POMR STASE INTERNA

Dinda Amalia Eka Putri - 201510401011040

Dinda Amalia Eka Putri/ 201510401011040

Identitas
Nama : Sdr. B
Umur : 19 tahun
Alamat : Kalitengah, Lamongan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Status : Belum Menikah
Tanggal MRS : 7/8/2016
No. RM : 06.85.51
Dinda Amalia Eka Putri/ 201510401011040

Summary of database Clue and cue Problem Initial Planning

List Diagnosis Diagnosi Therapy Monitorin Education
s g
Laki-laki, 19 th Akut febris Dengue Dengue Ig M MRS VS Menjelask
KU: demam Nausea Hemorrha Hemorrhagic dengue Rehidrasi cairan dg Keluhan an
RPS: pasien datang vomiting gic Fever Fever Grade Chest x- IVFD Ringer Asetat pasien kepada
dengan keluhan Melena II dengan ray 2 ml/kg/jam DL (t.u. pasien
demam. Demam Gusi berdarah manifestasi maintenance 2 trombosi mengenai
dirasakan sejak 4 hari Ptechiae perdarahan ml/kg/jam t dan penyakit,
SMRS. Demam Hepatomegali melena Paracetamol IV 500 hematoc komplikas
dirasakan terus Trombositope mg/6 jam prn rit) i,
menerus, hanya turun nia Ondancentron 2x8 prognosis,
saat minum penurun Hemokonsent mg IV prn penyakit
panas namun panas rasi Konsul Sp.PD yang
naik kembali. Pasien Peningkatan dialami
juga mengeluhkan enzim liver pasien
mual dan muntah, kpd
hari ini muntah pasien
sebanyak 4x berisi dan
cairan dan ampas keluarga
makanan sebanyak
gelas belimbing.
Nafsu makan pasien
menurun sejak
demam hari pertama.
Pasien mengeluhkan
hari ini BAB berwarna
hitam seperti petis
dengan konsistensi
lunak sebanyak 2x.
Muntah darah
disangkal. Mimisan
disangkal. Gusi
Dinda Amalia Eka Putri/ 201510401011040

berdarah + saat sikat

gigi. Muncul bintik-
bintik merah dilengan
dan tungkai sejak
demam hari ke 3.
Pasien sudah berobat
ke Klinik Swasta,
namun tidak
membaik.
RPD: keluhan serupa
disangkal
RPK: keluhan serupa
disangkal
R. Sos: keluhan
serupa disangkal

VS:
TD 126/92
N 81x/menit
S 39.0 oC
RR 20x/menit

Pmx Fisik :
GCS 456 CM
Kepala: A/I/C/D :
+/-/-/-
Mata cowong (-),
Typhoid tongue(-),
faring hiperemi(-)
Leher : massa tumor
(-), pembesaran KGB
(-), pembesaran
tiroid(-), JVP normal,
Dinda Amalia Eka Putri/ 201510401011040

deviasi trakea(-)
Thorax:
Pulmo:
- I: normochest,
simetris,
penggunaan
otot bantu
nafas(-),
pernafasan
tertinggal(-),
spider naevi(-)
- P: ekspansi
dinding dada
simetris,
fremitus taktil
kanan kiri
simetris
- P: sonor ka-ki,
batas paru
hepar ICS V
dextra
- A: vesikuler ,
wh -/-, rh -/-
cor:
- I: pulsasi
precordial (-),
ictus tak
tampak
- P: ictus tidak
kuat angkat.
Thrill (-)
- P: batas
jantung kanan
Dinda Amalia Eka Putri/ 201510401011040

ICS IV
parasternal line
D, batas
jantung kiri ICS
V midclavicular
line S, batas
jantung atas
ICS III
parasternal line
S
- A: S1S2
tunggal,
murmur (-),
gallop(-)
Abdomen:
I: Flat
P: undulasi(-),
hepar teraba 2
cm BAC, nyeri
tekan RUQ dan
epigastrium,
lien ttb
P: shifting
dullness (-),
timpani
A: BU (+)
normal

Extremitas:
Akral hangat kering
merah (+),
pitting edema (-)
ptechiae +
Dinda Amalia Eka Putri/ 201510401011040

Lab:
Eritrosit: 7.01 x 106
/mm3
Hb : 18.7 g/dl
Leukosit : 5.700 / mm3
Eos 2.1 %
Bas 2.9 %
Neut 50.8%
Limf 22.8%
Mono 21.4 %
Hct : 55.3 %
Trombosit : 4.000 /
mm3
Kimia klinik:
SGOT : 261 u/l
SGPT : 158 u/l
GDA : 164 mg/dl