FORMULIR PESERTA DIDIK F-PD

Tanggal : / / No. Test U J P P D B 2 0 1 7 -

- Tingkat :
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin :

c. NISN : NIS :

e. NOMOR SERI IJAZAH : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

e. NOMOR SERI SKHUN : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

f. No. Ujian Nasional : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

g. No.Induk Kependudukan(NIK) : *) Diisi Sesuai KK

NPSN Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

Nama Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya

h. Tempat, Tgl Lahir : , / /

i. Agama : Tlg Bln Tahun

j. Berkebutuhan Khusus : (Ya/Tidak)

g. Alamat Tempat Tinggal :

- Dusun : RT RW

- Kelurahan / Desa : Kode Pos

- Kecamatan :

- Kabupaten / Kota :

- Propinsi :

I. Alat Transportasi ke Sekolah :

m. Jenis Tinggal : (Bersama Orang tua/Kos/dll)

n. No Telepon Rumah : No. Hp :

o. Email Pribadi :

p. No. KKS : *) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

q. Apakah Penerima KPS / PKH : No. KPS : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial

- Usulan dari sekolah Layak PIP : Alasan Layak *) PIP : Program Indonesia Pintar

- Penerima KIP : No. KIP *) KIP : Kartu Indonesia Pintar

- Nama Tertera di KIP :

- Alasan Menolak KIP :

- No Registrasi Akta Lahir : *) Lihat Akte Kelahiran

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)

r. Nama Ayah : Tahun Lahir

- No.Induk Kependudukan(NIK) : *) Diisi Sesuai KK

 - Berkebutuhan Khusus :

- Pekerjaan : - Nama Instansi Pekerjaan

- Jenjang Pendidikan : - Jabatan Pekerjaan

- Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

s. Nama Ibu : Tahun Lahir

- No.Induk Kependudukan(NIK) : *) Diisi Sesuai KK

- Berkebutuhan Khusus :

- Pekerjaan : - Nama Instansi Pekerjaan

- Jenjang Pendidikan : - Jabatan Pekerjaan

- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI

t. Nama Wali : Tahun Lahir

- Pekerjaan : - Nama Instansi Pekerjaan

- Pendidikan : - Jabatan Pekerjaan

- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

u. Tinggi Badan : cm v. Berat Badan kg Gol Darah *) Lihat Surat Ket. Sehat dari Dokter

w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : m 2) lebih dari 1km,sebutkan : km

x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : menit 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan : Menit

y. Jumlah Saudara Kandung : y.1. Anak ke-

DATA PERIODIK (Prestasi yang perna di raih)
z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan

DATA PERIODIK (Kursus/Pendidikan Non Formal Lainnya)

aa Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai

DATA PENDUKUNG (WAJIB DIISI)

Program Peminatan : MIPA IPS
Mapel Lintas Minat Jika Program Peminatan Dipilih IPS : Fisika Kimia Biologi
Mapel Lintas Minat Jika Program Peminatan dipilih MIPA : Sosiologi Geograf Ekonomi

Foto 3 x 4 Palembang,
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa (..)
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Tanda Tangan & Nama Terang