LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

MI DENGAN ILEUS OBSTRUKSI

SUSPEC INVAGINASI + SEPSIS (DIVERTIKEL ILEUM) POST OPERASI HARI KE:1
EKSPLORASI LAPAROTOMI + RESEKSI ILEUM (END TO END ANASTOMASE +
APPENDECTOMY) DI RUANG HIGH CARE UNIT
RSUD DR. SOEBANDI JEMBER

Disusun Oleh :

Dewi Amaliyah Wahidah (142311101155)

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2017

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Asuhan Keperawatan Pada An.Mi Dengan Ileus Obstruksi Suspec Invaginasi + Sepsis
(Divertikel Ileum) Post Operasi Hari Ke:1 Eksplorasi Laparotomi + Reseksi Ileum (End To End
Anastomase + Appendectomy) Di Ruang High Care Unit Rsud Dr. Soebandi Jember telah
diperiksa dan disahkan pada hari Kamis, tanggal 9 Maret 2017.

Jember, 11 Maret 2017

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( ) ( )

Mengetahui,
Kepala Ruangan High Care Unit
RSUD dr Soebandi

( )

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Dewi Amaliyah Wahidah

NIM : 142311101155
Tempat Pengkajian : HCU
Tanggal : 10 Maret 2017
I. Identitas Klien

Nama : An. M I No. RM : 159566

Tanggal Lahir : 28-9-2016 Tanggal masuk RS : 7-03-2017/18.05wib
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal masuk IRI : 9-03-2017/02.30wib
Agama : Islam Asal ruang/ RS : Edelweise
Pendidikan : Belum sekolah Tanggal Pengkajian : 10-03-2017/07.00wib
Pekerjaan : Tidak bekerja Sumber Informasi : Px, keluarga dan buku
rekam medik
Alamat : Krajan Tegal Pasir
Sumbersari Darus Solah,
Bondowoso
Status : Belum Kawin
Perkawinan

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik
Ileus obstruksi suspec invaginasi + sepsis (Divertikel ileum) Post Operasi Hari Ke:1
Eksplorasi Laparotomi + Reseksi Ileum (End To End Anastomase + Appendectomy)

2. Keluhan utama dan alasan masuk instalasi rawat intensif

Ibu pasien mengatakan perut anaknya kembung tidak bisa BAB sejak hari minggu tanggal 05-
3-2017. Ibu pasien sudah membawa pasien berobat ke Puskesmas, kemudian di rujuk ke RSD
dr Soebandi tanggal 07-3-2017, masuk RS via IGD setelah dilakukan pemeriksaan, pasien
didiagnosa Ileus Obstruksi, kemudian pasien disarankan untuk rawat inap, kemudian pasien
di antar di Ruang Edelweise.
4. Riwayat penyakit sekarang
Ibu pasien mengatakan anaknya riwayat diberi makan pisang sejak usia seminggu, sejak umur
4 bulan diberi makan bubur sun, kemudian setelah dipijat, perut pasien kembung, muntah-
muntah sebanyak 5x warna kuning. Ibu pasien mengatakaan anaknya terakhir BAB hari
minggu sore tanggal 05-03-2017, BAB tidak berlendir dan tidak berdarah, badan anaknya
juga sumer-sumer. Ibu pasien mengatakan perut anaknya kembung sejak hari minggu tanggal
05-3-2017. Ibu pasien sudah membawa pasien berobat ke Puskesmas, kemudian di rujuk ke
RSD dr Soebandi tanggal 07-3-2017, masuk RS via IGD setelah dilakukan pemeriksaan,
pasien didiagnosa Ileus Obstruksi, kemudian pasien disarankan untuk rawat inap, kemudian
pasien di antar di Ruang Edelweise. Pasien An.MI rawat inap di ruang Edelweise dengan
diagnosa Ileus Obstruksi suspec invaginasi + sepsis (Divertikel ileum) direncanakan akan
dilakukan operasi eksplorasi laparotomi + reseksi ileum (end to end anastomase +
appendectomy), kemudian pasien dilakukan operasi pada tanggal 9-3-2017, masuk kamar
operasi jam 19.02 wib dan keluar kamar operasi jam 22.30 wib. Pasien diantar ke ruang HCU
pada tanggal 09-03-2017 jam 22.30 wib untuk mendapat perawatan lanjutan. Saat dilakukan
pengkajian pasien tampak menangis merintih, berbaring di tempat tidur dengan terpasang
infus D5 Ns di lengan kiri bawah, terpasang NGT di lubang hidung sebelah kiri, terpasang
drain di abdomen sebelah kanan dan terpasang Dower Cateter, dengan TTV: Nadi 150
kali/menit, RR: 41 kali/menit SpO2: 100% suhu 37,30C.

5. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami
Ibu pasien mengatakan anaknya waktu umur seminggu pernah riwayat diberi makan pisang,
kemudian umur 4 bulan pernah diberi bubur sun, kemudian muntah-muntah.
b. Alergi (obat, makanan, dll)
Ibu pasien mengatakan selama ini anaknya tidak pernah gatal-gatal setelah makan dan diberi
obat. Ibu pasien mengatakan anaknya memiliki asma (alergi debu).
c. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah diimunisasi sampai umur 2 bulan.
d. Kebiasaan
Ibu pasien mengatakan anaknya suka mengoceh aaa, eee
e. Obat-obat yang digunakan
ibu pasien mengatakan saat di puskesmas pasien diberi microlac untuk melancarkan BAB

6. Riwayat penyakit keluarga

Ibu pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti
diderita pasien. Ibu pasien mengatakan suaminya memiliki riwayat penyakit keturunan yaitu
asma.

Genogram:
Keterangan

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Keturunan

: Pasien

: Menikah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda vital & nyeri

TTV: Nadi 150 kali/menit
Suhu 37,3 0C
RR 41 kali/menit
SpO2 100%
BB 7 kg
Pasien terlihat sering merintih dengan mengeluarkan suara eeeeeh, Skala sedang: 3
(NIPS) Neonatal Infant Pain Scale.
2. Pernafasan
Inspeksi:
Bentuk dada normal, simetris, terlihat pernafasan dalam, dispneu, terlihat penggunaan
otot bantu pernafasan intercosta, terpasang masker sederhana 4 lpm.
Palpasi:
Tidak ada crepitasi, tidak terdapat berjolan atau massa
Perkusi:
Sonor pada ics I-V dekstra, Sonor pada ics I-IV
Auskultasi:
Suara nafas terdengar vesikuler, hembusan nafas saat inspirasi dan ekspirasi bersih
3. Kardiovaskuler
Inspeksi:
Terlihat denyutan apeks jantung (ictus cordis) di ics V midklavikula sinestra, dibawah
puting susu sebelah kiri.
Palpasi:
Teraba ictus kordis, CRT < 2detik
Perkusi:
Terdengar suara redub di ics V-VI sinestra
Auskultasi:
Bunyi jantung S1-S2 tunggal, reguler
4. Neurologi dan sensori
Inspeksi:
Pasien tampak lemah, gerakan tubuh sedikit, merintih, reflek cahaya +/+, ukuran pupil 2
mm, pergerakan bola mata simetris

Palpasi:
 Genggaman jari kuat, teraba tonus otot
5. Gastrointestinal
Inspeksi:
Terlihat bentuk abdomen flat, tertutup kasa, balutan tampak bersih, terdapat luka bekas
operasi di abddomen 6 cm tertutup kassa dan hepafik
Auskultasi:
Bising usus terdengar 7 kali/menit
Perkusi:
Terdengar tympani pada abdomen kiri atas dan dullnes pada abdomen sebelah kiri atas
dan bawah
Palpasi:
Tidak teraba massa atau benjolan
6. Muskuloskeletal & integumen
Inspeksi:
Bentuk tubuh normal, tidak terdapat deformitas, kulit berwarna kuning langsat, tidak ada
kemerahan pada kulit, tidak ada lesi, kering, tidak terapat lanugo.
Palpasi:
Tidak teraba krepitasi, tidak terdapat fraktur, gerak, an tubuh minimal, turgor kulit baik,
kenyal, elastis
7. Genito urinari
Inspeksi:
Jenis kelamin laki-laki, preputium sudah tidak terlihat (sudah circumcision), testis sudah
turun, terpasang dower cateter, produksi urine 100 cc/6 jam
Palpasi:
Tidak terdapat massa abnormal
8. Risiko keamanan
Terpasang pagar pengaman di sisi kanan dan kiri tempat tidur pasien, pada gelang
identitas pasien terdapat label kuning (pasien dengan risiko jatuh)
9. Aktivitas, istirahat & mobilisasi

