ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S.

A
DENGAN ISPA
DI PUSKESMAS DULUKAPA
I.

PENGKAJIAN
DATA DEMOGRAFI
A. IDENTITAS PASIEN
NAMA
UMUR
ALAMAT
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
B. IDENTITAS PENDAMPING
NAMA
UMUR
PEKERJAAN
ALAMAT
AGAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
HUBUNGAN DENGAN PASIEN
C. GENOGRAM

: Santi A
: 26 Tahun
: Desa Dulukapa Kec. Sumalata
: Islam
::
:
:
:
:
:
:

Keterangan :
: Meninggal
: Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien

D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Panas dan batuk berlendir.
2. Riwayat Keluhan Utama
Panas dan batuk berlendir dialami pasien sejak 3 hari yang lalu sebelum
datang ke Puskesmas Dulukapa.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dikaji pasien mengatakan masih panas dan batuk berlendir.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah sakit sebelumnya tapi begitu diberikan obat sudah
agak baikan. Pasien mengatakan keluhan ini sering timbul.
E. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
Selera makan pasien baik dengan 3x sehari, makannya dengan makanan
nasi, ikan laut dan sayuran. Tidak ada pantangan pada makanan.
b. Saat dikaji
Selera makan menurun dengan frekuensi makan 2x sehari, dengan
makanan bubur dan telur rebus.
2. Cairan

a. Sebelum Sakit
Jenis minuman yang dikonsumsi pasien adalah air putih, dengan frekuensi
3-4 gelas/hari. Kebutuhan cairan terpenuhi.
b. Saat dikaji
Jenis minuman pasien air putih, dengan frekuensi 1-2 gelas/hari.
3. Eliminasi (BAB dan BAK)
a. Sebelum Sakit
Pasien Buang Air Besar (BAB) 1-2x/hari, warna kuning kecoklatan,
dengan konsistensi lembek, bau khas feces dan Buang Air Besar di WC. Tidak
ada kesulitan BAB.
b. Saat dikaji
Orang tua pasien mengatakan pasien BAB 1-2x/hari, warna kuning
kecoklatan dengan konsistensi lembek, bau khas feces dan Buang Air Besar di
WC. Tidak ada kesulitan BAB.
4. Aktifitas dan Latihan
a. Sebelum Sakit
Pasien melakukan aktivitas sebagaimana biasanya bermain, tidak
mengalami kesulitan bergerak, tidak menggunakan alat bantu gerak.
b. Saat dikaji
Pasien mengatakan masih bisa bermain tapi tidak seperti sebelum sakit.
5. Tidur dan Istirahat
a. Sebelum Sakit
Pasien tidur siang jam 10 siang (10.00-15.00), malamnya jam 08 malam
(20.00-06.00).
b. Saat dikaji
Pasien mengatakan tidur siang jam 10 siang (10.00-15.00), malamnya jam
08 malam (20.00-06.00).
6. Personal Hygiene
a. Sebelum Sakit
Pasien mandi 2x/hari, memakai sabun, cuci rambut dengan menggosok
gigi dan menggunting kuku bila kuku sudah kelihatan panjang.
b. Saat dikaji
Pasien mengatakan cuma di waslap dengan air hangat saja.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran
: Compos Mentis
b. Keadaan Sakit
: Pasien tampak lemah
c. Tanda-Tanda Vital
Nadi
: 110x/m
TD
: 150/90 mmhg
Suhu Tubuh : 38,5oC
2. Kepala dan Wajah
a. Inspeksi
Warna rambut hitam, tidak alopesia, bentuk kepala bulat dan tidak
berketombe.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
3. Mata
a. Inspeksi
Kelopak mata merah muda, sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis
dan penglihatan baik.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada mata.
4. Hidung dan Sinus

a. Inspeksi
Nasal septum tegak lurus, membran mukosa merah, tidak ada obstruksi.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
5. Telinga
a. Inspeksi
Bentuk simetris kiri dan kanan, daun telinga sawo matang, ada serumen,
fungsi pendengaran baik.
6. Mulut
a. Inspeksi
1) Bibir
Bibir simetris, kondisi kering, tidak ada sianosis.
2) Gusi
Warna merah muda, tidak ada pendarahan.
3) Lidah
Warna merah muda, tidak ada gangguan dalam pengecapan.
7. Leher
a. Inspeksi
Warna kulit sawo matang dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada leher.
8. Thoraks dan Paru
a. Inspeksi
Simetris kiri dan kanan.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
9. Abdomen
a. Inspeksi
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi dan jaringan parut.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
10. Genetalia dan Anus
Tidak ada kelainan dan kebersihan pada daerah genetalia tetap terjaga karena
tiap kali BAB dan BAK selalu dibersihkan.
11. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
Warna kulit sawo matang, tidak ada oedema, tidak ada lesi.
b. Ekstremitas Bawah
Simetris kiri dan kanan.
12. Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali lambat, tekstur kasar dan
lembab, tidak ada lesi.
13. Kuku
a. Inspeksi
Bentuk kuku lonjong, dan sudah panjang.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.

G. THERAPI DAN PENGOBATAN

- Amoxicillin
3x1 Sehari
- Paracetamol
3x1 Sehari
- GG
3x1 Sehari
- Dexamethasone
3x1 Sehari
- CTM
3x1 Sehari
- Vitamin B Kompleks 3x1 Sehari
- Vitamin C
3x1 Sehari
II.

ANALISIS DATA

NO
1

DATA
DS :
- Pasien

ETIOLOGI
Invasi kuman

mengatakan

badannya panas
Pasien
mengatakan

sering batuk berlendir

DO :
- Pasien sering batuk
- Terdapat dahak yang

Melalui inhalasi masuk ke

saluran pernafasan

Bersihan

jalan

nafas

tidak efektif b/d adanya

penumpukan

sekret

pada saluran nafas

Terjadi proses peradangan
di paru
Stimulus sel-sel goblet dan

kental
Suara nafas ronchi
Suhu tubuh 38,5oC

MASALAH

sel mukosa
Sekret mucus berlebihan
Peningkatan produksi
mukus
Akumulasi sekret pada
saluran nafas
Bersihan jalan nafas tidak
efektif

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya penumpukan sekret pada saluran nafas,
ditandai dengan :
DS :
- Pasien mengatakan badannya panas
- Pasien mengatakan sering batuk berlendir

DO :
IV.

N
o
1

Pasien sering batuk

Bunyi nafas ronchi
Suhu tubuh 38,5oC

PROSES KEPERAWATAN
Nama
: Ny. S.A
Umur
: 26 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa
Keperawata

No. Reg : 118

Tanggal ke PKM : 23-01-2014
Perencanaan

Tujuan

Intervensi

Rasional

n
Bersihan jalan Jalan nafas 1. Kaji fungsi 1. Dengan
nafas
efektif

tidak efektif

pernafasan

b/d setelah

mengkaji
fungsi

Implementasi
Tanggal :
23-01-2015
Jam : 09.10
1. Mengkaji

adanya

diberikan

pernafasan

fungsi

penumpukan

tindakan

dapat

pernafasan

mengetahui

d/h

sekret

pada perawatan

saluran nafas, setelah

adanya

bunyi

nafas ronchi
2. Mengkaji

Evaluasi
Tanggal :
23-01-2015
Jam : 09.10
S:
- Pasien
mengatakan
-

masih batuk
Pasien
mengatakan

ditandai

hari, dengan

dengan :
DS :
- Pasien

kriteria
hasil :
- Pasien

mengata
kan
anaknya
batuk
-

berlendir
Pasien

mengata

si

mengeluarka

lagi
Pasien

badan

batuk
Bunyi

38,5oC

untuk
mengeluar
kan sekret
atau batuk
efektif
4. Kolaborasi
dalam
obat

normal

tubuh

pasien

normal
Suhu

batuk
Bunyi
ronchi
Suhu

kemampua
n

n sekret atau

batuk efektif
sulit bila sekret 4. Memberikan

3. Kaji

pemberian

tubuh

akumulasi

sekret
3. Pengeluaran

nafas

sering

nafas
-

tidak

lagi
DO :
- Pasien

nafas ronchi
ronchi 3. Mengkaji
pasien untuk

tidak

panas
DO :
- Pasien

nafas,

mengidentifika

kan
terasa

bunyi

akan

panas

d/h

mengkaji bunyi

kemampuan

tidak

batuk

nafas

yang

akan

sering

bunyi

mengat

mengat

kan

nafas

batuk

mengata

berlendir
Pasien

2. Kaji bunyi

atelektasi
2. Dengan

tebal

akibat

kerusakan atau
luka bronchial
yang
memerlukan
eveluasi/interv
ensi lanjut
4. Untuk
membantu
proses
penyembuhan

masih panas
O:
-

nampak
-

masih batuk
Suhu tubuh
38,5oC

A:
-

Masalah
belum

obat minum
antasida.

Klien

teratasi
P:
-

Pertahankan
intervensi