, hoarse cry, umbilical hernia, ditandai
dengan adanya bone maturation. Screening untuk TSH / T4 untuk mengetahui status
kesehatan, karena diagnosa awal ini dapat mencegah mental retardation. Caranya tetes darah
Halaman
54
yang diambil dari tumit diambil pada bayi 24-48 setelah lahir kemudian simpan pada kertas
filter dan bawa ke labotorium. Hasilnya jika serum T4 dibawah 6g/dL atau serum TSH
diatas 25g/dL menunjukan neonatal hypothyroidism.
b. Children and Aldoscents
Ditandai denagn adanya retardasi pertumbuhan dan short stature, dan jumlah yang paling
banyak ditemukan pada anak usia sekolah. Pada saat pubertas dapat terjadi permbesaran sella
tursica dari pituitary thyrotrope hyperplasia yang dihubungkan dengan augmentasi produksi
TSH.
c. In Adult
Mudah lelah, cold sensitive, peningkatan berat badan, constipation, menstrual abnormalities,
terutama menorrhagia dan muscle crump. Physical finding cool, rought, dry skin, puffy face and
hand , a hoarse, husky voice and slow reflek.
Diagnosis :
Kadar FT4 atau FT4I seum yang rendah dan kadar TSH seru yang meningkat adalah
diagnostik adanya hipotiroidism primer. Untuk kadar T3 bervariasi bisa meningkat, turun atau
bahkan normal.
Komplikasi :
a. Koma miksedema
Merupakan stadium akhir dari hipotyroidism yang tidak diobati. Ditandai dengan
kelemahan progresif, hipotermia, hipoventasi, hiponatremia, syok dan meninggal.
Pasien biasanya wanita yang gemuk dengan kulit kekuning-kuningan, suara parau,
lidah besar, rambut tipis, mata membengkak, dan refleks-refleks melambat.
b. Miksedema dan penyakit jantung
Halaman
55
: 10-15 g/kg/hari
: 6-8 g/kg/hari
1-5 tahun
: 5-6 g/kg/hari
6-10 tahun
: 4-5 g/kg/hari
11-20 tahun
: 1-3 g/kg/hari
Dewasa
: 1-2 g/kg/hari
istilah kretisme berasal dari aplikasi terhadap infant yang lahir pada area defisiensi iodine
parah dengan retardasi mental,stature pendek,pembengkakan muka dan tangan,dan tuli
mutism serta abnormalitas tanda neurologis dari pyramidal dan extrapiramidal tract
Etiologi kretinisme :
1. kesalahan descend tiroid pada masa embrionik
2. pemblokan transfer plasenta oleh anti TSH reseptor antibody ibu dengan hasimoto tiroiditis
3. defect inheriter pada biosintesis hormon tiroid
4. didapatnya ( exposure ) tiodides atau obat anti tiroid yang diberikan pada ibu saat kehamilan
5. inadvertend administrasi dari radio aktif iodine untuk thyrotoexicosis atau kanker tiroid
Ciri atau tanda hyoptiroid pada neonatus :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
sulit bernapas
cyianosis
jaundice
poor feeding
hoarse cry
umbilical hernia
retardasi maturasi tulang
AUTOIMMUNITAS THYROID
Mekanisme autoimun merupakan patogenesis dari beberapa penyakit tyroid :
-
Gravees disease
Hashimoto tyroiditis
Postpartum tyroiditis
Neonatal tyroid dysfunctional
menggunakan HLA-DR5
Graves disease menggunakan TSI antibody sedangkan Hashimoto menggunakan TPO
antibody
Graves Disease
Definisi :
Bentuk tirotokksikosis yang paling umum dan dapat terjadi pada semua umur serta dapat terjadi
pada pria maupun wanita. Sindroma ini ditandai dengan adanya tirotoksikosis, goiter, eksopthalmos,
dan dermopati.
Etiologi :
Halaman
58
Graves disease dipandang sebagai penyakit autoimun yang penyebabnya belum diketahui. Faktor
predisposisinya adalah genetik. Sekitar 15% pasien Graves memiliki keluarga dengan kelainan yang
sama. Wanita 5 kali lebih sering terkena dibanding dengan pria. Penyakit ini dapat terjadi pada
segala umur, namun sering terjadi pada kelompok usia 20-40 tahun.
