FORMULIR EXIT CLEARANCE

Nama :
NIK :
Jabatan :
Divisi :
Tanggal bergabung di Perusahaan :
Tanggal meninggalkan Perusahaan :

Alasan meninggalkan perusahaan Mengundurkan diri Tidak lulus masa percobaan

Selesai kontrak Penugasan ke Luar Negeri
Pensiun Lain-lain (sebutkan) ______________________

Tanda tangan pihak yg

No Tanggungan Status pertanggungjawaban Keterangan
terkait
Atasan
1 Serah terima tugas Belum dilaksanakan Sudah dilaksanakan
Langsung

Sudah dikembalikan / tidak Atasan

2 Dokumen / file Belum dikembalikan
meminjam Langsung

Sudah dikembalikan / tidak Atasan

3 Kalkulator / stationary lainnya Belum dikembalikan
meminjam Langsung

Sudah dikembalikan / tidak Atasan

4 Kunci laci meja / lemari kerja Belum dikembalikan
meminjam Langsung

Laptop / Komputer & akses Sudah dikembalikan / tidak Bagian IT

5 Belum dikembalikan
lain meminjam Operations

Penyelesaian uang muka Bagian

6 Belum dilaksanakan Sudah dilaksanakan
(Cash Advance) Finance
7 Kartu ID / akses lain Belum di kembalikan Sudah dikembalikan Bagian HR
8 Kartu Asuransi Kesehatan Belum di kembalikan Sudah dikembalikan Bagian HR
9 Kartu JKDK Belum di kembalikan Sudah dikembalikan Bagian HR

10 Ikatan Dinas Belum selesai Sudah Selesai Bagian HR

Belum membayar denda Sudah membayar denda Bagian HR

Blackberry/Handphone Sudah dikembalikan / tidak

11 Belum dikembalikan Bagian HR
(Handset / SIM Card) meminjam

12 Folder Peraturan Perusahaan Belum dikembalikan Sudah dikembalikan Bagian HR

Kendaraan perusahaan dan Sudah dikembalikan / tidak

13 Belum dikembalikan Bagian GA
kelengkapannya meminjam
Sudah dikembalikan / tidak
14 Buku perpustakaan Belum dikembalikan Bagian GA
meminjam
15 Lain-lain :

Jakarta, __________________ Kesimpulan Exit Clearance

Diserahkan oleh Diketahui Oleh (di periksa oleh bagian HR)

OK
Tidak OK
Catatan :
(Karyawan) (Atasan langsung / Kepala Divisi)