Askeb Ibu Bersalin Normal Varney
Askeb Ibu Bersalin Normal Varney
No. MR : 07011992
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 24 Juli 2010, Jam : 02.00 WIB
A. Data Subyektif
1. Identitas Istri Suami
Nama : Ny. L Tn. W
Umur : 26 Tahun 30 Tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga PNS
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Alamat : Jl. Mawar No. 7, Bantul, Yogyakarta
Telp. : 081237111777
2. Anamnesa
a. Keluhan Utama
Ibu mengeluh mulas-mulas dan nyeri perut bagian bawah
dari vagina keluar lendir berwarna kecoklatan, bercampur
sedikit darah, ibu mulas-mulas dan nyeri perut yang
menjalar kepinggang sejak tanggal 23 Juli 2010 pukul
21.30 WIB.
b. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan ini perkawinan yang pertama, menikah
sejak umur 24 tahun, lama perkawinan 2 tahun.
c. Riwayat Haid
Menarche 13 tahun, lama haid 5 hari, siklus 28 hari,
jumlah 40 cc (2 kali ganti pembalut), dismenorhoe tidak
ada, fluor albus tidak ada, HPHT=18 Oktober 2009,
HPL=25 Juli 2010, UK=39 minggu 6 hari.
Hitungan :
HPHT : 18-10-2009
HPL : (Tanggal HPHT + 7) (Bulan HPHT 3)
(Tahun HPHT + 1)
: (18+7) (10-3) (2009+1)
: 25-7-2010
UK : HPL HPHT
: (25 Juli 2010 18 Oktober 2009) = 40
minggu
: 25 Juli 2010 24 Juli 2010 = 1 hari
UK : 40 minggu 1 hari
: 39 minggu 6 hari
d. Riwayat Obstetrik
G1P0Ab0Ah0
Jenis Jeni BB
No Tahun Persalinan Penolong Tempat H/M Komplikasi Ket.
s Lahir
1. - - - - - - - - -
e. Riwayat KB
PASANG LEPAS
No
Jenis Tgl Oleh Di Tgl Oleh Di Ket
1. Pil 18-10- Bidan BPS 17-08- Bidan BPS Ingin hamil
kombina 2008 2009
si
f. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
menular seperti TBC, menurun seperti DM, dan
kronis seperti jantung.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit
menular seperti TBC, menurun seperti DM, dan
kronis seperti jantung.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun
suami tidak ada yang menderita penyakit menular
seperti TBC, menurun seperti DM, dan kronis
seperti jantung, serta tidak ada yang mempunyai
riwayat persalinan kembar.
g. Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC di BPS Laksmi Yogyakarta sejak umur kehamilan 4
minggu, TM I : 3 kali, TM II : 3 kali, TM III : 5 kali.
Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu umur 20
minggu.
Imunisasi TT umur kehamilan 14 minggu, tanggal 03
Februari 2010.
h. Keluhan Ibu Selama Hamil
TM I : Mual-muntah, sering kencing
TM II : -
TM III : Pegel-pegel, sering kencing
i. Pola Kebutuhan Sehari-Hari
1) Nutrisi
Makan terakhir tanggal 23 Juli 2010 jam 20.00 WIB,
frekuensi 3 kali/hari, porsi 1 piring sedang, jenis
nasi, sayur, lauk pauk, buah.
Minum terakhir tanggal 24 Juli 2010 jam 01.15
WIB, frekuensi 8 gelas/hari, jenis air putih, jus apel.
Tidak ada makan/minum pantangan.
Keluhan tidak ada.
2) Eliminasi
BAK 6-8 kali/hari, warna jernih kekuningan,
keluhan sering kencing.
BAB 3 kali/minggu, konsistensi padat, warna kuning
kecoklatan, keluhan susah BAB.
3) Istirahat
Setiap hari ibu tidur 4-6 jam/hari, setelah mulas
timbul dari tanggal 23 Juli 2009 pukul 21.30 WIB
sampai pengkajian dilakukan ibu tidak bisa tidur.
4) Aktivitas
Pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.
5) Kebersihan
Badan/kulit ibu bersih.
6) Hubungan Seksual
Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 3
kali/minggu.
j. Psikologi ibu
Ibu merasa cemas dan takut dalam menghadapi
persalinannya.
k. Riwayat Persalinan
1) Kenceng-kenceng belum teratur mulai tanggal 23
Juli 2010 jam 21.30 WIB
2) Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan
3) Keluar lendir darah sejak tanggal 23 Juli 2010 jam
21.30 WIB
4) Selaput ketuban +
5) Masuk VK/kamar bersalin tanggal 23 Juli 2010 jam
02.00 WIB
6) Pertolongan pertama oleh bidan
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum ibu : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda vital
TD : 110/70 mmHg, respirasi : 18 x/menit, nadi : 78
x/menit, suhu : 36C
d. Tinggi badan : 155 cm
e. Berat badan
BB sebelum hamil : 48 kg
BB sesudah hamil : 56 kg
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : bersih, tidak ada benjolan.
b. Rambut : lurus, berwarna hitam, tidak ada ketombe dan
tidak rontok.
c. Muka : simetris, keadaan bersih dan tidak ada
oedema
d. Mata : simetris, fungsi penglihatan baik, tidak ada
oedema, konjungtiva pucat dan sklera tidak
ikterik.
e. Hidung : simetris, bersih, tidak ada pembesaran polip.
f. Mulut : bersih, tidak ada caries dan tidak ada
stomatitis, bibir tampak kering.
g. Telinga : bersih, tidak ada selumen.
h. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
tidak ada pembengkakan vena jugularis.
i. Dada : simetris, gerakan dada saat inspirasi dan
ekspirasi seirama, tidak terdengar ronchi dan
wheezing dan jantung normal.
