RSUD CARUBAN

KABUPATEN MADIUN
PENCATATAN DAN PELAPORAN DATA
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

No Dokumen No Revisi Hal

SPO-PMKP.ADM-03 00 1 dari 3

Ditetapkan
Direktur

STANDAR PROSEDUR Tgl terbit

OPERASIONAL 03-04-2016
dr. DJOKO SANTOSO,MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19620801 199002 1 003
1. PENGERTIAN Pencatatan dan pelaporan data indikator mutu rumah sakit
adalah suatu kegiatan pencatatan dan pelaporan terhadap
evaluasi indikator mutu pelayanan yang telah ditetapkan di unit
pelayanan atau yang telah ditetapkan menjadi prioritas oleh
Rumah Sakit dalam kurun waktu tertentu.

2. TUJUAN 1. Mengontrol pencapaian indikator yang ditetapkan di masing

masing unit, terutama indikator mutu prioritas;
2. Mengetahui apabila terdapat penyimpangan pencapaian
indikator mutu sehingga dapat dilakukan tindakan atau
upaya perbaikan;
3. Mendorong keterlibatan semua unit dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
4. Sentralisasi koordinasi upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

3. KEBIJAKAN 1. SK Direktur Nomor 188.4/30/KPTS/402.212/2016 tentang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Caruban Kabupaten Madiun.
2. Keputusan Direktur RSUD CARUBAN Kabupaten Madiun
Nomor : 188.4/ 126/KPTS/402.212/2016 tentang Panduan
Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu RSUD Caruban
Kabupaten Madiun.

4. PROSEDUR 1. UNIT KERJA KE KOMITE PMKP

a. Petugas pengumpul data mutu ruangan melakukan
observasi proses pelayanan sesuai dengan indikator
mutu pelayanan unit yang telah ditentukan;
b. Petugas pengumpul data mutu ruangan mencatat data ke
dalam formulir atau Sistem IT dengan lengkap dan jelas
sesuai dengan indikator mutu yang telah disepakati.
Dengan perhitungan penggunaan 100% sampel;
c. Petugas Validasi / Validator melakukan pengumpulan
 RSUD CARUBAN
KABUPATEN MADIUN
PENCATATAN DAN PELAPORAN DATA
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

No Dokumen No Revisi Hal

SPO-PMKP.ADM-03 00 2 dari 3

data pada sampel yang sama sebagai validitas data,

dengan perhitungan bila sampel yang diambil
pengumpul data pertama kurang dari 50 maka
pengumpulan data oleh pengumpul data kedua sebesar
100 %. Dan bila lebih dari 50 maka besar sampel
pengumpul data kedua sebesar 10 %;
d. Petugas mutu ruangan meneliti kembali kelengkapan
yang diperlukan, selanjutnya petugas mutu pelayanan
melaporkan hasil rekap indikator pelayanan mutu Unit ke
Komite Mutu Rumah Sakit;
e. Petugas mutu ruangan membuat arsip/ dokumentasi dan
tanda serah terima ke Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
f. Data indikator mutu rumah sakit yang dikumpulkan oleh
penanggungjawab pengumpul data di masing-masing
unit kemudian disetorkan ke Komite PMKP paling
lambat tanggal 10 setiap bulannya.

2. KOMITE PMKP KE DIREKTUR

a. Komite Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit (PMKP)
melakukan pemeriksaan tentang kelengkapan dan
melakukan pemeriksaan tentang kelengkapan dan
kebenaran tentang laporan yang diterima , hal ini untuk
menjamin validitas dan akurasi data secara statistic;
b. Susun data ke dalam tabel umum, Bar Chart dan Line
Graph untuk seluruh bulan. Pada validasi data tersebut
dapat dipilih kecenderungan dari tingkat mutu
pelayanan yang diukur, untuk mendapatkan gambaran
umum dari data terkumpul;
c. Lakukan Deskritip Data , antara lain :
Angka rata rata ( Mean )
Angka Simpangan ( SD, Standard Deviasi) dan
Rentang ( Range ).
d. Untuk mengetahui tingkat mutu pelayanan yang dicapai
pada bulan tertentu perlu diketahui beberapa angka
sederhana yang ada pada statistic;
e. Lakukan pengukuran sederhana ( Time Series Analisis ;
Analisis kecenderungan menurut waktu ) bila sudah
diketahui permasalahannya, perhatian / ditujukan
secara lebih khusus;
f. Laporkan masalah spesifik yang telah diketemukan ini
ke Komite Mutu dan Keselamatan pasien untuk
mendapatkan solusi cara untuk mengatasinya dan
menyelesaikannya;
g. Buat rekomendasi terhadap masalah yang diselesaikan
kepada direktur dalam bentuk laporan hasil dan laporan
yang ditujukan ke Unit sebagai laporan umpan balik.

3. KOMITE PMKP KE KKP RS

a. Komite KPRS diketahui pimpinan RS melaporkan hasil
 RSUD CARUBAN
KABUPATEN MADIUN
PENCATATAN DAN PELAPORAN DATA
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

No Dokumen No Revisi Hal

SPO-PMKP.ADM-03 00 3 dari 3

kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke

KKP- RS;
b. Laporan dikirim ke KKP-RS ke lewat POS atau Kurir.

4. KOMITE PMKP KE UNIT KERJA

a. Buat laporan umpan balik kegiatan hasil mutu dan
keselamatan pasien terhadap masalah yang
diselesaikan dan telah rekomendasikan direktur dalam
bentuk laporan hasil ditujukan ke Unit Kerja
b. Informasikan hasil pelaksanaan tindak lanjut kepada
Kepala Instalasi / unit kerja terkait;
c. Laksanakan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang
telah ditetapkan;
d. Lakukan verifikasi hasil tindak lanjut yang telah
dilakukan;
e. Jika belum sesuai, kembali ke langkah, semula dengan
memberikan rekomendasi yang diperlukan;
f. Jika sudah sesuai, menutup LKP dengan
menandatanganinya.

5. UNIT TERKAIT Semua unit/instalasi/bidang/bagian.