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

Interprestasi:
Pasien selama 2 hari dipuasakan karena terpasang NGT dengan produksi kuning
kehijauan, pasien hanya mendapat cairan secara parenteral (infus), selama pengkajian
pasien belum BAB, BAK menggunakan Dower cateter produksi 100cc/6jam, pasien
diberi selimut untuk menutupi tubuh, pasien terlihat terbaring di tempat tidur,lemah
dengan gerakan tubuh minimal, pasien tidak berpindah dari atas tempat tidur, gerakan
tubuh lemah, teraba tonus otot, tidak dapat melawan grafitasi, genggaman jari kuat.
10. Spiritual
Pasien beragama islam, belum dapat mengerjakan ibadah karena umur 5 bulan.
13. Keadaan lokal .
 Pasien di rawat di HCU,mendapat perawatan total, hanya didampingi perawat, keluarga
hanya bisa menunggu di luar ruangan dan melihat dari jendela saat waktu kungjung.

V. Terapi
1. Puasa 2 hari
2. Tranfusi albumin 20 ml/hari
3. Infus D5 Ns 600 cc/24 jam, drip KCL 20 cc + aminopiline 1 mg
4. Infus Metronidazole 3 x 150 mg / iv
5. Injeksi Ceftriaxone 2 x 300 mg / iv
6. Injeksi Antrain 3 x 100 mg / iv
7. Injeksi Ranitidine 3 x 15 mg / iv
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Tanggal 08-03-2017 Hasil Rontgen: USG Abdomen
Kesan: Ileus obstruksi

Tanggal 09-03-2017 Hasil Laboratorium

No Jenis pemeriksaan Nilai normal (rujukan) Hasil
(hari/tanggal)
Nilai Satuan 09 03 2017

1. Laboratorium
Hematologi
1.Hemoglobin 14.9 13.0-16.0 gr/dL
2.Lekosit 9.2 4.5-13.0 109/L
3.Hematokrit 49.1 37-49 %
4.Trombosit - 150-450 109/L
5.Albumin 2,5 3,4-4,0 gr/dL
6.Natrium 135,6 135-155 mmol/L
7.Kalium 2,80 3,5-5,0 mmol/L
8.Chlorida 109.5 90-110 mmol/L
9.Calsium 2,03 2,15-2,57 mmol/L

Jember,10 Maret 2017

Pengambil Data

(Dewi Amaliyah Wahidah)

142311101155

ANALISA DATA

Tanggal : 10 Maret 2017

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Post operasi Ketidakefektifan pola
Pasien merintih laparotomi + reseksi nafas
DO: ileum
- Pernafasan dalam, dispneu, terlihat
penggunaan otot bantu nafas Peristaltik colon
intercosta, terpasang NGT di berfungsi
lubang hidung sebelah kiri
- TTV: RR 41 kali/menit,SpO2 Tekanan intra
100% abdominal
- Terdapat luka bekas operasi di meningkat
abddomen 6 cm tertutup kassa
dan hepafik Tekanan rongga dada
- Post Operasi Hari Ke:1 Eksplorasi
Laparotomi + Reseksi Ileum (End Paru-paru terdesak
To End Anastomase +
Appendectomy) Inspirasi dan
ekspirasi terganggu