Sign & Symptom :
Gelisah
Mudah lelah
Hiperkinesia
Takikardi ringan
Otot lemah dan massa otot berkurang sehingga pasien tidak dapat berdiri dari kursi tanpa
bantuan
Pada anak-anak terjadi pertumbuhan dan pematangan tulang yang ebih cepat
Dermopatia tyroid yang terdiri dari penebalan kulit terutama kulit diatas tibia bagian bawah
yang disebabkan penumpukan dari glikosaminoglikan
Definisi
t
0
1
3
4
5
6
atas
terkenanya bagian kornea
hilangnya penglihatan akibat terkenanya nervus opticus
Pemeriksaaan Laboratorium :
Pada Graves disease awal dan rekuren, kadar T3 meningkat sedangkan T4 normal. Jika TSH
tersupresi dan FT4I tidak meningkat, maka T3 harus diukur.
Komplikasi :
Tyroid strom adalah eksaserbasi akut semua gejala tirotoksikosis dimana sering terjadi
sebagai suatu sindroma berat sehingga dapat menimbulkan kematian.
Hipermetabolisme dan respon adrenergik yang berlebihan
Febris (38-41C), muka kemerahan dan keringat banyak
Takikardi berat dengan fibrilasi atrium, pulse rate tinggi, dan kadang-kadang gagal jantung
Gejala susunan saraf pusat : gelisah, agitasi berat, delirium dan koma
Gejala gastrointestinal : nausea, muntah, diare, dan ikterus
Treatment :
a. Terapi obat anti tyroid
Sangant berguna untuk pasien-pasien muda dengan kelenjar kecil dan penyakit ringan.
Merupakan satu-satunya terapi yang meninggalkan kelenjar tyroid yang utuh, namun
insidensi kekambuhannya cukup tinggi sekitar 60-80%. Angka kekambuhan dapat
diturunkan dengan menggunakan dosis regimen penghambat tyroid total. Terapi dengan obat
anti tyroid biasanya dimulai dengan dosis yang besar hingga pasien menjadi eutiroid dan
Halaman
60
kemudian pasien diberi dosis tunggal ynag lebih kecil pada pagi hari. Lama terapi pada
Graves disease bervariasi berkisar 6 bulan sampai 20 tahun.
Dosis :
Propiltiourasil 100-150 mg tiap 6 jam lalu dalam waktu 4-8 minggu dosis diturunkan
sampai 50-200 mg sekali/2 kali sehari. Propiltiourasil memiliki kelebihan dibanding
metimazol yakni bahwa propiltiourasil menghambat sebagian konversi T4 menjadi
T3, sehingga efektif dalam menurunkan hormon tyroid dengan cepat.
Metimazol 40 mg tiap pagi selama 1-2 bulan, lalu dosis diturunkan menjadi 5-20 mg
tiap pagi. Metimazol mempunyai lama kerja yang lebih panjang dan lebih berguna
bila diinginkan terapi dengan dosis tunggal.
Halaman
61
tyroid pada masing-masing sisi leher, namun jika jaringan tyroid disisakan terlalu banyak
maka penyakitnya akan kambuh.
c. Terapi Iodin Radioaktif
Pasien diterapi obat anti tyroid sampai eutyroid lalu dihentikan terapinya selama 5-7 hari
kemudian tentukan ambilan iodin radioaktif dan lakukan SCAN. Dosis 100-150 Ci/gr
berat tyroid dihitung berdasarkan ambilan ini. Komplikasi utama terapi radioaktif adalah
hipotyroidism.
Hashimoto Tyroiditis
Etiologi :
merupakan penyakit autoimun dimana limfosit dibuat sensitif terhadap antigen, sehingga terbentuk
autoantibodi untuk bereaksi dengan antigen-antigen tersebut.
3 autoantibodi yang penting adalah tyroglobulin, tyroid peroksidase antibody (TPO), dan TSHreseptor blocking antibody (TSH-R antibody).
Pathogenesis :
Terdapat infiltrasi masif dari limfosit ke dalam kelenjar tyroid dengan destruksi total susunan tyroid
normal. Destruksi kelenjar akibat turunnya kadar T3 dan T4 serum dan TSH meningkat.
