Surat Keterangan Istirahat
Surat Keterangan Istirahat
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Wringinanom Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Wringinanom
Kecamatan Wringinanom Kabupaten Gresik menerangkan bahwa : Kecamatan Wringinanom Kabupaten Gresik menerangkan bahwa :
Nama : ......................................................................................... Nama : ..........................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................... Jenis Kelamin : ..........................................................................................
Umur : ......................................................................................... Umur : ..........................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................... Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat : ......................................................................................... Alamat : ..........................................................................................
Bahwa penderita benar- benar sakit dan membutuhkan istirahat Bahwa penderita benar- benar sakit dan membutuhkan istirahat
selama ............. hari, mulai tanggal .................................. s/d ..................................... selama ............. hari, mulai tanggal .................................. s/d .....................................
Demikian Surat Keterangan ini, agar dapat dipergunakan sebagaimana Demikian Surat Keterangan ini, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.
Gresik,................................... Gresik,...................................