MASTER CLASS

CATATAN TUTORIAL OPTIMA

ILMU PENYAKIT DALAM

REUMATOLOGI

OFFICE ADDRESS:

Jl padang no 5, manggarai, setiabudi, jakarta selatan Medan :

(belakang pasaraya manggarai) Jl. Setiabudi no. 65 G, medan P
phone number : 021 8317064 Hone number : 061 8229229
pin BB 5a999b9f/293868a2 Pin BB : 24BF7CD2
WA 081380385694/081314412212 Www.Optimaprep.Com

www.optimaprep.com
RHEUMATOLOGI
 ANATOMI TULANG
Diafisis
bagian panjang dari tulang, berbentuk
silinder
merupakan bagian utama tulang
Epifisis
Bagian ujung proksimal dan distal tulang
Metafisis
bagian antara diafisis dan epifisis,
mengandung lempeng epifisis yang
berfungsi dalam pertumbuhan
Kartilago artikular
kartilago hyaline tipis yang melapisi
epifisis, berfungsi menurunkan friksi
ketika kontak dengan tulang lain
Periosteum
melingkupi bagian luar tulang dengan
lapisan luar berupa jaringan ikat padat
serta bagian dalam berupa sel
 ANATOMI SENDI
Sendi (artikulasi) penyatuan atau pertemuan antara dua tulang atau bagian keras dari
tulang.
Fisiologi Sendi
Sendi terbagi atas:
Range of motion (ROM) Jarak yang diukur
Sendi synovial
dalam derajat lingkaran, tentang bagaimana
Sendi fibrosa
tulang-tulang di dalam sendi dapat digerakkan
Sendi kartilaginosa

SENDI SINOVIAL SENDI FIBROSA SENDI KARTILAGINOSA

Tulang disatukan oleh Sendi fibrosa Stuktur pada sendi

kapsul articular yang
berisi cairan synovial
Terdapat kartilago
artikular melapisi
permukaan artikular
dari tulang
Sedangkan
permukaan internal
dilapisi oleh membran
synovial.
dihubungkan oleh
jaringan fibrosa.
Contohnya adalah
sutura cranium dan
gomphosis pada
dentoalveolar
kartilaginosa
dihubungkan oleh
tulang rawan hyalin
atau oleh
fibrokartilago.
Sendi-sendi ini
memberikan kekuatan
dan absorpsi syok,
juga fleksibilitas dari
kolumna vertebral
Sumber: Tortora, G. J. (2009). Principle of
Human Anatomy and Physiology 12th
edition
Sumber: Moore, K. L. (2006). Clinically
Oriented Anatomy
 KLASIFIKASI SENDI SINOVIAL
Sendi luncur/plane Sendi luncur memungkinkan adanya gerakan meluncur atau
menggeser pada permukaan articular
joints sendi akromioklavikular

Sendi engsel/hinge Sendi engsel memungkinkan adanya gerakan fleksi dan ekstensi saja
joints Contohnya adalah sendi pada siku

Sendi pelana/saddle Sendi pelana memungkinkan adanya gerakan abduksi dan adduksi, juga
gerakan fleksi dan ekstensi, contoh carpometacarpal
joints

Sendi kondiloid Contoh sendi kondiloid adalah sendi metakarpofalangeal.

Sendi peluru/ ball and Merupakan sendi multiaxial: fleksi dan ekstensi, abduksi dan adduksi,
socket joint medial dan rotasi lateral, sirkumduksi, contoh pada kepala femur