Sign & Symptom :
Tidak sakit
Penderita bahkan tidak sadar akan adanya goiter, kecuali bila goiter sangat besar
Pasien yang berusia lanjut bisa terkena hipotyroidism berat walau kelenjar tyroid kecil
atrofik lunak
Pemeriksaan Lab
Iodinasi material protein yang metabolik tidak aktif terjadi sehingga kadar PBI (Protein
Bound Iodine) serum tinggi dan tidak sebanding dengan kadar T4 serum
Kadar hormon tyroid sirkulasi biasanya normal/turun , jika maka kadar TSH
Jika dilakukan biopsi jarum maka akan terdapat area infiltrasi berat limfosit dan adanya sel
Hurthle pada apusan
Diagnosis Banding :
Dibedakan dengan goiter nontoksik lain dengan pemeriksaan antibody atau dengan biopsi aspirasi
jarum halus
Komplikasi :
Komplikasi utama adalah hipotyroidism progresi. Namun ada komplikasi lain yaitu limfoma
kelenjar tyroid tapi jarang terjadi
Treatment :
Levotiroksin yang cukup untuk menekan TSH dan memungkinkan regresi goiter
Prognosis :
Jika tidak dilakukan terapi maka penderita hipotyroidism dan goiter ini akan mengalami miksedema
CONGENITAL HYPOTHYROIDISM
Pada banyak kasus, defisiensi hormone thyroid sangat parah, sehingga gejalanya sudah terlihat
pada minggu pertama kehidupan, sedangkan pada sebagian kasus yang lain defisiensinya ringan
sehingga menifestasi baru terlihat setelah beberapa bulan.
Epidemiologi :
Halaman
63
Terjadi pada 1/ 4.000 bayi di seluruh dunia. Jarang terjadi pada black Americans (1/ 32.000) dan
lebih sering terjadi pada Hispanics dan orang amerika asli (1/ 2.000).
Etiologi :
1. Thyroid dysgenesis (TD) (aplasia, hypoplasia, dan ectopic gland); merupakan penyebab yang
paling biasa terjadi (85%). Penyebab pastinya belum diketahui, tetapi 8-10% dari bayi yang TD
ditemukan adanya developmental anomalies (thyroglossal duct cysts dan hemiagenesis) yang
berhubungan dengan komponen genetik.
Tiga faktor transkripsi (TTF-1, FOXE1, dan PAX-8) penting dalam morfogenesis dan
diferensiasi tiroid. Jika terjadi mutasi pada gen ini, akan berhubungan dengan TD. Faktor
trnaskripsi lainnya (NKX2.1) terdapat pada tiroid dan CNS. Jika terjadi mutasi akan terjadi
congenital hypothyroidism dengan masalah neurologist.
Kemingkinan mekanisme patogenesis lainnya yaitu adanya thyroid-growth blocking dan
cytotoxic antibody pada bayi baru lahir yang menderita TD (penyakit tiroid autoimun pada ibu
menyebabkan TD).
2. Defect in synthesis of thyroxine (Dyshormonogenesis). Terjadi pada 1/ 30.000- 50.000 bayi
hidup. Disebabkan oleh gen autosom resesif. Biasanya terdapat goiter. Dyshormonogenesis
meliputi:
Kerusakan TPO (thyroid peroksidase) pada organifikasi dan coupling; biasanya terjadi
gangguan pada sintesis T4. Ditandai adanya penurunan radioaktivitas tiroid ketika diberikan
perchlorate atau thiocyanate dua hari setelah pemberian radioiodine.
Gangguan sintesis thyroglobulin; ditandai adanya goiter, peningkatan TSH, penurunan kadar
T4, dan tidak ada atau rendahnya kadar thyroglobulin.
Halaman
64
3. Defect in thyroid hormone transport. Adanya mutasi gen transporter yang menyebabkan
kerusakan transporter sehingga mengganggu perjalanan T3 ke neuron. Akibatnya dapat terjadi
retardasi mental. Ditandai dengan adanya peningkatan kadar serum T3 dan retardasi psikomotor.
Berat badan & tinggi/panjang badan biasanya normal, namun lingkaran kepala sedikit
membesar karena myxedema pada otak.
Terjadi perpanjangan pada masa fisiologis ikterus karena terhambatnya maturasi konjugasi
glucoronide.
