PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN PUSAPAHIANG
DESA PUSPAHIANG
Jln. Raya Puspahiang No. 90 Tlp. 085302650609 Desa Puspahiang Kec. Puspahiang Kab. Tasikmalaya 46472

Lampiran : SE Nose : S.78-DIR/BUD/9/94

SURAT KETERANGAN
Nomor: 590/049/Ket/Ds/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WAWAN, Kepala Desa Puspahiang Kecamatan Puspahiang Kabupaten Tasikmalaya menerangkan
bahwa:
1. Sebidang tanah bekas Hak Milik Adat, berupa darat terdaftar dalam petok D Huruf C No.2596 Persil
No. 006-0063 Kelas 089 Luas Bumi 351 m2 milik Sdra. DUDI dengan segala sesuatu yang berdiri
diatasnya berupa rumah dan berbatasan dengan tanah-tanah milik:
Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah milik Eli
Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah milik Kardi
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah milik Rita
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah miilik Ade/Ani
Sungguh-sungguh sejak tanggal 2004 adalah Hak Milik dari Sdra. DUDI Alamat Kp. Puspamukti RT
004 RW 001 Desa Puspahiang
2. Pemilik tanah tersebut adalah seorang Warga Negara Indonesia, Wiraswasta.
3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya dan tidak
menjadi sengketa baik mengenai haknya maupun batas-batasnya, serta tidak sedang dijaminkan atau
digadaikan pada pihak lain.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk perumahan/pertanian*)

HARGA TAKSIRAN
Tanah : Rp. 40.000.000 Puspahiang, 10 Maret 2017
Bangunan : Rp. Kepala Desa Puspahiang,
Jumlah : : Rp.

40.000.000
WAWAN
Mengetahui dan Mengesahkan
Keterangan tsb. Di atas
Camat

(..)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DUDI
Umur : 41 tahun
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Kp. Puspamukti RT 004 RW 001 Desa Puspahiang
No. KTP : 3206150107760047

Dengan ini memberikan pernyataan / pengakuan dengan sesungguhnya bahwa saya ada mempunyai
tanah pertanian/perkebunan/perumahan yang terletak : di Blok Gandok D-164

Desa : Puspahiang
Kecamatan : Puspahiang
Kabupaten : Tasikmalaya
Luas : Bumi 351 m2

Statusnya : Tanah Hak Milik/Hak Milik Adat/Tanah Negara

Leter C / Petek D No 2596 Persil No : 006-0063

Diperoleh berdasarkan : Jual Beli

Dengan batas-batas sbb:
Sebelah Utara berbatasan dengan
Sebelah Timur berbatasan dengan
Sebelah Selatan berbatasan dengan
Sebelah Barat berbatasan dengan
: Tanah milik Eli
: Tanah milik Kardi
: Tanah milik Rita
: Tanah milik Ade/Ani

Perlu saya jelaskan bahwa tanah tersebut di atas berikut bangunannya ( bila ada ) tidak ada
bersilang sengketa dengan pihak lain baik mengenai penguasaannya , luasnya maupun batas-batasnya
dan tidak dikenakan suatu sitaan atau tersangkut sebagai tanggungan untuk sesuatu atau dibebani dengan
beban-beban lainnya yang tidak merupakan harta warisan yang belum terbagi .
Demikian Surat Pernyataan / Pengakuan inni saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila kelak dikemudian
hari ternyata Pernyataan / Pengakuan saya tidak benar .

SAKSI-SAKSI :

1. Yaya ( )

2. Deni S ( )

Puspahiang, 10 Maret 2017

Saya yang membuat
Surat Pernyataan / Pengakuan

DUDI

Diketahui Kebenarannya oleh :

 KEPALA DESA

WAWAN

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DUDI
Umur : 41 Tahun
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Kp. Puspamukti Rt 004 Rw 001 Desa Puspahiang
No. KTP : 3206150107760047
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :

Jalan : Blok Gandok D-164

RT /RW : 003/001
Desa : Puspahiang
Kecamatan : Puspahiang
Kabupaten : Tasikmalaya
NIB :
Luas : BUMI 351 m2
Statusnya : Tanah Hak Milik / Hak Milik Adat/ Tanah Negara
Letter C/ Petok D No : 2596 Persil No : 006 - 0063
Dipergunakan untuk : Ke Bank
Dengan batas-batas sbb :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah milik Eli
Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah milik Kardi
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah milik Rita
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah milik Ade/Ani

Bidang tanah tersebut diatas , saya peroleh dari Jual Beli yang sampai dengan saat ini saya kuasai
secara terus menerus tidak dijadikan menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan
pihak manapun .
 Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab
serta saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan . Apabila kelak dikemudian hari ternyata
tidak benar , saya bersedia dituntut dihadapan pihak yang berwenang .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan turut dihadiri oleh saksi-saksi antara lain :

1. N a m a : Yaya Supriatna
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Sekdes
Alamat : Kp. Puspahiang RT 011 RW 03

2. N a m a : Deni S
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Kaur Keuangan
Alamat : Kp. Padaluyu RT 06 RW 02

SAKSI-SAKSI:

1. Yaya Supriatna ( )

2. Deni S ( )

Puspahiang,10 Maret 2017

Saya yang membuat
Surat Pernyataan / Pengakuan

DUDI

Diketahui Kebenarannya oleh :

Kepala Desa Puspahiang

WAWAN
 SALINAN LETTER C
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala Desa : Puspahiang
Kecamatan : Puspahiang
Kabupaten : Tasikmalaya

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : DUDI
NIK : 3206150107760047
Tempat/Tgl Lahir : 41 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Puspamukti RT 004 RW 001
Desa Puspahiang Kec. Puspahiang
Kab. Tasikmalaya

Berdasarkan Buku C di kantor kami benar-benar mempunyai tanah

dengan perincian:

HURUF C. NO 2596
SAWAH DARAT
PERSIL KELAS LUAS PERSIL KELAS LUAS
006-0063 089
351 m2

Tanah tersebut diatas sampai pada saat keterangan ini dibuat masih
dikuasai yang bersangkutan dan tidak dalam sengketa.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Puspahiang, 10 Maret 2017

Kepala Desa Puspahiang,

WAWAN
 SURAT KETERANGAN TANAH BANGUNAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DUDI
Umur : 41 tahun
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Kp. Puspamukti Rt 004 Rw 001 Desa Puspahiang
No. KTP : 3206150107760047

Dengan ini memberikan pernyataan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tanah
pertanian/ perkebunan/ pekarangan/ perumahan yang terletak di : Blok Gandok D-164
Desa : Puspahiang
Kecamatan : Puspahiang
Kabupaten : Tasikmalaya
Luas : Bumi 351 M2

Statusnya : Tanah Hak Milik / Hak Milik Adat/ Tanah Negara

Letter C/ Petok D No : 2596 Persil No : 006-0063

Diperoleh berdasarkan Jual Beli

Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah milik Eli
Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah milik Kardi
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah milik Rita
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah milik Ade/Ani

Bahwa Tanah/Bangunan tersebutdiatas benar-benar tidak sedang dalam proses pembuatan

dan atau telah dibuatkan SHM/SHGB/SHGU.

Demiikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia dituntut sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku apabila kelak dikemudian hari ternyata saya tidak benar.

No Surat : 590/ 049 /Ds/2017 Tasikmalaya, 10 Maret 2017

Diketahui Kebenarannya oleh

Saya yang
membuat Pernyataan
WAWAN DUDI