KEHAMILAN TRIMESTER I DENGAN

DEFEK SEPTUM VENTRIKEL DAN

HIPERTENSI PULMONAL
(Laporan Kasus)

Hengky Fernando D, Dovy Djanas, Desmiwarti

Divisi Obstetri Ginekologi Sosial – Fetomaternal Bagian Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas - RSUP Dr. M. Djamil, Padang

 Penyakit jantung merupakan salah satu penyebab morbiditas dan
mortalitas ibu yang bisa terjadi pada masa kehamilan, persalinan,
maupun nifas.

Penyakit jantung dengan derajat keparahan yang bervariasi menjadi

komplikasi dari 1-4% kehamilan.

Menurut data Centers for Disease Control and Prevention, penyakit

jantung merupakan penyebab utama kematian wanita dalam rentang
usia 25-44 tahun.
Tingkat kematian ibu akibat komplikasi ini berdasarkan laporan dari
berbagai negara masih cukup tinggi, seperti di Amerika Serikat (8%),
Brazil (2,7%), dan Indonesia (2%).
Perubahan hemodinamik akibat dari proses kehamilan dapat menimbulkan
efek signifikan pada ibu yang telah memiliki penyakit dasar kelainan jantung
sebelumnya.

Di sisi lain, adaptasi fisiologis yang terjadi pada proses kehamilan normal
juga dapat menimbulkan gejala maupun tanda klinis yang menyerupai suatu
kelainan jantung sehingga menjadi faktor perancu dalam penegakkan
diagnosa.

Oleh sebab itu, diagnosis penyakit jantung pada kehamilan tidak boleh
ditegakkan bila tidak ada kelainan yang ditemukan.

Namun sebaliknya, jangan sampai gagal dan terlambat menegakkan

diagnosis bila memang terdapat kelainan mengingat pengaruhnya terhadap
luaran kehamilan tersebut.
• Isolated Ventricular Septal Defect (VSD) terjadi kira-kira 15-20% dari abnormalitas jantung
kongenital, lebih banyak akan tertutup secara spontan pada 2 tahun kehidupan, membuatnya
menjadi lebih tidak sering terjadi pada penderita yang hamil.

• Ukuran defek yang sedang hingga besar tetap akan terbuka atau persisten hingga dewasa
dapat menimbulkan hipertensi pulmonal sekunder atau gagal jantung kongestif.

• Isolated VSD dan VSD yang terkoreksi tidak menunjukkan peningkatan risiko efek samping
selama kehamilan.

• Ekhokardiografi sebaiknya dipertimbangkan pada penderita dengan riwayat VSD, perbaikan

atau tidak dalam perbaikan, untuk menyingkirkan hipertensi pulmonal sebagai penyakit
dasarnya, yang meningkatkan risiko komplikasi ancaman kehidupan.
 Laporan kasus
Tanggal 12 Januari 2015 pasien kontrol untuk keluhan sesak dan penyakit jantungnya ke RS Khusus Jantung di
Padang  Echocardiography dan dikatakan pasien resiko tinggi untuk melanjutkan kehamilannya, kemudian
pasien kontrol kehamilan di RSUD Pasaman pada tanggal 13 Januari 2015 dan diagnosa dengan G1P0A0H0
gravid 8-9 minggu + kelainan jantung.

Kemudian pasien dirujuk ke poliklinik kebidanan RSUP Dr. M. Djamil Padang. Pasien merasa sesak kalau
beraktifitas, dan merasa sedikit berkurang jika beristirahat, sesak bertambah sejak 2 bulan ini. Riwayat demam
(-), batuk (-), PPV (-).

Pasien sudah tidak haid sejak 2 bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung yang diketahui sejak
usia 1 tahun, dan dianjurkan operasi saat usia 5-10 tahun namun pasien tidak pernah berobat dan kontrol
hingga saat ini.

Pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit paru, hati, ginjal, DM, dan hipertensi, serta tidak ada riwayat
alergi obat.
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum :
Keadaan umum sedang,
kesadaran komposmentis koperatif, Status Generalis :
tekanan darah 110/70 mmHg, Konjungtiva tidak anemis,
sklera tak ikterik, JVP 5-2
nadi 90 x/menit, respirasi 24 x/menit, cmH2O, KGB dan tiroid
suhu badan 36,5 oC. tidak membesar.