Physiologic jaundice :
Full term : Muncul 2-3 hari, hilang pada hari ke 4-5. Peak bilirubin 10-12 mg/dl pada hari
ke 2-3.
Halaman
65
Premature : Muncul hari ke 3-4, hilang hari ke 7-9. Peak bilirubin 15 mg/dl pada hari ke 68.
Pathologic jaundice :
Full term: Muncul 2-3 hari, hilang berariasi >10-14 hari.Peak >12 mg/dl dicapai pada
minggu ke-1.
Premature : Muncul 3-4 hari, hilang berariasi. Peak >15 mg/dl ( dicapai pada minggu ke-1).
Gangguan pemberian makan (feeding difficulties), antara lain mengantuk, kurang konsentrasi,
bingung, dan tersedak selama menyusui.
Gangguan pernafasan karena lidah yang membesar (macroglossia) sehingga menghambat aliran
udara. Mulut pun menjadi tetap terbuka.
Bayi menjadi jarang menangis, banyak tidur, nafsu makan rendah, dan malas.
Suhu tubuh rendah (< 35C), kulit (khususnya ekstremitas) terasa dingin.
Denyut nadi lemah, ada heart murmur, cardiomegaly, dan asymptomatic pericardial effusion
anemia makrositer.
Mata terlihat menjauh, batang hidung pesek, fisura palpebral menyempit, kelopak mata
membengkak.
Halaman
66
Leher pendek dan tebal, kadang terdapat bantalan lemak di atas clavicula dan di antara leher
dan bahu.
2. Perkembangan terganggu;
Bayi terlihat lethargy dan lamabt dalam belajar duduk dan berdiri.
Congenital Hypothiroidism
Halaman
68
Thyrotropin Deficiency
Terjadi pada 1: 30.000-50.000 kelahiran
Deficiency dari TSH yang dapat menyebabkan hypothyroidism ini biasanya dihubungkan
dengan defek perkembangan dari pituitary atau hypothalamus. Deficiency dari TSh ini
biasanya disebabkan karena deficiency dari TRH. Atau disebabkan karena :
a. Mutasi gen Pit-1 yang menyebabkan secondary central hypothyroidism TSH deficiency
dan juga menyebabkan deficiency dari GH dan Prolaktin.
Pit-1 ini merupakan Gen transkripsi yang fungsi utamanya adaah untuk diferensiasi,
memelihara dan proliferasi dari somatotrop, lactotrop dan thyrotrop.
Halaman
69
Iodine exposure
Konginetal hypothyroidism mungkin bisa disebabkan karena paparan iodine yang
berlebihan.paparan iodine yang berlebihan ini dapat menyebabkan disfungsi dari kelenjar
thyroid itu sendiri.
Manifestasi Klinik
Sebelum neonatasl screening, congenital hypothyroidism jarang dikenali pada bayi baru
lahir, karena sign dan symptom tidak cukup berkembang. Tetapi seorang bayi dapat diduga
atau didiagnosis terkena hypothyroidism ketika pada awal minggu kelahiran manifestasi
karakteristik awal meskipun kecil telah dikenali.Tanda awal tersebut seperti :
-
Berat badan dan tinggi badang normal tetapi ukuran kepala lebih besar karena mix
edema otak
Susah menyusui
Somnolence ( mengantuk )
Halaman
71
Respiratory difficulties seperti : apneic episodes, noisy respiratory dan nasal obstruksi.
Respiratory distress syndrome juga mungkin terjadi.
Kulit terutama pada ekstremitas biasanya cold ( dingin ) dan mottled ( bintik-bintik )
Kulitnya kering dan sedikit berkeringat.Selain itu juga kulitnya pucat kekuningan
( disebabkan carotenemia )
Pulse slow, heart murmur, cardiomegali dan asymptomatic pericardial effusion biasanya
juga terjadi
Macrocitic anemia
Mata terlihat berjauhan satu sama lain, batang hiung biasanya tertekan dengan kelopak
mata membesar
Mulut terus terbuka, lidahnya lebar dan tebal serta menonjol keluar dan pertumbuhan
gigi terlambat
Leher pendek dan tebal serta terdapat deposit lemak diatas clavikula dan diantara leher
dan bahu.
