No. RM :
…………
Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo ……………………………
Nama :
57527 …………
Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) Tgl. ……………………………
590084 :
Lahir …………
(Tempelkan label identitas
pasien)
ASESMEN AWAL KEBIDANAN RAWAT INAP
(diisi oleh Bidan)
Ruang : Tanggal :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………
…….. ….
DPJP : Pukul : ..
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………
……….. ……
DATA UMUM
Tiba di ruang dengan cara : Jalan Kursi Roda Brankar
Rujukan
: Puskesmas Bidan Lainnya ……………………
Masuk melalui : IGD Poliklinik Kamar operasi
ALASAN MASUK
KELUHAN UTAMA :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
RIWAYAT ALERGI
Ada , Sebutkan 1.
Tidak …………………………………………………………………………………..
2.
………………………………………………………………………………….
3.
………………………………………………………………………………….
ASESMEN NYERI
Nyer
: Tidak Ya Skor : …………………………………………..
i
SKRINING GIZI AWAL
(Malnutrition Screening Tools)
1.Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak SKOR
SKOR
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? PASIEN
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1– 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2.Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu SKOR
SKOR
makan/kesulitan menerima makanan? PASIEN
Tidak 0
Ya 1
TOTAL SKOR (Bila skor≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi)
ASESMEN RISIKO JATUH
Skor : ………………………………………………
ASUHAN KEBIDANAN
A. SUBJEKTIF
1. Riwayat Menstruasi
Menarche : ………………………tahun
: …………………………………………………
Siklus : ……… hari Teratur Tidak Teratur Lama
hari
Keluhan : Dismenorhoe Spotting Menorrhagia Metrorhagia Lainnya …………
: :
HPHT …………………………………… HPL ……………………………… UK :……………………………..
… ….
2. Riwayat Psikososial Dan Spiritual
Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah Janda
Jumlah Pernikahan : Istri 1x 2x >2x
Suami 1x 2x >2x
Usia Perkawinan : ……………… tahun
: ……………………………………………Hubungan
Keluarga Terdekat
………………………………………………
: Orang
Tinggal Dengan Suami Anak Sendiri ………………..
Tua
Curiga Pengniayaan/
: Ya Tidak
Penelantaran
:
Kegiatan Ibadah …………………………………………………………………………………………………
……………
Status Emosional : Normal Tidak semangat Tertekan
Depresi Cemas Sulit tidur
(khusus Obstetri)
Periksa Dalam
Uretra : Infeksi Tidak Ada
Vulva : Pembengkakan kelenjar bartholini Tidak Ada
Vagina : Licin Benjolan
Portio : Tebal Tipis Lunak Kaku
Pembukaan : ………………………cm Selaput ketuban Ketuban
: :
STL ……………………………………………… Mekonium ………………………………………
D …. ..
:
Bg.
………………………………
Terendah
……..
:
UUK ………………………………
……..
Penurunan : HI H II H III H IV
Ketuban : Jam
Pecah ………………………………
Bishop score : ≥6 <6
Ekstremitas : Atas : Oedema Normal
Bawah : Oedema Normal
3. Pemeriksaan Penunjang
Hb : Golongan Darah:
Darah Leukosit: ……………………
………………………... ……………..
HbsAg :
Trombosit : …………….. GDS : …………………………..
…………………………...
HIV : PPT :
APTT: …………………………
………………………. ……………………………….
Keton :
Urine Protein : …………………. Urin Easbach: ……………...
…………………………….
:
CTG …………………………………….
.
Rontgen : ……………………………………..
USG : ……………………………………..
EKG : ……………………………………..
Lain lain : ……………………………………..
C. DIAGNOSIS KEBIDANAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
D. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
Bidan
(…………………………………………
…)
Tanda tangan dan nama lengkap
……………………………
No. RM :
…………
Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo ……………………………
57527 Nama :
…………
Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271)
590084 Tgl. ……………………………
:
Lahir …………
(Tempelkan label identitas pasien)
CATATAN PERSALINAN
TANGGAL/ PENOLONG
PERSALINAN KALA I-IV TERAPI
JAM PERSALINAN
SMEN KEBIDANAN