Pedoman Pelayanan Rekam Medis
Pedoman Pelayanan Rekam Medis
I. PENDAHULUAN
Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan
ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia
sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik
atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk
menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun
1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit
mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam
medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes
No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan
hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik
No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit.
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam
penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting
dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen.
Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka
harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam
medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan
dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis
yang bertugas di RSU An Nimah.
II. TUJUAN
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi
rumah sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit
III. PENGERTIAN
Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang Reka Medis disebutkan bahwa
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam Surat Keputusan Direktorat
Jenderal Pelayana Medik No. 78 tahun 1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
di Rumas sakit, bahwa reka medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama diwarat di rumah sakit
yang dilakukan di unit unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat
inap.
Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien
secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan semua keteranga
lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut. Rekam medis dapat digunakan
untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien, termasuk diantaranya
untuk pemberian informasi dan edukasi kepada pasien. dala rekam medis memuat
pengkajian atau assesment yang dapat digunakan untuk acuan dala pemberian edukasi
kepada pasien. pencatatan assesment tersebut bantara lain meliputi :
a. Keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga
b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c. Hambatan emosional dan motivasi
d. Keterbatasan fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi
Pengkajian nilai nilai, meliputi :
Mengkaji berbagai tindakan pengobatan / perawatan yang dipilih oleh klien
Mengkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan-pilihan tersebut
Menegaskan pilihan
Bersikap sesuai pilihan
Bersikap sesuai pola
Memilih secara bebas
Mengkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil
Buat skenario kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya sehingga semua
informasi tentang nilai dapat diperoleh, misalkan :
T: Selama Bu Suji sakit, pengobatan apa saja yang ibu terima berkaitan dengan sakit
ini?
J: terapi Sinar, Suntik anti kanker dan obat-obatan
T: pengobatan itu pilihan ibu sendiri?
J: ya
T: Kalau ibu sudah memilih tersebut, apa yang menurut ibu perlu dilakukan?
J: ya, berobat teratur, meskipun rambut harus gundul seperti ini karena rontok..
Dst
Pendidikan ;
Apa tingkat pendidikan pasien?
Bagaimana pengalaman pendidikan pasien?
Apa sikap dan keyakinan pasien terhadap pendidikan pada umumnya dan pendidikan
pasien pada khususnya.