j. Payudara : simetris, terlihat bersih konsistensi lunak,
pembesaran ada, puting susu menonjol,
pengeluaran kolostrum sudah ada, benjolan
atau tumor tidak ada dan tidak ada rasa nyeri.
k. Punggung: posisi tulang belakang lordosis.
l. Ekstremitas atas dan bawah
1) Jari-jari : lengkap
2) Oedema tangan, kaki : tidak ada
3) Kekakuan otot dan sendi : tidak ada
4) Kemerahan : tidak ada
5) Varises : tidak ada
6) Refleks : positif, baik
7) Fungsi ekstremitas : baik
m. Abdomen
1) Inpeksi
Bekas luka : tidak ada
Konsistensi : keras
Pembesaran : sesuai usia kehamilan
Benjolan : tidak ada
Pembesaran liver: tidak ada
Kandung kemih : kosong
Keadaan vesika urinaria : kosong
2) Palpasi
Leopold I : TFU 32 cm
Teraba bulat, lunak, dan tidak
melenting. Kesimpulan : bokong
Leopold II : di perut sebelah kanan ibu teraba
panjang, lurus, keras dan di perut
sebelah kiri teraba kecil-kecil.
Kesimpulan : punggung kanan.
Leopold III : teraba keras, bulat, dan melenting.
Kesimpulan : kepala.
Leopold IV: kedua ujung pemeriksa tidak
menyatu, bagian terendah sudah
masuk PAP (4/5).
TBJ : (TFU 11) x 155
: (32-11) x 155
: 3255 gram
Auskultasi
DJJ +, frekuensi 134 x/menit di puntum maksimum
(perut kanan bawah ibu), irama teratur dan kuat.
n. Genetalia
Tidak ada luka pada perineum, pada vulva dan vagina
tidak ada oedema, warna merah kebiruan, tidak ada fistula,
tidak ada peradangan, pengeluaran pervaginam normal.
o. Rektum
Tidak ada hemoroid.
3. Pemeriksaan dalam
Pukul 02.00 WIB VU tenang, dinding vagina licin, porsio
pembukaan 3 cm, ketuban (+), presentasi belakang kepala,
penurunan bagian terendah 4/5, tidak ada molase, his timbul 2x
dalam 10 menit lamanya 20, kepala di hodge II.
V. PERENCANAAN
Tanggal 24 Juli 2010, Jam 02.15 WIB
1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.
2. Persiapkan ruangan, perlengkapan (alat-alat dan obat-obatan) yang
dibutuhkan untuk persalinan.
3. Anjurkan suami atau keluarga mendampingi ibu.
4. Anjurkan ibu untuk posisi yang nyaman dan pastikan ibu dapat asupan
nutrisi saat persalinan.
VI. PELAKSANAAN
Tanggal 24 Juli 2010, Jam 02.20 WIB
1. Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan,
bahwa kondisi ibu saat ini telah memasuki proses persalinan dengan
tanda-tanda persalinan yaitu mulas-mulas pada perut bagian bawah
keluar lender berwarna kecoklatan bercampur sedikit darah, kondisi
bayinya sehat dengan posisi normal dan DJJ 134x/menit, proses
persalinannya telah memasuki 3 cm.
2. Mempersiapkan ruangan untuk persalinan, perlengkapan persalinan
seperti alat-alat persalinan ( partus set, heating set), alat resusitasi,
pakaian bayi, dan alat penanganan syok serta perdarahan.
3. Mendukung dan menganjurkan suami/keluarga untuk mendampingi
ibu saat persalinan.
4. Menganjurkan ibu untuk mencoba posisi yang nyaman selama
persalinan dan memastikan ibu mendapat asupan nutrisi dengan
makan dan minum.
VII. EVALUASI
Tanggal 24 Juli 2010, Jam 02.30 WIB
1. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini.
2. Ruangan, alat-alat dan segala yang dibutuhkan telah siap untuk
persalinan.
3. Suami mendampingi ibu saat persalinan.
4. Ibu mengambil posisi setengah duduk, dan minum saat kontraksi
lemah.
Catatan Perkembangan
A : 1. Diagnosa
Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat hamil aterm
dalam fase aktif kala I normal.
Kala II
Tanggal 24-07-2010, Jam 09.30 WIB
S : 1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengejan.
2. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama merambat
dari pinggang ke perut bagian bawah.
O : 1. His 4 x /10 menit, teratur lamanya > 40 detik.
2. DJJ 140 x/menit, teratur.
3. Pengeluaran lendir darah dari vagina yang semakin banyak.
4. Keadaan kandung kemih kosong.
5. Inspeksi ada dorongan meneran, anus mengembang, vulva
membuka, perineum menonjol.
6. Tanda-tanda vital
TD 120/80 mmHg, respirasi 22 x/menit, nadi 86 x/menit, suhu
37 0C.
A : 1. Diagnosa
Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat hamil 39
minggu 6 hari dalam kala II normal.
Kala III
Kala IV
Tanggal 24-07-2010, Jam 10.30 WIB
S : 1. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayi laki-lakinya.
2. Ibu mengatakan takut BAK dan BAB.
O : 1. Keadaan umum ibu : baik
2. Kesadaran : Composmentris
3. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg. Suhu : 36,50C, respirasi : 22 x/menit, nadi :
82 x/menit.
4. TFU 2 jari di bawah pusat.
5. Kontraksi uterus baik.
6. Perdarahan pervaginam : 100 cc
7. Pengeluaran lochea rubra.
8. Tidak terdapat robekan jalan lahir.
A : Diagnosa
Seorang primipara Ny. L usia reproduksi sehat dalam kala IV normal.