Jantung :
Paru : Abdomen :
Ictus cordis terlihat, teraba Genitalia :
Bentuk simetris kiri = Tidak tampak membuncit,
1 jari medial LMCS RIC V,
kanan, fremitus kiri = fundus uteri belum teraba, Vagina / uretra tenang,
batas jantung dalam batas
kanan, sonor, vesikuler, nyeri tekan (-), nyeri lepas perdarahan pervagina (-)
normal, bunyi jantung
rhonki -/-, wheezing -/-. (-), defense muskular (-).
irreguler.
 Pemeriksaan Penunjang
Echokardiografi tanggal 12
Januari 2015 : Dimensi ruang
jantung terdapat dilatasi RV, IVS Darah Rutin tanggal 15
terdorong ke kiri, Kontraktilitas LV Januari 2015 : Hemoglobin :
baik, EF 84%, Terlihat VSD
subpulmonic bidirectional shunt 16,3 gr%, leukosit : 3.050/mm,
14mm, TR mild, PG 15 mmHg. hematokrit : 48 %, trombosit :
Kesan: VSD subpulmonic, 14mm, 256.000/mm3, eritrosit : 5,4
bidirectional shunt, PH. juta/mm3

Diagnosis : G1P0A0H0 gravid 8-9 minggu + VSD + hipertensi pulmonal,

Janin hidup tunggal intrauterin.
USG tanggal 14 Januari 2015
• Tampak uterus besar dari normal
• Tampak GS intra uterin, dinding
reguler, ukuran 36 mm
• CRL: 17 mm
• Tampak Yolk Sac (+), FHM (+),
Fetal Echo (+)
• Kesan : Gravid 8-9 minggu,
sesuai biometri, Janin hidup
Tata Laksana :

Pasien dikonsulkan dengan dokter spesialis jantung :

Saat ini tidak ada indikasi untuk terminasi kehamilan dari bagian
kardiologi, apabila ibu hendak melahirkan, dianjurkan untuk bantu
kala II (Forcep atau Vakum). Apabila harus terminasi secara SC
dianjurkan untuk epidural anestesi. Pasien dianjurkan kontrol poli
kebidanan dan jantung setiap 2 minggu.

Pada tanggal 29/01/15 pasien kontrol ulang ke poliklinik obstetri dan

penyakit jantung RSMD, didapatkan keluhan pasien masih merasa
sesak saat beraktifitas. Keluhan lain tidak ada. Pasien dianjurkan
untuk melakukan pemeriksaan echokardiografi dari bagian jantung.
Hasil echokardiografi pada tanggal 30 Januari 2015 : RV dilatasi,
fungsi kontraktilitas LV dan RV global sistolik baik, normokinetik
global, fungsi diastolik baik, TR mild, PR severe, PH severe, VSD
SADC 16 mm, bidirectional shunt.
 Advis dari dokter konsultan jantung :
Berdasarkan hasil echocardiografi
evaluasi, terjadi perburukan menjadi
severe (WHO Class IV).
Anjuran terminasi kehamilan.
Hasil USG pada tanggal 30 Januari
2015 : Janin hidup tunggal intrauterin,
FHM (+), tampak GS intrauterin, CRL
34 mm. Kesan : Gravid 10-11 minggu,
janin hidup.
Setelah dilakukan konferensi medis
bersama dengan bagian obstetri
ginekologi, IP. Jantung dan pihak direktur
RSMD, dan hasilnya telah dijelaskan
kepada pasien dan keluarga, pasien
beserta keluarga memilih untuk
dilakukan terminasi kehamilan dengan
kuretase.
 Diskusi
Pada kasus ini saat pertama ditemukan keluhan dari kelainan jantungnya namun
belum menimbulkan manifestasi yang sangat berat sampai dengan sekarang.