Sendi putar/pivot Sendi putar memungkinkan adanya rotasi di sekitar axis pusat, sehingga
joints sendi ini disebut sendi uniaxial. Contohnya adalah sendi atlantoaxial.
Sumber: Moore, K. L. (2006). Clinically Oriented Anatomy
ARTHRITIS
 Serologis
Rheumatoid Arthritis Negatif rheumatoid factor (RF) dan negatif
anticitrullinated protein antibody = 0 poin
Definisi Positif rendah RF atau positif rendah ACPA =
Merupakan penyakit inflamasi kronis pada 2 poin
sinovial dengan manifestasi sistemik. Positif tinggi RF or positif tinggi ACPA = 3
Berbagai faktor risikonya meliputi infeksi poin
(mycoplasma, EBV, parvovirus, rubella), Tes Reaktan fase akut
genetik, wanita usia produktif. C-reactive protein normal (CRP) dan
erythrocyte sedimentation rate (ESR) normal
Kekakuan sendi >30 menit = 0 poin
Kriteria Rheumatoid Artritis ACR/EULAR Abnormal CRP atau abnormal ESR = 1 poin
2010 Durasi penyakit
Sendi <6 minggu =0 poin
1 Sendi besar (bahu, lutut, panggul, ankle, >6 minggu =1 poin
siku) = 0 poin
Skor >6: positif RA ; Skor <6:
2-10 sendi besar = 1 poin
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
1-3 sendi kecil (dengan/ tanpa sendi besar),
seperti MCP, PIP, MTP 2-5, interphalangeal ibu
jari (IP), sendi pergelangan tangan = 2 poin Pemeriksaan penunjang
4-10 sendi kecil (dengan/tanpa sendi besar) = LED, CRP.
3 poin
Faktor reumatoid serum. Hasil positif
Lebih dari 10 sendi (setidaknya 1 sendi, dijumpai pada sebagian besar kasus (85%),
dengan gabungan sendi besar atau sendi sedangkan hasil negatif tidak menyingkirkan
seperti temporomandibular, acromioclavicular, adanya AR.
atau sternoclavicular) = 5 points
Anti CCP
ANA, Anti-dsDNA (bila diagnosis banding
SLE)
 Gambaran Klinis dan Patofisiologi
GEJALA UMUM
Demam
Lemas
Penurunan Berat Badan
GEJALA LOKAL
Poliartritis simetris terutama
pada PIP, MCP
Kekakuan sendi >30 menit
Sendi merah, bengkak
Deformitas sendi
EKSTRA-ARTIKULAR
Nodul Rematoid
Keratokonjungtivitis sicca
Efusi pericardium
Pyoderma gangrenosum
Anemia
Tatalaksana Komplikasi
Tujuan: mengurangi nyeri, Deformitas sendi (boutonnierre, swan
meredakan inflamasi, melindungi neck, deviasi ulnar)
struktur sendi, mempertahankan
Sindrom terowongan karpal
fungsi dan kontrol manifestasi
sistemik Sindrom Felty
NSAIDs: Aspirin, celecoxib,
ibuprofen, piroxicam
Kortikosteroid: prednisone <7.5
mg/hari, prednison dengan dosis
20 mg dosis terbagi dan segera
tappering off
Disease Modifying Arthritis
Rheumatoid Drugs (DMARDs)
antara lain: metothrexate 7,5-20
mg sekali seminggu,
hidroksiklorokuin, siklosporin,
minosiklin
Agen anti sitokin: intuximab
Obat imunosupresan: azatriopin,
leflunomid, siklofosfamid,
siklosporin
 Osteo Arthritis
Definisi
Kelainan sendi kronis dimana terjadi
perlunakan progresif dan disintegrasi
pada kartilago sendi serta
pertumbuhan kartilago baru pada
tepi sendi (osteofit) dan fibrosis
kapsul. Selain proses degeneratif,
ternyata terjadi juga proses inflamasi
Etiologi
Degenerasi kartilago (usia tua)
Stress mekanik
Proses inflamasi sebelumnya
Overload kapasitas menahan beban
dari sendi
Heberdens & Bouchards nodes
Klinis
Nyeri sendi yang memberat dengan
aktifitas, membaik setelah istirahat
Kaku sendi < 30 menit
Nyeri yang memerlukan fleksi banyak
dari sendi yang terlibat
