SURAT KETERANGAN PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan dibawahini,

Nama : Moh. Sholeh

Jabatan : Manajer Humas dan Pengaduan Pasien RSU Lirboyo Kediri

Dengan ini telah menerima pengaduan dari pasien,

Nama : Ny. Indah Rohmayanti

RM : 036820
Alamat : Jl. Tosaren II, Santren Kediri
Mengenai Kejadian yang tidak diinginkan yaitu terjualnya microgynon tablet yang telah
Expired Date kepada pasien tersebut diatas. Kejadian ini kami ketahui pada tanggal 10 Juli
2017 pada jam 19.00 dari dr. Rini Hidayat.

Untuk menindak lanjuti hal tersebut pihak Rumah Sakit pada hari yang sama telah berusaha
menelepon pasien dan memberikan penjelasan dengan ditindak lanjuti pada tanggal 11 Juli
2017 Tim Rumah Sakit melakukan kunjungan rumah pasien untuk menjelaskan
permasalahan dengan lebih detail.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima penjelasan dari pihak Rumah Sakit
Umum Lirbyo terkait kekhilafan dan kesalahan dalam pemberian obat Expired Date, Dan
kami menyatakan telah Memaklumi atas kejadian tersebut.

Dan menjadikan kejadian ini sebagai Masukan untuk lebih berhati-hati dalam pemberian
obat demi kemajuan Rumah Sakit Umum Lirboyo.

Setelah permohonan Maaf ini dilakukan, saya menjamin tidak tersebarnya berita tersebut
baik secara langsung maupun dari Media Sosial yang ada demi menjaga nama baik Rumah
Sakit Umum Lirboyo.

Kediri , 11-juli 2017

Sasksi saksi Yang menyatakan

( ) ( )

Pihak Rumah Sakit

( )