RM/GD.00/REV.

00/2016
No. RM :

PUSKESMAS PESANTREN 1 KEDIRI

Jl.Brigjen Pol. Imam Bakri Hp No.94 Kota Kediri
Telp. (0354) 690355.

LEMBAR INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama

: ......................................................

Nama KK

: ...................................................... UMUM

Tgl. Lahir/Umur

: ......................................................

Alamat/ No. Hp

: ......................................................

: ......................................................

:
SUBSIDI
:
PBI
:
NON PBI
:
JAMKESDA :

Cara masuk

: Datang Sendiri / Diantar Oleh : ...............................................................................................

Tiba di IGD

Triage : Oleh :
Kondisi :

Gawat Darurat

Darurat Tdk Gawat

Tdk Gawat Tdk Darurat

Meninggal

Diperiksa dr. Jaga IGD : dr. ....................................................

Jenis trauma
1.
2.
3.
4.
5.

: Kec. LL/ Kec. Kerja/ Kec. RT/ KDRT/ Luka Bakar/ Gigitan/ Intoksikasi/ Lainnya .............

Jalan Napas
Pernapasan
Sirkulasi
Disability
Exposure

: ................................................. immobilitas C-spine : ...............................................

: ................................................. flek : ................................................................./mnt
: Tensi : ......................... mmhg
Nadi : ................................................../mnt
: GCS : ....................................
Laterasi : .....................................................
: .....................................................................................................................................

ANAMNESA
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Obat-obatan

Alergi

PEMERIKSAAN FISIK
N Normal

A Abnormal

Bila A Beri Penjelasan

N

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Kepala / Wajah
Leher / V. Servikalis
THT
Mata
Dada
Jantung
Paru-paru
Payudara
Perut
Pevis
Perium/rektum

PEMERIKSAAN FISIK
N Normal

12.
13.
14.
15.

A Abnormal

Bila A Beri Penjelasan

Urogenitalis
Anggota gerak atas
Anggota gerak bawah
Pemeriksaan neurologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Diagnosa primer

Diagnosa sekunder

Terapi/ Tindakan

Tindak lanjut

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dipulangkan, control di : Poli Umum/ KIA/ Poli Gigi/ Lainnya................

Opname, Dokter yang merawat ..................................................................
Dirujuk ke ...................................................................................................
Pulang paksa / menolak tindakan : .............................................................
Melarikan diri
Meninggal. Tgl/Jam : .......................... Sebab kematian : ..........................

Keluar dari IGD jam : ..............................

Catatan Lain

: .....................................................................................................

Nama lengkap dan tanda tangan Dokter IGD

(dr. ................................................................)
Tgl. ...............................................................

*coret yang tidak perlu

PUSKESMAS PESANTREN 1 KEDIRI

Jl.Brigjen Pol. Imam Bakri Hp No.94 Kota Kediri

Telp. (0354) 690355.
KARTU KENDALI
Tgl. Diterima

Tgl. Diserahkan Kembali

Nama Pasien

No. RM

Alamat

Ketidaklengkapan :

TTL

1.
2.

Jenis Kelamin

3.
4.

Tgl. Masuk

5.
6.

Tgl. Keluar

7.
8.

Lama Dirawat

9
10.

Kelas Perawatan
Dokter yang merawat
Keperluan : untuk kelengkapan
pengisian data pasien

Petugas
(.......................................)