Bayi dengan hypothyroid terlihat lethargic dan lambat untuk belajar duduk dan berdiri
Halaman
72
Pertumbuhan bayi akan terhambat, ekstremitas pendek, ukuran kepala bisa normal atau
bertambah besar dengan anterior dan posterior fontanel yang terbuka cukup besar.
Diagnosis
a) Screening
Screening T4 dan TSH dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis, karena
kebanyakan bayi dengan congenital hypothyroid asymptomatic saat lahir. T3 tidak diperiksa
karena kadar T3 dalam darah sedikit dan tidak membantu dalam menegakan diagnosis.
Setetes darah diambil dengan heel stick (sample diambil dari kapiler pada tumit bayi) 24-48
jam setelah bayi lahir, lalu ditempatkan pada kertas filter. Bila hasilnya TSH serum di atas 25
mU/L atau T4 serum di bawah 6 g/dL diduga terjadi neonatal hypothyroidism.
Hasil yang berbeda dari yang diharapkan:
1. T4 rendah, TSH normal biasanya pada bayi premature & low birth weight, karena HPT
axis belum matang, penurunan konsentrasi TBG. Seiring waktu T4 akan () tanpa therapy.
2. Terlambatnya kenaikan TSH Awalnya T4 rendah dengan TSH normal, tapi kemudian TSH
dapat meningkat (karena hypothalamic pituitary hypothyroidism/defisiensi TBG).
3. T4 normal, TSH meningkat karena comensated hypothyroidism atau transient
hyperthyrotropinemia.
b) Diagnostic test ( test konfirmasi )
Halaman
73
1.
Test rutin
a. Pengukuran serum TSH
c. Serum total T4
d. T3 Resin Uptake
Penyakit
Screening
T4
TSH
Turun
Meningka
Primary
Hypothyroidism
Compensated
Diagnostic
FT4
T4
Menurun Menurun
T3RU
Normal
TSH
Meningka
Normal
t
Meningka
Normal
Normal
Normal
t
Meningka
Hypothyroidism
Transient
Menuru
t
Meningka
Normal
Normal
Normal
t
Normal
Hypothyroidism
Hypothalamic
n
Menuru
t
Normal
Menurun
Menurun
Normal
Normal
Pituitary
Hypothyroidism
TBG Deficiency
Menuru
Normal
Normal
Meningka
Meningka
Normal
n
2. Test Optional
g) ECG low voltage P & T waves, penurunan amplitude QRS complex. Menunjukan
fungsi ventrikel yang lemah & adanya pericardial effusion.
h) Serum cholesterol.
Halaman
74
i)
Electroencephalogram.
j)
k) MRI otak.
Pemeriksaan Lab :
Serum T4 atau FT4 menurun, T3 bisa normal, TSH dan prolaktin meningkat.
X-Ray; pembentukan osseus terhambat, epiphysial memiliki multiple foci of ossification.
Rontgen kepala; fontanel besar dan sutura lebar, kadang terdapat intersutural bone, sella turcica
membesar dan bulat.
Pembentukan dan erupsi gigi terhambat.
EKG; terlihat low-voltage gelombang P dan T, dan berkurangnya amplitudo QRS kompleks dan
menunjukkan adanya poor left ventricular function dan pericardial effusion.
EEG; menunjukkan adanya low-voltage.
Pada anak >2 tahun terdapat peningkatan kadar kolesterol.
MRI otak; biasanya normal, tetapi kadang terlihat banyak choline-containing compound yang
diperkirakan bisa menghambat pematangan myelin.
Treatment:
T4 tablet tidak boleh dicampur dengan soy protein atau besi (Fe) karena akan mengikat T4 dan
menghambat absorpsinya.
Halaman
75
Level T4, T4 bebas, dan TSH harus dimonitor dengan interval perbulan pada 6 bulan pertama
kehidupan, lalu tiap 2-3 bulan selama 6 bulan hingga 2 tahun. Lalu diukur dalam range normal
untuk usianya.
Komplikasi:
if untreated/bad treatment complications :
- Poor brain development :
- Growth Retardation :
PHARMAKOLOGI
Halaman
76
peroksidase
membloking organifikasi iodine
Menghambat proses coupling dari iodotyrosine
Treatment thyrotoxicosis
Untuk terapi hiperthiroidism
Dapat juga digunakan untuk kombinasi dengan yodium radioaktif
Adverse Reaction
-
Efek merugikan yang paling sering terjadi adalah maculopopular pruritic rash yang
terkadang diikuti dengan gejala sistemik yaitu demam.
