PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

DAFTAR TILIK
KELUHAN DAN UMPAN BALIK DARI PENGGUNA PELAYANAN TERHADAP MUTU
PELAYANAN

Ruang/Program : ………………………………..
Nama Petugas : ………………………………..
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………..

KELUHAN DAN UMPAN BALIK DARI

NO PENGGUNA PELAYANAN TERHADAP MUTU YA TIDAK
PELAYANAN
A. Cara mendapat keluhan dan umpan balik dari pelanggan melalui kotak
saran :
1 Koordinator tim komplain membuka kotak saran
Puskesmas setiap satu minggu sekali
2 Koordinator tim komplain merekap isi kotak saran
didalam rekapan kotak saran
3 Koordinator tim komplain memisahkan/ memilah-
milah sesuai dengan jenis saran (harapan atau
keluhan masyarakat)
4 Tim komplain melakukan analisa dari identifikasi
keluhan masyarakat dan di lakukan rencana tindak
lanjut / pembahasan
5 Koordinator tim komplain memberikan isi rekapan
kotak saran mengenai harapan atau saran kepada
tim survei
1 Seluruh staf menerima informasi langsung dari
pelanggan, baik bicara langsung, telpon maupun
SMS
2 Informasi tersebut di teruskan kepada tim
komplain
3 Informasi dari pelanggan direkap kedalam rekapan
umpan balik masyarakat
4 Tim komplain melakukan analisa dari identifikasi
keluhan masyarakat dan di lakukan rencana tindak
lanjut / pembahasan
1 Koordinator tim survei Puskesmas membuka kotak
koin kepuasan
 2 Koordinator tim survei merekap hasil koin
kepuasan
3 Koordinator tim surveimenginformasikan hasil
rekapan kepada pelanggan melalui papan
informasi
B. Cara mendapat keluhan dan umpan balik dari pelanggan melalui survei
kepuasaan pelanggan :
1 Tim Survei menyiapkan instrumen survei dan
memberikan kepada pelanggan yang datang
2 Tim survei melakukan identifikasi dan analisa hasil
survei kepuasan pelanggan
3 Tim survei memaparkan hasil analisa pada rapat
tinjauan manajemen
4 Jumlah
5 Compliance Rate (CR) = Ya/ Tidak x 100 % …………. %

Auditee Auditor

……………………………. …………………………….

Kepala UPTD
Puskesmas Siwalankerto

drg. Gaguk Septijo Widodo

Pembina/IVa
NIP. 19600913 198701 1 002