Bengkak pada sendi
Krepitasi pada gerakan sendi
Sendi yang terlibat: distal interfalang
(nodus heberden), lutut, sendi
glenohumerus, lutut, vertebra.
Radiologis: terlihat penyempitan
ruang sendi, sklerosis tulang
subkondral serta pembentukan kista
serta osteofit
Laboratorium: analisa cairan sendi
menunjukkan hitung leukosit <2000
sel/mm3
 Tatalaksana
Nonfarmakologis:
hindari aktifitas yang membebani
sendi, latihan memperkuat otot
sekitar sendi
koreksi kelainan posisi sendi yang
menyebabkan nyeri : cara berjalan,
berat badan
Olahraga non-impact: berenang
Farmakologis:
Analgetik
Paracetamol 4x500mg,
Ibuprofen 3x 600-800 mg
Na Diclofenac 50 mg t.i.d,
Piroksikam 20 mg o.d, Meloksikam
7.5 mg o.d
Capcaisin topical
Steroid intraartikular
Hyaluronat intraartikular
Terapi pembedahan
Artroskopi, Menisektomi,
Artroplasti
 Gout Arthritis
Definisi
Kelainan metabolisme purin yang
ditandai dengan adanya
hiperuricemia, deposisi kristal
monosodium urat monohidrat pada
sendi serta jaringan preartikular serta
serangan sinovitis berulang.
Faktor Resiko: Pria usia tua, wanita
menopause, riwayat keluarga dengan
artritis gout, gangguan ginjal,
menerima terapi diuretic
Klinis
Fase akut:
Nyeri sendi disertai kemerahan,
bengkak dan panas pada sendi MTP 1
(podagra)
Sendi yang terlibat: sendi besar,
seperti ankle, pergelangan tangan,
lutut, siku, namun bisa menyerang
jari tangan.
Fase kronis.
Gout poliartikular: nyeri, kaku sendi
serta deformitas sendi.
Bisa terdapat tofi, yaitu penimbunan
kristal pada jaringan lunak.
Bisa terdapat gejala batu ginjal.
Keterlibatan mata: tofus pada
kelopak mata dan penurunan
penglihatan
 Tatalaksana
Fase akut:
NSAIDs: Indometacin 3x25-
50 mg, Ibuprofen 3x800mg,
Diclofenac 3x50 mg.
Colchisine: 0,6 mg tiap jam
hingga gejala mereda.
Kortikosteroid: prednisolon
30-50 mg/hari.
Fase kronis:
Obat hipouricemic:
allopurinol 300mg-800mg
1x1 setiap hari.
LABORATORIUM
Artrosentesis dan analisa cairan sendi:
kristal urat seperti tusuk gigi.
Cairan synovial didominasi PMN,
dengan hitung sel antara 2000-50000.
Serum asam urat
RADIOLOGI
Foto polos menunjukkan adanya erosi
synovial serta destruksi tulang
 Indikasi ULT
Urate lowering therapy
diindikasikan pada pasien
dengan
Terdapatnya tofus
Serangan akut >2
kali/tahun
CKD stage 2 ke atas
Riwayat urolithiasis
 Tatalaksana
Arthritis septik Aspirasi cairan sendi
Antibiotik berspektrum luas
Definisi sebelum ada hasil kultur dan
Artritis yang disebabkan oleh diubah setelah hasil kultur
adanya infeksi berbagai diperoleh
mikroorganisme (bakteri, non- Drainase sendi yang terinfeksi
gonokokal)
Indikasi tindakan bedah:
Klinis
Infeksi koksa pada anak-anak
Nyeri sendi akut, umumnya Infeksi mengenai sendi yang
monoartikular sulit dilakukan drainase secara
Umumnya terdapat penyakit lain adekuat
yang mendasari Terdapat bukti osteomielitis
Ditemukan bakteri dari kultur Infeksi berkembang ke jaringan
cairan sendi lunak sekitarnya
Pemeriksaan penunjang
Analisis cairan sendi
Pewarnaan Gram dan kultur
cairan sendi
Radiografi sendi yang terserang
LED, CRP, leukosit darah
Kultur darah, bila ada tanda-
tanda sepsis
Classification of synovial fluid in an adult knee joint
Noninflamm Inflammator Hemorrhagi
Normal Septic
atory y c
Volume (ml) <3.5 >3.5 >3.5 >3.5 >3.5