Halaman
77
Efekmerugikan yang jarang terjadi terdiri dari urticarial rash, vascularitis, lupus like
reaction, lymphadenophaty, hypoprothrombinemia, exfoliative dermatitis, polyserositis,
Dosis
Tersedia dalam bentuk tablet 5 mg dan 10 mg.
Adult : dosis awal peroral 15-60 mg/hari dalam 3 dosis yang sama dengan interval setiap 8 jam
Untuk maintenance : per oral 5-15 mg/hari
Anak : dosis awal per oral 0,4 mg/kg/hari
Untuk maintenance : dosis awal
Untuk mild sampai moderat thyrotoxicosis dapat dikontral dengan pemberian carbimazole dengan
single morning dose 20-40 mg untuk 4-8 minggu awal yang fungsinya untuk menormalkan level
hormone.
2. Propranolol
Golongan
Adrenoreceptor blocking Agent ( 2 - Blocker )
Indikasi
-Untuk terapi tambahan anti-thyroid.
Propranolol merupakan beta blocker tanpa intrinsic sympathomimetic activity dan efektif untuk
terapi tambahan pada management thyrotoxicosis. Beta blocker menyebabkan perbaikan secara
klinis dari gejala hyperthyroid tetapi tidak merubah level hormone thyroid.
-Treatment hypertensi,angina pectoris, hypertropic subaortic stenosis, migraine prophylaxis,
essential tremor, ventricular dan supraventricular arrhythmias.
-Gejala thyrotoxicosis
Halaman
78
Mechanism of action
Menghambat atau memblock reseptor beta terutama yang berpengaruh terhadap sistem
cardiovascular ( menurunkan HR, menurunkan kontraksi jantung, menurunkan BP ) dan paru-paru (
menyebabkan bronchospasm ).
Efek menguntungkan lainnya, propranolol secara perlahan-lahan mengembalikan level thyroxine
serum kembali normal.
Farmakokinetik dan Farmakodinamik
Absorbsi : dengan pemberian obat peroral, propranolol di absorbsi sangat baik ( > 90 % ), tetapi
metabolism pertamanya dihati menurunkan bioavailabilitasnya menjadi 25 %
Eliminasi melalui metabolisme di hati sangat ekstensif sehingga obat utuh yang diekskresikan
diginjal hanya sekitar 10 %. Waktu paruh eliminasinya sekitar 4 jam.
Merupakan obat kategori C. Dan disekresikan di Air Susu
Adverse Reactions
CV: Bradycardia; hypotension; CHF; atrioventricular (AV) block; edema; peripheral ischemia.
CNS: Depression; kelelahan; fatigue; lethargy; gangguan tidur
DERM: Rash; pruritus.
EENT: visual disturbances.
GI: Dyspepsia; nausea; vomiting; diarrhea; dry mouth.
GU: Impotence; urinary retention, kesulitan urinasi.
HEMA: Agranulocytosis.
Halaman
79
Thiamin ( B1 )
Riboflavin ( B2)
Niacin ( B3 )
Pyridoxine ( B6 )
Biotin ( B7 )
Halaman
80
Folic acid ( B9 )
Cobalamin ( B12 )
Fungsi :
-
Fatigue
Dose (mikrogram/kg/d)
10-15
6-8
5-6
4-5
1-3
1-2
THYROID SCAN
Prinsip: NIS (natrium iodine symporter) dr kelenjar thyroid akan menangkap I dan TcO4 karena
sel epitel follicular thyroid tidak dapat membedakan antara iodide dr luar dengan radioactive
isotop tersebut
Alat untuk melihat
Interpretasi:
1. hot: hyperfungsi thyroid dengankonsentrasi homogenous, contohnya grave's disease
2. cold: hypofungsi untuk mengambil radio active isotop karena tidak adanya NIS, contohnya
tumor
Hoarse crying: menangis tersedak dikarenakan adanya halangan pada laryng. Pada kasus
dikarenakan adanya pembesaran dari kelenjar thyroid.
Halaman
83
Halaman
84
Halaman
85
Halaman
86