Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPT. PUSKESMAS WRINGINANOM UPT. PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No.111 Telp. 031- 8975330 Jl. Raya Wringinanom No.111 Telp. 031- 8975330
email: pkmwringinanom@yahoo.com email: pkmwringinanom@yahoo.com

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Wringinanom Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Wringinanom
Kecamatan Wringinanom Kabupaten Gresik menerangkan bahwa : Kecamatan Wringinanom Kabupaten Gresik menerangkan bahwa :
Nama : ......................................................................................... Nama : ..........................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................... Jenis Kelamin : ..........................................................................................
Umur : ......................................................................................... Umur : ..........................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................... Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat : ......................................................................................... Alamat : ..........................................................................................

Bahwa penderita benar- benar sakit dan membutuhkan istirahat Bahwa penderita benar- benar sakit dan membutuhkan istirahat
selama ............. hari, mulai tanggal .................................. s/d ..................................... selama ............. hari, mulai tanggal .................................. s/d .....................................
Demikian Surat Keterangan ini, agar dapat dipergunakan sebagaimana Demikian Surat Keterangan ini, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.
Gresik,................................... Gresik,...................................

Anda mungkin juga menyukai