Dispneu

Ketidakefektifan
pola nafas

DS: Bekas insisi jaringan

2.
Pasien merintih
Nyeri akut
DO:
Post Operasi
- Skala sedang: 3 (NIPS) Neonatal
Infant Pain Scale
- Terdapat luka bekas operasi di Efek anastesi hilang
abddomen 6 cm tertutup kassa
dan hepafik Respon nyeri
- Post Operasi Hari Ke:1 Eksplorasi
Laparotomi + Reseksi Ileum (End Nyeri akut
To End Anastomase +
Appendectomy)
- TTV: RR 41 kali/menit,SpO2
100%, Nadi 150 kali/menit, Suhu
37,3 0C
DS: Post operasi
3. Risiko ketidakseimbangan
- laparotomi + reseksi
ileum elektrolit
DO:
- Kalium 2,80 mmol/L
- TTV: RR 41 kali/menit,SpO2 Gangguan
 100%, Nadi 150 kali/menit, mekanisme
Suhu 37,3 0C pengaturan
- Post Operasi Hari Ke:1 metabolisme tubuh
Eksplorasi Laparotomi +
Reseksi Ileum (End To End Risiko
Anastomase + Appendectomy) ketidakseimbangan
- Terdapat luka bekas operasi di elektrolit
abddomen 6 cm tertutup
kassa dan hepafik
- terpasang NGT di lubang
hidung sebelah kiri
- Pasien tidak BAB
- BAK 100 cc/ 6 jam

ANALISA DATA

Tanggal : 11 Maret 2017

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

4. DS: Bronkopneumoni Ketidakefektifan
Pasien menangis keras bersihan jalan nafas
DO: Batuk-batuk
- Pernafasan dalam, dispneu, terlihat
penggunaan otot bantu nafas Ronchi Tekanan
intercosta, terpasang NGT di intra
lubang hidung sebelah kiri abdominal
- TTV: Nadi 190 kali/menit, RR 32 Difusi
meningkat
oksigen
kali/menit,SpO2 99%, suhu 36,70C
terganggu
- Terdengar suara nafas tambahan
ronchi Refluk
- Muntah 3 kali gaster
Dispneu
- Pasien terlihat batuk-batuk

Muntah

- Risiko aspirasi

Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. 00032 Setelah dilakukan asuhan Monitor pernafasan (3350) 1. Memantau apa ada sumbatan
Ketidakefektifan pola keperawatan selama 1x30 a. Monitor suara nafas tambahan jalan nafas
nafas berhubungan menit diharapkan pola b. Monitor pola nafas 2. Melihat pernafasan termasuk
c. Observasi TTV normal apa ada gangguan
dengan peristaltik colon nafas efektif.
d. Beri posisi semi fowler 3. Memantau tanda vital dengan
yangtidak efektif e. Kolaborasi dalam pemberian O2,
KH: melihat nilai nadi,
sesuai indikasi
Definisi pernafasan, SpO2
1. Pasien tidak merengek 4. Meningkatkan pernafasan
Ketidakefektifan pola 2. Wajah pasien rileks
dengan posisi yang dapat
nafas adalah inspirasi 3. Pernafasan reguler,
membuat paru berkembang
dan /atau ekspirasi yang normal
4. Tidak ada penggunaan dengan baik
tidak memberi ventilasi
5. Bantuan oksigen tambahan
adekuat. otot bantu pernafasan
5. RR 40-60 kali/menit
6. SpO2 98-100%

Manajemen nyeri (1400)