Viscosity High High Low Mixed Low

Clarity Clear Clear Cloudy Opaque Mixed

Colorless/str Straw/yello
Color Yellow Mixed Red
aw w

Similar to
WBC/mm 3 <200 <2,000 5,000-75,000 >50,000
blood level

Similar to
Polys (%) <25 <25 50-70 >70
blood level

Often
Gram stain Negative Negative Negative Negative
positive
 Temuan pada cairan sendi
berdasarkan kategori penyakit

Kelompok I: OA, trauma, awal gejala demam rematik

Kelompok II: RA, SLE, Sindrom Reiter, demam rematik, atritis yang diinduksi kristal.
Kelompok III: bakteri, jamur dam infeksi TBC sendi
Kelompok IV: berkaitan denfan atritis traumatik, protese sendi dan kelainan
hematologi (hemifilia, terapi antikoagulan)

(McPherson dkk. Cerebrospinal, Synovial, Serous Body Fluids, and Alternative Specimens. In: McPerson M A, Pincus
MR. Henrys Clinical Diagnosis And Management by Laboratory Result 22nd ed. Philadelphia: Saunders; 2011:490)
 Lupus (SLE)
Definisi Kelainan ginjal
Penyakit autoimun yang ditandai (proteinuri>0,5g/hari, atau
produksi antibodi terhadap silinder sel)
komponen-komponen inti sel Kelainan neurologi, kejang-kejang
yang mengakibatkan manifestasi atau psikosis.
klinis yang luas. Kelainan hematologi, anemia
Klinis hemolitik, atau lekopenia, atau
Kriteria Diagnosis ACR 1982. limfopenia, atau trombopenia.
Diagnosis ditegakkan bila Kelainan imunologik, sel LE positif
didapatkan 4 dari 11 kriteria di atau anti DNA positif, atau anti
bawah ini. Sm positif, tes serologis untuk
Ruam malar sifilis positif palsu.
Ruam diskoid Antibodi antinuklear (ANA)
Fotosensitivitas positif.
Ulserasi di mulut atau nasofaring
Artritis
Serositis (pleuritis atau
perikarditis
 Algoritma pengobatan penyakit Lupus

TR: tidak respon, RS: respon sebagian, RP: respon penuh

KS: kortikosteroid, MP: metilprednisolon, AZA: azatioprin, OAINS:
obat antiinflamasi steroid, CYC: siklofosfamid, NPSLE:
neuropsikiatri SLE. (P erhimpunan Reumatologi Indonesia.
Rek omendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia Untuk Diagnosis
dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik . Jak arta: Perhimpunan
Reumatologi Indonesia.2011.)
 Tatalaksana
Proteksi terhadap sinar matahari, sinar ultraviolet, dan sinar
fluoresein
Pada manifestasi non-organ vital (kulit, sendi, fatigue) dapat
diberikan klorokuin 4 mg/kgBB/hari.
Bila mengenai organ vital, berikan prednison 1-1,5 mg/kgBB/hari
selama 6 minggu, kemudian tappering off
Bila terdapat peradangan terbatas pada 1-2 sendi, dapat diberikan
injeksi steroid intraartikular
Pada kasus berat atau mengancam nyawa dapat diberikan
metilprednison 1 gr/hari IV selama 3 hari berturut-turut, lalu
prednison 40-60 mg/hari per oral
Bila pemberian glukokortikoid selama 4 minggu tidak memuaskan,
maka dimulai pemberian imunosupresif lain, misal siklofosfamid
500-1000 mg/m2 sebulan sekali selama 6 bulan, kemudian tiap 3
bulan sampai 2 tahun
Imunosupresan lain yang dapat diberikan adalah azatioprin,
siklosporin-A dan mycophenolate mofetil (MMF).
 Demam Rheumatik
Definisi
Penyakit vaskular kolagen multisistem
yang terjadi setelah infeksi streptokokus
grup A pada individu yang rentan.
Keterlibatan kardiovaskular pada penyakit
inr ditandai oleh inflamasi endokardium
dan miokardium melaiui proses autoimun
sehingga menyebabkan kerusakan
jaringan.
Insidens tertinggi ditemukan pada anak
usia 5-15 tahun.
Inflamasi berat dapat mengenai
perikardium.
Valvulitis merupakan tanda utama karditis
reumatik :
katup mitral (76%),
katup aorta (13%),
dan katup mitral+ aorta (97%).
 Tatalaksana
Bila secara klinis dan riwayat penyakit kemungkinan suatu demam reumatik akut
maka harus segera diperiksa ASTO, CRP, LED, usap tenggorok, dan darah tepi
lengkap. Untuk memastikan keterlibatan jantung maka diperlukan pemeriksaan
ekokardiografi.
Diberikan antibiotik untuk eradikasi streptokokus (penisilin prokain 50.000 unit/kg
atau eritromisin 40 mg/kg/hari selama 10 hari bagi yang alergi penisilin). Dapat
pula diberikan penisilin benzatin 1,2 juta unit IM sekali pemberian.
Tirah baring (bed rest) bervariasi tergantung beratnya penyakit.
LED merupakan indikator penting adanya reumatik aktif.).
Terapi antiinflamasi harus segera dimulai setelah diagnosis demam reumatik
ditegakkan.
Hanya ditemukan artritis, diberikan aspirin 100 mg/kg/ hari sampai 2 minggu,
kemudian dosis diturunkan menjadi 75 mg/kg/hari seiama 2-3 minggu berikutnya.
Pada keadaan karditis ringan sampai sedang diberikan aspirin 100 mg/kg/hari
dibagi 4-6 dosis seiama 4-8 minggu, tergantung pada respons klinis. Bila ada
perbaikan maka dosis diturunkan bertahap seiama 4-6 minggu berikutnya.
Prednison 2 mg/kg/hari diberikan seiama 2 minggu hanya pada kasus karditis
berat dengan gagal jantung, dilanjutkan dengan aspirin 75 mg/kg/hari.