Namun, pada kehamilan trimester I akhir saat ini sudah mulai menimbulkan manifestasi
klinis sesak dan dari hasil echo ditemukan adanya komplikasi pulmonal hipertensi,
sehingga beban atrium dan ventrikel kanan akan bertambah berat dimana dari hasil
echo juga didapatkan dimensi ruang jantung: dilatasi RV, IVS terdorong ke kiri.

Diperkirakan pada perkembangan kehamilan selanjutnya terjadi peningkatan volume

darah yang ditemukan dalam kehamilan yang disebabkan oleh peningkatan volume
plasma maternal.

Kenaikan ini dimulai pada minggu ke 13 (trimester pertama) dan terus meningkat
sampai kehamilan 32 minggu, dimana volume darah mencapai batas 50% diatas rata-
rata wanita yang tidak hamil (2600-3850 ml), kemudian menurun lagi.
 Masa-masa kritis munculnya komplikasi jantung pada kehamilan adalah pada minggu 28-32 saat terjadinya
puncak peningkatan plasma darah atau saat persalinan dan post-partum akibat kembalinya cairan tubuh ke
dalam sistim sirkulasi sehingga beban jantung bertambah berat. Penanganan kehamilan dengan penyakit
jantung membutuhkan kerja sama tim yang terpadu dari berbagai disiplin ilmu seperti obstetri ginekologi,
kardiologi, ilmu penyakit dalam, dan anestesi.

Pada kasus ini menurut klasifikasi NYHA (New York Heart Association) masih dalam grade II, namun usia
kehamilan belum mencapai kehamilan 32 minggu yang mana akan dapat terjadi kenaikan grading karena
terjadi puncak peningkatan plasma darah yang dapat memperberat kondisi kehamilan. Penilaian risiko
maternal dilakukan menurut klasifikasi risiko yang dimodifikasi menurut WHO. Klasifikasi ini mengintegrasikan
semua faktor risiko kardiovaskuler maternal yang ada termasuk penyakit jantung penyerta dan komorbiditas
lainnya.
KELAS
RISIKO KEHAMILAN BERDASARKAN KONDISI MEDIS
RISIKO

I Tidak terdeteksi peningkatan risiko mortalitas maternal dan /tanpa peningkatan ringan dalam morbiditas.

II Sedikit peningkatan risiko mortalitas maternal atau peningkatan moderat dalam morbiditas.

Peningkatan risiko mortalitas maternal signifikan atau morbiditas berat. Konseling dengan ahli
III diperlukan. Jika diputuskan hamil, pengawasan spesialis jantung dan kandungan secara intensif
dibutuhkan selama kehamilan, persalinan dan nifas.

Risiko mortalitas maternal sangat tinggi atau morbiditas berat, dikontraindikasikan hamil. Jika kehamilan
IV
terjadi, perlu didiskusikan terminasi. Jika kehamilan berlanjut, dirawat seperti kelas III
 Ketentuan hukum dalam aborsi medisinalis

Pada dasarnya setiap orang dilarang melakukan aborsi, demikian yang disebut
dalam Pasal 75 ayat (1) Undang-Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ("UU
Kesehatan"). Namun, larangan tersebut dikecualikan berdasarkan Pasal 75 ayat (2) UU
Kesehatan No. 36 Tahun 2009, yaitu bila ada :

a. Indikasi kedaruratan medis yang dideteksi sejak usia dini kehamilan, baik yang mengancam
nyawa ibu dan/atau janin, yang menderita penyakit genetik berat dan/atau cacat bawaan,
maupun yang tidak dapat diperbaiki sehingga menyulitkan bayi tersebut hidup di luar
kandungan; atau

b. Kehamilan akibat perkosaan yang dapat menyebabkan trauma psikologis bagi korban
perkosaan.
 Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 61 tahun 2014 tentang
kesehatan reproduksi :

• Indikasi kedaruratan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31

ayat (1) huruf a meliputi:
• Kehamilan yang mengancam nyawa dan kesehatan ibu; dan/atau
• Kehamilan yang mengancam nyawa dan kesehatan janin,
Pasal 32 : termasuk yang menderita penyakit genetik berat dan/atau cacat
bawaan, maupun yang tidak dapat diperbaiki sehingga menyulitkan
bayi tersebut hidup di luar kandungan.
• Penanganan indikasi kedaruratan medis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan standar.
 • Penentuan adanya indikasi kedaruratan medis
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 dilakukan oleh
tim kelayakan aborsi.
• Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit
terdiri dari 2 (dua) orang tenaga kesehatan yang diketuai

Pasal 33 : oleh dokter yang memiliki kompetensi dan kewenangan.