Setelah dilakukan asuhan 1. Mengurangi faktor pencetus
2. 000132 keperawatan selama 1x24 1. Manajemen lingkungan: nyeri
Nyeri akut berhubungan jam diharapkan nyeri kenyamanan 2. Teknik pengukuran nyeri
dengan agen cedera fisik berkurang. 2. Kaji skala nyeri dengan face rating skale bila
3. Observasi TTV pasien bayi/anak-anak
(prosedur bedah)
KH: 4. Kolaborasi dalam pemberian 3. Mengetahui tanda-tanda vital
dintandai dengan pasien analgetik
merintih, Skala sedang: 5 yang berkaitan dengan
1. Pasien tidak
(mengganggu aktivitas) intensitas nyeri
merengek 4. Pengirangan nyeri secara
menggunakan skala 2. Wajah pasien rileks
farmakologi
wong baker:face 3. Pasien dapat istirahat
4. Skala nyeri ringan:4
Definisi: Nyeri akut
pengalaman sensori dan
emosional tidak
menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan
jaringan aktual atau
potensial atau yang
digambarkan sebagai
kerusakan (international
Association for the Study
of pain); awitan yang
tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga
berat dengan akhir yang 1. Memastik
dapat diantisipasi atau an hipokalemia secara klinis
diprediksi. 2. Memastik
Setelah dilakukan asuhan
an hipokalemia dengan
keperawatan selama 1x24
pemeriksaan secara
jam diharapkan elektrolit
Manajemen elektrolit: hipokalemia berkelanjutan
3. 00195 tubuh seimbang. (2007) 3. Analisis
Risiko 1. Monitor adanya gejala awal penyebab timbulnya
ketidakseimbangan KH: adanya hipokalemia (kelelahan, hipokalemia
elektrolit berhubungan 1. anoreksia, kelemahan 4. Pengobata
Kalium 3,5-
dengan faktor risiko 5,0 mmol/L (dalam otot,perubahan tingkat kesadaran, n dengan penambahan kalium
program pengobatan, batas normal) penurunan motilitas usus, dari luar tubuh
gangguan mekanisme 2. Tidak parastesia, disritmia, takikardi, 5. Deteksi
pengaturan kekurangan muntah gelombang T mendatar/inversi) pengaruh hipokalemia
3. TTV dalam terhadap fungsi jantung
volume cairan 2. Monitor hasil laboratorium yang
batas normal Nadi 6. Mengetah
140-160 kali berhubungan dengan hipokalemia
ui keseimbangan cairan tubuh
Definisi: Risiko permenit, RR 30-40 (peningkatan glukosa, alkalosis
pasien
ketidakseimbangan kali per menit, Suhu metaboik,penurunan osmolalitas
0
elektrolit adalah 36,5-37,5 C, SpO2 urin, kalium urin, hipokalsemia)
kerentanan mengalami 98-100% 3. Monitor penurunan kadar kalium
perubahan kadar yang disebabkan karena fungsi
elektrolit serum, yam saluran cerna (diare, muntah,
dapat mengganggu fistula, penghisapan nasogastrik
kesehatan terus-menerus)
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian kalium secara
intravena
5. Lakukan pemantauan jantung
secara berkelanjutan jika diberi
terapi kalium lebih dari 10
mEq/jam 1. Membantu
6. Monitor status cairan, termasuk memaksimalkan paru dalam
masukan dan keluaran ekspansi dan relaksasi
2. Memeriksa ada
Setelah dilakukan asuhan atau tidaknya suara nafas
4. 00031 keperawatan selama 1x60 Manajemen jalan nafas (3140) tambahan
Ketidakefektifan menit diharapkan jalan 1. Posisikan pasien untuk 3. Membuat sekret
bersihan jalan nafas nafas bersih. memaksimalkan ventilasi berpindah ke saluran
2. Auskultasi suara nafas pernafasan atas agar mudah
berhubungan dengan
KH: 3. Lakukan fisioterapi dada jika
sekresi yang tertahan di dikeluarkan
perlu
jalan nafas, asma, 4. Pengeluaran
1. RR dalam rentang 4. Keluarkan sekret dengan batuk
infeksi. atau suction sekret dengan bantuan alat
normal (20-
24x/menit) 5. Kolaborasi dalam pemberian obat dari luar yaitu suction
2. Tidak ada tanda-tanda inhaler dan terapi nebulizer 5. Terapi uap
Definisi
sianosis (kuku dan dengan obat inhaler dapat
ketidakefektifan
bibir) digunakan untuk
bersihan jalan nafas
3. SpO2 98-100% mengencerkan dahak di
Ketidakmampuan untuk 4. Tidak ada pernafasan saluran nafas
membersihkan sekresi cuping hidung
atau obstruksi dari 5. Nafas spontan
saluran nafas untuk 6. Tidak ada sekret
mempertahankan Suara nafas
bersihan jalan nafas. vesikuler

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI