SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Yang Memberi Perintah

2 Nama Pegawai yang ditugaskan Ir. Wahyu Kartika Adi

3 Jabatan Team Leader

4 Maksud Perjalanan Survey UPPKB Kintap – Kalimantan Selatan

5 Alat Transportasi

a. Tempat Berangkat a.
6 b.
b. Tempat Tujuan

7 a. Lama Perjalanan
a.
b. Tanggal Berangkat
b
c. Tanggal Harus Kembali

8 Pembeban untuk Proyek

9 Keterangan Lain-lain

Jakarta, 2016
Yang Memberi Perintah

…………………………………………………..
PERNYATAAN PEJABAT TENTANG KEDATANGAN /KEBERANGKATAN KONSULTAN YANG MELAKUKAN
PERJALANAN DIBALIK SERTA PEJABAT YANG MEMBERIKAN PERINTAH YANG MENYATAKAN BAHWA
PERJALANAN TERSEBUT BENAR DILAKUKAN ATAS PERINTAH/KEPENTINGAN

Nama Pegawai yang ditugaskan :

Pada Tanggal :

Ke :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :

Ke :

……………………………………………… …………………………………………………..

Nama : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Tiba di : sesingkat-singkatnya

Dari :

Pada tanggal :
…………………………………………………..
ATAS KONSULTAN YANG MELAKUKAN PERJALANAN DIBALIK SERTA PEJABAT YANG MEMBERIKAN
PERINTAH YANG MENYATAKAN BAHWA PERJALANAN TERSEBUT BENAR DILAKUKAN ATAS
PERINTAH/KEPENTINGAN

Berangkat dari (tempat kedudukan) :

Ke :

Tiba di : Berangkat :

Pada Tanggal : dari :

Ke :

……………………………………………… …………………………………………………..
NIP NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

………………………………………………….. …………………………………………………..
NIP. NIP.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Nama : tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya
Tiba di :

Dari :

Pada tanggal :
z