• Dalam menentukan indikasi kedaruratan medis, tim
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus melakukan
pemeriksaan sesuai dengan standar.
• Berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud
pada ayat (3), tim sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
membuat surat keterangan kelayakan aborsi.
• Tujuan mendasar dari pengaturan pengecualian larangan aborsi dalam PP Kesehatan
Reproduksi adalah untuk mencegah dan melindungi tindakan aborsi yang tidak bermutu, tidak
aman, dan tidak bertanggung jawab serta bertentangan dengan norma agama dan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

• Pengecualian (dibolehkannya) tindakan aborsi hanya boleh didasarkan pada indikasi medis
dan kehamilan akibat korban perkosaan yang traumatis dengan syarat dan ketentuan yang
ketat.

• Dibolehkannya aborsi sebagai pengecualian larangan aborsi ini hanya dapat dilakukan setelah
melalui konseling dan/atau penasehatan pra tindakan dan diakhiri dengan konseling pasca
tindakan yang dilakukan oleh konselor yang kompeten dan berwenang, setelah memenuhi
syarat yaitu sebelum kehamilan berumur 40 hari dihitung dari hari pertama haid terakhir
(kecuali dalam hal kedaruratan medis), atas permintaan atau persetujuan ibu hamil yang
bersangkutan dan dengan izin suami, kecuali korban perkosaan.
 • Jika syarat diatas terpenuhi,
pengecualian larangan aborsi boleh
dilakukan sepanjang memenuhi
ketentuan bahwa dilakukan oleh
dokter yang telah mendapatkan
pelatihan oleh penyelenggara
pelatihan yang terakreditasi,
dilakukan di fasilitas pelayanan
kesehatan yang memenuhi syarat
yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan
PP tersebut sebaiknya tidak
Pelayanan tindakan aborsi
dilakukan sesuai standar,
tidak diskriminatif dan tidak
aborsi, melainkan pelayanan
mengutamakan imbalan
materi.
• Karena pasal tersebut juga mengatur
tentang hal-hal apa saja yang harus
dipatuhi sebelum melakukan aborsi.
Pada kenyataannya, tindakan aborsi
pada beberapa kondisi medis
merupakan satu-satunya jalan yang
harus dilakukan tenaga medis untuk
menyelamatkan nyawa seorang ibu
yang mengalami permasalahan
kesehatan atau komplikasi yang
serius pada saat kehamilan.
diterjemahkan sebagai
aturan yang melegalkan
kesehatan dalam tatanan
aborsi.
 Kesimpulan
Diagnosa kelainan jantung pada pasien ini, yaitu Ventricular Septal Defect (VSD) dan
hipertensi pulmonal, ditegakkan melalui pemeriksaan ekhokardiografi.

Pada hipertensi pulmonal, berhubung dengan tingginya angka kematian maternal

maka penderita dianjurkan untuk tidak hamil. dan bila hamil ditawarkan untuk
menjalani terminasi kehamilan pada trimester pertama.

Diperlukan informed consent dan konseling mengenai kondisi ibu, kemungkinan

perjalanan penyakit dengan risiko perburukan pada kehamilan dengan penyakit
jantung, sampai risiko terjadinya kematian ibu maupun janin.

Pada kasus ini penderita memilih dilakukan terminasi kehamilan dan hal tersebut dilaksanakan
sesuai dengan Undang-Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan dan Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 61 tahun 2014 tentang kesehatan reproduksi. Mengenai
persiapan, tim aborsi, tim pelaksanaan hingga konseling pra dan paska tindakan telah sesuai
dengan yang tercantum dalam UU dan PP tersebut.