Disusunoleh :

Angga Lian Widayanto

30101206573
Pembimbing :
dr. Hj. Durrotul Djannah, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017

STATUS PASIEN
I. IdentitasPenderita
Nama :Ny.M
Umur : 61 tahun
 JenisKelamin :Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : TambakDalemMargosari
No. RM : 125. 93 .xx
Di rawat di :rawatjalanpolisaraf

II. Data Subyektif

Anamnesa
1. KeluhanUtama
Pinggangterasanyeri
2. RiwayatPenyakit Sekarang
I. Lokasi:daerahpinggangbawah
II. Kualitas:
Gerakanbebaskeduatungkaitergangguakibatnyeripadapinggang
III. Kuantitas:
- Nyeri dirasakan terus menerus sehingga menggangu aktivitas sehari
hari
IV. Onset: sejak 1 tahun yang lalu
V. Kronologi:
3tahun yang lalupasiensedangmengendaraisepedamengantarcucukesekolah
melewati jembatan kayukemudian kaki sebelahkananterperosok dianatar
kayu ,namum saat itu pasien tidak merasakan keluhan apapun. Keluhan
nyeri pada daerah pinggang mulai dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, nyeri
dirasakan hilang timbul dan semakin berat apabila pasien bekerja dan lebih
baik saat pasien istirahat. Riwayat trauma disangkal, kemudian pasien
datang ke poli saraf RSI Sultan Agung Semarang untuk memeriksa diri .
Pasien sebelumnya pernah memeriksakan diri ke dokter dan disarankan
untuk dilakukan pemeriksaan penunjang yang hasilnya didapatkan herniasi
pada nukleus pulposis dan dianjurkan untuk dilakukan tindakan
pembedahan namun pasien menolak sehingga pasien hanya diberikan
terapi untuk rawat jalan dan pasien rajin melakukan kontrol setiap 2
minggu sekali.
 VI. Faktor yang Memperberat: mengangkatbarangberatdanberjalanterlalu
lama
Faktoryang Memperingan:istirahatdanjikadiberikan inj. Ketorolac dari
dokter
VII. GejalaPenyerta:kesemutan pada kedua tungkai

3. RiwayatPenyakitDahulu
Riwayat Hipertensi :Diakui
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat Penyakit Paru : Disangkal
Riwayat Stroke : Disangkal
4. RiwayatPenyakitKeluarga
Tidakadakeluarga yang memiliki keluhan serupa
5. RiwayatSosialEkonomi
-Pasienbekerja sebagai pengumpul barang bekas , kesan ekonomi cukup.
Biaya ditanggung oleh BPJS
III. Data Obyektif
1. Status Present
a. Kesadaran : Compos mentis
b. TekananDarah :170/90 mmHg
c. Nadi :78x/m, reguler, isi tegangan cukup
d. RR : 22x/m
e. Suhu : 36,7oC
f. GCS : E4 M6V5
g. Thoraks :DBN
h. Jantung :DBN
i. Paru-paru :DBN
j. Ekstremitas : DBN
2. Status Psikis
a. Cara berfikir : Realistik
b. Tingkahlaku : Normoaktif
 c. Ingatan : Baik
3. Status Neurologis
a. Kepala : Mesochepal
b. Leher : Simetris, tidakadapembesaran KGB
c. N. Cranialis
1. N.I ( OLFAKTORIUS) : Normal
2. N II ( OPTIKUS) : Normal

4. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI

(ABDUCENS )
Dx Sx

PERGERAKAN BOLA N N
MATA

NISTAGMUS - -

EKSOFTALMUS - -

PUPIL bulat,isokor, bulat,isokor, 3mm

3mm

ReflekCahaya + +

STRABISMUS - -

MELIHAT KEMBAR - -

5. N V ( TRIGEMINUS )
Dx Sx
MEMBUKA MULUT DBN DBN
MENGUNYAH DBN DBN

MENGGIGIT DBN DBN

SENSIBILITAS DBN DBN

MUKA

REFLEK KORNEA + +

REFLEK MASSETER DBN DBN

6. N VII (FACIALIS)
Dx Sx

MENGERUTKAN DBN DBN

DAHI

MENUTUP MATA DBN DBN

LIPATAN DBN DBN

NASOLABIAL

MENGGEMBUNGKA DBN DBN

N PIPI

MEMPERLIHATKAN DBN DBN

GIGI

MENCUCUKAN DBN DBN

BIBIR

PENGECAPAN 2/3 tidakdilakukan tidakdilakukan

ANTERIOR LIDAH
 7. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx

DETIK ARLOJI tidakdilakukan tidakdilakukan

SUARA BERBISIK tidakdilakukan tidakdilakukan

TES WEBER tidakdilakukan tidakdilakukan

TES RINNE tidakdilakukan tidakdilakukan

TES SCHWABACH tidakdilakukan tidakdilakukan

8. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : Tidakdilakukan

Sensibilitas faring : Tidakdilakukan

9. N X ( VAGUS )
Arkus faring : Simetris

Berbicara : DBN

Menelan : DBN

Nadi : OcculocardialReflek( DBN)

10. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkatbahu : DBN

Memalingkankepala : DBN

11. N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakanlidah : DBN
 Tremor lidah : Tidak ada

Artikulasi : Disartia (-)

a. BadandanAnggotaGerak
1. BADAN
MOTORIK

Respirasi : DBN
Duduk : DBN
SENSIBILITAS

Taktil : DBN
Nyeri : DBN
Thermi : Tidakdilakukan
Diskriminasi 2 titik : Tidakdilakukan
Lokasi : Tidakdilakukan

REFLEK

Reflekkulitperut : Tidakdilakukan
Reflekkremaster : Tidakdilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK

Motorik Dx Sx

Pergerakan + +

Kekuatan 5 5

Tonus Normotonus Normotonus

Klonus - -

Trofi Eutrofi Eutrofi

 SENSIBILITAS

Dx Sx

Taktil DBN DBN

Nyeri DBN DBN

Thermi tidakdilakukan tidakdilakukan

Diskriminasi 2 titik DBN DBN

REFLEK

Dx Sx

Biceps + +

Triceps + +

Hoffman - -

Trommer - -

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK

Motorik Dx Sx

Pergerakan + +

Kekuatan 5 5

Tonus Normotonus Normotonus

Klonus - -

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
 Dx Sx

Taktil DBN DBN

Nyeri DBN DBN

Thermi Tidakdilakukan Tidakdilakukan

REFLEK

Dx Sx

Patella + +

Achilles + +

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Gonda - -

Bing - -

Rossolimo - -

Mendel-Bechtrew - -

b. Koordinasi, Gait, danKeseimbangan

a. Cara berjalan :dbn
b. Tes Romberg :dbn

c. Gerakan-gerakan Abnormal
 a. Tremor :-
b. Athetosis :-

d. AlatVegetatif
a. Miksi : DBN
b. Defekasi : DBN

e. PemeriksaanKhusus
a. Test Lhermitte :-
b. Test Kakukuduk :-

IV. PemeriksaanPenunjang
Pasien tidak membawa hasil pemeriksaan penunjang

RESUME
Pasien mengeluh pinggangterasanyeri, nyeri yang dirasakan hilang
timbulsejak satu tahun yang lalu yang dirasakan semakin bearat apabila
beraktifitas sehingga gerakan bebas kedua tungkai terhambat dan lebih baik
saat istirahat dan jika diberikan injeksi ketorolac oleh dokter. Gejala lain yang
diraskaanpasienyaitu rasa kesemutan pada kedua tungkai, riwayat trauma
disangkal.

RiwayatPenyakitDahulu
Riwayat Hipertensi :Diakui
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat Penyakit Paru : Disangkal
Riwayat Stroke : Disangkal
RiwayatPenyakitKeluarga
Tidakadakeluarga yang memiliki keluhan serupa
RiwayatSosialEkonomi
-Pasienbekerja sebagai pengumpul barang bekas , kesan ekonomi kurang.
Biaya ditanggung oleh BPJS.
V. Assesment
1. Diagnosa utama
a. DiagnosaKlinis
i. Paraparesis inferiorflaccid
b. DiagnosaTopis
i. Radix Discus Intervertebralis L3-5
c. DiagnosaEtiologi
i. HNP L4-5, L5-6

VI. Initial Plan

Masalah

i. Paraparesis inferior flacid e/c HNP L4-5, L5-6

ii. Hipertensi

VII. Terapi
Medikamentosa
1. Inj.Tramadol
2. Glucosamin tab 1x1
3. Ketoprofen 50mg 2x1
4. Mecobalamin 500mg 2x1
5. Pregabalin 75mg 1x1

VIII. Monitoring
Kontrol tekanandarah

IX. Edukasi

A. Pasiendankeluargadijelaskanmengenaikeadaanpenyakitnya.
B. Pasiendimintauntukminumobatsecarateratur, istirahat total,
menjagakondisitubuh.
C. Menjaga pola hidup sehat, kontrol tekanandarah.
 D. Pasien diminta untuk kontrol kembali

X. Prognosis
Adsanam : dubia ad bonam

Ad vital : dubia ad bonam

Adfungsional : dubia ad bonam