ILUSTRASI KASUS

Telah dirawat seorang pasien laki-laki umur 48 tahun di Bangsal penyakit

dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 05 maret 2012 dengan:

Keluhan Utama: nyeri ulu hati sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Nyeri ulu hati sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri
bersifat hilang timbul, nyeri menghilang bila diisi makanan. Nyeri
tidak menjalar ke lengan , leher dan rahang.
Mual- mual dialami sejak 3 hari yang lalu. Mual tidak disertai dengan
muntah.
Leher dirasakan membengkak dirasakan membengkak sejak 4 bulan
yang lalu, awalnya bengkak hanya dirasakan kecil oleh pasien dan
lama kelamaan semakin membesar sampai sekarang.
Pasien sering mengeluhkan dada rasa berdebar-debar sejak 4 bulan
yang lalu, rasa berdebar ini tidak terus menerus dan meningkat
sejak 3 hari ini.
Sesak nafas dirasakan sejak 4 bulan yang lalu dan meningkat sejak
3 hari ini. Sesak meningkat jika beraktifitas dan berjalan mendaki,
sesak tidak dipengaruhi oleh makanan maupun cuaca. Riwayat
terbangun tengah malam karena sesak (+). Riwayat tidur dengan
bantal ditinggikan (-)
Banyak berkeringat dirasakan sejak 4 bulan ini
Pasien merasa cepat lelah sejak 4 bulan ini jika beraktivitas biasa
Pasien lebih menyukai udara dingin daripada panas sejak 4 bulan ini
Nafsu makan pasien bertambah tetapi berat badan tidak mau naik
Sembab kedua tungkai sejak 1 bulan ini
Pasien pernah memeriksakan tekanan darahnya pada pengobatan
massal dikatakan tensinya 140 tetapi tidak diberikan obat. Setelah
itu pasien tidak ada memeriksa tekanan darahnya lagi
Demam (-)
Batuk (-)
BAB biasa

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat diabates (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:

Pasien adalah seorang wiraswasta

Riwayat merokok (+) sejak muda banyaknya 2-3 bungkus perhari

Pemeriksaan Umum:

Kesadaran : CMC Keadaan Umum : sedang

Tekanan Darah : 140/80 Keadaan Gizi : Baik
mmHg
Nadi : 118 Tinggi Badan : 163 cm
X/menit
Pernafasan : 23 X/menit Berat Badan : 50,5 Kg
Suhu : 37 C IMT : 19,05

Sianosis : - Edema : +
Anemia : -
Ikterus : -

Kulit : kulit lembab berkeringat.

Kelenjar Getah Bening : tidak teraba pembesaran kelenjar getah

bening.

Kepala : normochepal.

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut.

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

eksophtalmus (-), tanda von graefe (-), rosenbach
(-), mobius (-)

Telinga : Tidak ada kelainan.

Hidung : tidak ada kelainan.

Tenggorokan : tidak hiperemis.

Gigi dan mulut : karies dentis (-).

Leher : JVP 5+2 cm H20,

Tiroid: teraba pembesaran tiroid, ukuran

8cmx8cmx3cm konsistensi kenyal, tidak bernodul,
mobile (+), nyeri tekan (-)

Dada:
Paru

Inspeksi : simetris, statis dan dinamis

Palpasi : Stem fremituskiri=kanan

Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikular, Rh -/-, Whezing -/-
Jantung

Inspeksi : Iktus terlihat 1 jari lateral LMCS RIC V

Palpasi : Iktus teraba 1 jari lateral LMCS RIC V, kuat angkat ,

thrill(-)
Perkusi : Batas atas jantung RIC II, batas kanan jantung LSD,
batas kiri jantung 1 jari lateral LMCS RIC V
Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-), Gallop
(-)
Abdomen:

Inspeksi : Tidak Tampak membuncit

Palpasi : Hepar tidak, Lien tidak teraba. Nyeri tekan

epigastrium (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Punggung : CVA : -Nyeri tekan (-)

-Nyeri ketok (-)

Alat Kelamin : tak ada kelainan.

Anus : tak ada kelainan.

Anggota Gerak:

Tungkai : Refleks Fisiologis +/+, Refleks patologis -/-, Edema pretibia

+/+

Laboratorium

Hemoglobin : 10,3 gr/dl Ureum : 18mg/dl

Leukosit : 5.500/mm3 Kreatinin : 0,6mg/dl

Hematokrit : 32 % Natrium : 141meq/l

Trombosit : 166.000/ mm3 Kalium : 4,7 meq/l

GDS : 120 mg/dl Klorida : 113meq/L

Urinalisa

Mikroskopis Kimia

Leukosit : 1-3/LPB Protein : ( -)

Eritrosit : 0-1/LPB Glukosa : ( -)

Silinder : (-) Bilirubin : (-)

Kristal : (-) Urobilinogen : (+)

Epitel : (gepeng)

Feses

Makroskopis Mikroskopis

Warna : Coklat Lekosit : 1-2/ LPB

Konsistensi : lembek Eritrosit : 0-1/ LPB

Darah : (-) Amuba : (-)

Lendir : (+) Askaris. L : (-)

Ankilostoma : (-)

Oxiuris. V : (-)

Trikuris. T : (-)

Kesan : Urinalisis dan Feses dalam batas normal

Elektrokardiografi:

Irama: sinus takikardi QRS komp : 0,08 dtk

HR : 110 /mnt ST segmen : isoelektrik

Axis : Normal Gel T : normal

Gel P : 0,08 dtk R/S V1 < 1

PR int: 0,12 dtk SV1 + RV5 < 35

Penilaian Index Wayne : 21, kesan : hipertroid

Penilaian index new castle : 30, kesan : ragu-ragu

Penilaian indeks wartofsky : 25,

Daftar Masalah

nyeri ulu hati

hipertiroid
CHF Fc. II LVH RVH irama sinus takikardi ec. THD

Rencana Penyelesaian Masalah

DUF rutin
Profil lipid
FT4, T3, TSH
RO Thorax
USG tiroid
Echochardiografi
Konsul mata

Diagnosis Kerja :

Sindrom dispepsia tipe like ulcer

Congestif Heart Failure fungsional klas II, LVH-RVH, irama sinus
takikardi ec tiroid heart disease
Struma difusa toksika

Diagnosis Kerja :

Terapi:

Istirahat/ DL II DJ II
IVFD NaCl 0,9% 8 jam /kolf
Lansoprazole 1x30mg
Sukralfat 3xC1
PTU 3x100 mg
Furosemid 1x 20 mg
Alprazolam 1x0,5 mg
Propanolol 2x10 mg
Dulcolax 1 x 2 tab bila perlu
Balance cairan

Follow UP
06/03/2012

S/
Nyeri ulu hati (+)
Sesak nafas (+)
Demam (-)
Dada terasa berdebar-debar (+)

O/KU: sedang, Kes: CMC, TD: 130/80 mmHg, Nadi: 117X/menit, Nafas: 25
X/menit, T: 36,8C

Penilaian Index Wayne : 21

Konsul Konsultan Endokrin Metabolik

Kesan :

Struma difusa toksika

Anjuran :

Cek FT4, T3, TSH

Usg tiroid
Skintigrafi tiroid
Konsul mata untuk oftalmopati graves

Terapi :

PTU 3x100 mg
Propanolol 2x10 mg

Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi :

Kesan : syndrom dispepsia tipe like ulcer

Anjuran : gastroskopi

Terapi :

Lansoprazole 1x30 mg
Sukralfat syrup 3x C1

Konsul konsultan Kardiologi

Kesan :

Kongestif Heart Failure fungsional klas II, LVH-RVH, irama sinus

takikardia ec tiroid heart disease

Anjuran :
 Rontgen thoraks
Echocardiografi

Terapi :

Propanolol 2x10 mg
Furosemid 1x20 mg
Dulcolac 1x2 tab
Alprazolam 1x0,5 mg

Keluar Hasil Laboratorium

Protein Total : 5,3 g/dl

Albumin : 3,1 g/dl
Globulin : 2,2 g/dl
Kolesterol ttl : 73 mg/dl
Kolesterol HDL :35 mg/dl
Kolesterol LDL: 27 md/dl
Trigliserida : 55 mg/dl
T3 (Total) : 8,95 nmol/L
T4 (Total) : >320 nmol/L
TSH : 0,04UIU/ml

Kesan : Hipertiroid

08/03/2012

S/
Nyeri ulu hati (+)
Sesak nafas (+)
Demam (-)
Dada terasa berdebar-debar (+)

O/KU: sedang, Kes: CMC, TD: 130/90 mmHg, Nadi: 117X/menit, Nafas: 23
X/menit, T: 36,6C

Penilaian Index Wayne : 21

- Hasil Konsul Mata : saat ini : fundus hipertensi tanpa retinopati KW I-

II, tidak ditemukan tanda oftalmopati graves

10/03/2012

S/
 Nyeri ulu hati (+)
Sesak nafas (+)
Demam (-)
Dada terasa berdebar-debar (+)

O/KU: sedang, Kes: CMC, TD: 130/90 mmHg, Nadi: 93X/menit, Nafas: 25
X/menit, T: 36,8C

Penilaian Index Wayne : 21

Hasil Echocardiography

Dimensi ruang jantung : LVH kosentrik ringan

Kontraktilitas LV : LVEF 70%, tapse 2,36
Normokinetik global: normokinetik global
Doppler E/A: E/A > 1 TDI 25,3, katub baik
Regurgitasi MR Trivia, TR mild-moderate, pressure gradient 39,7,
RVSP <49 mmHg

Final Conclusion:
LVH kosentrik ringan
TR mild moderate, MR trivia
Disfungsi diastolik pseudonormal
RWMA (-), Katup baik

Hasil USG tiroid

Kedua lobus tiroid ukuran membesar dengan struktur echo meningkat,

homogen, permukaan reguler. Tak tampak massa/ nodul dikedua lobus
thyroid, kista (-), kalsifikasi (-), peningkatan vaskular (+)

Kesan : Struma diffusa suspek toksik

Hasil x-ray thorax :

Cor : CTI 59 %,

Pulmo : banyak corakan vaskular meningkat, cranialisasi (+)

Sinus dan diafragma baik

Kesan : cardiomegali dengan tanda-tanda bendungan paru

Follow Up tanggal 21/03/2012

S/
Nyeri ulu hati (+)
Sesak nafas (+)
Demam (-)
 Dada terasa berdebar-debar (+)

O/KU: sedang, Kes: CMC, TD: 120/80 mmHg, Nadi: 84X/menit, Nafas: 20
X/menit, T: 36,8C

Penilaian Index wayne : 21

Hasil gastroskopi :

Esofagus : mukosa normal, Lambung : mukosa hiperemis, Duodenum : mukosa

normal, gastroskopi masuk 90 cm.

Kesan : gastritis ringan

Konsul konsultan gastroenterohepatologi :

Hasil gastroskopi : gastritis ringan

Terapi : lanjutkan