REFLEKSI KASUS

EPILEPSI PARSIAL KOMPLEKS

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf
Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Disusun oleh :
Amalia Fachriyan Mahfudhah
012116321

Pembimbing :
dr. Sri Suwarni, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017

1
STATUS PASIEN
I. Identitas Penderita
Nama :Ny. H
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Demak
No. CM :162XXX
Status Pasien : Pasien Rawat Inap Bangsal Soka
Tanggal Masuk RS : 30 Mei 2017

I. SUBJEK
A. Keluhan Utama
Kaki kanan kejang tiga kali.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset : sejak 2 bulan yang lalu
Lokasi : kaki kanan
Kualitas : kejang tidak disadari saat pasien tidur
Kuantitas : kejang terjadi sebentar antara 5-10 menit
Kronologi :
± 2 bulan yang lalu pasien sering pusing. Saat diperiksa menggunakan CT-
scan pasien menderita abses multipel intracranial. Pasien rajin rawat jalan.
Pasien menginginkan operasi. Semenjak itu juga pasien tiga kali mengalami
kejang pada kaki kanan. Semuanya terjadi saat pasien tidur dan yang
mengetahui adalah istrinya. Kejang seperti menendang-nendang tidak
beraturan. Sekitar beberapa menit kejangnya berhenti.
Faktor Memperingan : tidak ada
Faktor Memperberat : tidak ada

2
 Keluhan lain :
Suara serak (+), batuk (-), sesak nafas (-), nyeri perut (-), tidak ada gangguan
menelan, gangguan mental, halusinasi, ingatan, maupun gangguan tidur. BAK dan
BAB normal.
C. RiwayatPenyakit Dahulu
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat trauma disangkal
Riwayat epilepsi disangkal
Riwayat stroke disangkal
D. Riwayat keluarga
Tidak ada yang menderita dengan keluhan yang sama
E. Riwayat social ekonomi
Pengobatan ditanggung dengan BPJS kelas III non-PBI, kesan ekonomi cukup

II. OBJEK
A. Status Interna
GCS : E4M6V5
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Suhu: 36,5oC
RR: 22 x/menit
Anemis : -
Ikterik : -
Rhonkihalus/ kasar : -/-
Wheezing : -/-
Bunyi jantung : S1/2 reguler
Abdomen :Peristaltik (+) Normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas :Oedem -/- , akral hangat

3
B. Status Neurologis
a. Kepala : mesochepal
b. Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5
c. Leher : simetris, tidak ada pembesaran KGB
d. Rangsal meningeal :
 Kaku kuduk : -
 Brudzinski I : -
 Brudzinski II : -
 Kerniq :-
 Laseque :-
e. N. Cranialis
1. N.I ( OLFAKTORIUS) : dbn
2. N II ( OPTIKUS)
 tajam penglihatan : dbn
 lapang penglihatan : dbn
 melihat warna : dbn
 funduskopi : tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )

Dx Sx
PERGERAKAN BOLA MATA N N
NISTAGMUS - -
EKSOFTALMUS - -
PUPIL bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm
STRABISMUS - -
MELIHAT KEMBAR - -

4. N V ( TRIGEMINUS )
Dx Sx

4
MENGGIGIT Dbn Dbn
MEMBUKA MULUT Dbn Dbn
SENSIBILITAS Dbn Dbn
REFLEK KORNEA Dbn Dbn
REFLEK BERSIN Dbn Dbn

5. N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN DAHI Dbn Dbn
MENUTUP MATA Dbn Dbn
LIPATAN NASOLABIAL Dbn Dbn
MENGGEMBUNGKAN PIPI Dbn Dbn
MEMPERLIHATKAN GIGI Dbn Dbn
MENCUCUKAN BIBIR Dbn Dbn
PENGECAPAN 2/3 ANTERIOR LIDAH Dbn Dbn

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
DETIK ARLOJI Dbn Dbn
SUARA BERBISIK Dbn Dbn
TES WEBER tidak dilakukan tidak dilakukan
TES RINNE tidak dilakukan tidak dilakukan
TES SCHWABACH tidak dilakukan tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas faring : tidak dilakukan
8. N X ( VAGUS )
Arkus faring : simetris
Berbicara : dbn
Menelan : dbn
Nadi : dbn

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : dbn

5
 Memalingkan kepala : dbn

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah : Simetris
Tremor lidah : tidak ada
Artikulasi : dbn

a. Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN
MOTORIK
 Respirasi : dbn
 Duduk : dbn
SENSIBILITAS
 Taktil : dbn
 Nyeri : dbn
 Thermi : dbn
 Diskriminasi 2 titik : dbn
 Lokasi : dbn

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 4- 5-
Tonus normotonus Normotonus
Rigiditas + -
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil Dbn Dbn

6
 Nyeri Dbn Dbn
Thermi Dbn Dbn
Diskriminasi 2 titik Dbn Dbn

REFLEK
Dx Sx
Biceps N N
Triceps N N
Hoffman - -
Trommer - -

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 4- 5-
Tonus Normotonus Normotonus

Rigiditas - -

Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil Dbn Dbn
Nyeri Dbn Dbn
Thermi Dbn Dbn
Diskriminasi 2 titik Dbn Dbn

REFLEK
Dx Sx
Patella + +
Achilles + +
Babinski + +
Chaddock + +
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -

7
 Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechtrew - -

b. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

a. Cara berjalan : tidak dilakukan (pasien sulit berdiri)
b. Tes Romberg : tidak dilakukan (pasien sulit berdiri)
c. Disdiadokokinesis :-

c. Gerakan-gerakan Abnormal
a. Tremor istirahat :-
b. Tremor sewaktu bergerak : -
c. Athetosis :-
d. Khorea :-
e. Bradikinesia :-
d. Alat Vegetatif
a. Miksi :dbn
b. Defekasi :dbn

III. Pemeriksaan Penunjang

Usulan Pemeriksaan Penunjang :
 Darah rutin + LED
 GDS
 Elektrolit
 Asam Urat
 Kolesterol, LDL, HDL, Trigliserid
 X-foto thorax AP Lateral

 Hasil Darah Rutin

Hb : 12.7 g/dL

8
 Ht : 38.0 g/dL
Leukosit : 14.9 x 103/µL (meningkat)
Trombosit : 293 x 103/ µL
Eritrosit: 4.39 x 106/µL
Netrofil : 73.9 % (meningkat)
Limfosit: 12.1 % (menurun)
Monosit : 7.3 %
Eosinofil : 50.3 % (menurun)
Basofil : 0.3 %
MCH : 28.9 pg
MCHC : 32.6 %
MCV : 86.6 fL
RDW :12.4 %
MPV : 9.3 fL
PDW : 14.6 fL (meningkat)
 GDS : 161 mg/dL (meningkat)
 Kolesterol
o Total : 224 mg/dL (meningkat)
o LDL : 140.5 mg/dL (meningkat)
o HDL : 54 mg/dL
 Kimia (elektrolit lengkap)
Ureum : 43.5 mg/dL (meningkat)
Creatinin : 0.6 mg/dL
SGOT : 16 U/L
SGPT : 46 U/L (meningkat)
HIV : non reaktif

IV. ASSESMENT I
1. Diagnosa Klinis : bangkitan epilepsi parsial sederhana sekunder
2. Diagnosa Topis : lesi lobus frontalis area motorik suplementari

9
 3. Diagnosa Etiologi : abses multipel intracranial
ASSASSMENT II
II. SOL intracranial (muliple abses intracranial)

V. PLANNING
Terapi
Medikamentosa:
 RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 2x1 gram
 Inj. Piracetam 3x3 gram
 Inj. Citicolin 2x500 mg iv
 Phenytoin II-0-0 ac
 Neurodex 2x1 tab
 Inj. Dexametason 3x10 mg
 Simvastatin 0-0-1

Non medikamentosa
Tirah baring

VI. Edukasi :
 Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.
 Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat total, menjaga kondisi
tubuh .
 Menjaga pola hidup sehat, kontrol tekanan darah, kolesterol, gula darah.
 Pasien diminta untuk kontrol kembali

10
VII. PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam

11