KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN

Jln. Dr. Tamaela Kampus PGSD Ambon Telepon/Fax: 0911344982, E-mail: fkunpatti@yahoo.com

LEMBAR PENJELASAN PERSETUJUAN PENELITIAN

Judul Penelitian:
Hubungan Penggunaan Media Elektronik Visual Terhadap Kejadian Dry Eye Syndrome di
Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura Periode 2016.
Peneliti:
Nama : Saribah Latupono
Status : Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura Ambon
NIM : 2012-83-041
Alamat : IAIN Ambon
No.Hp : 081247679702

Peneliti mengharapkan kesediaan saudara/i untuk berpartisipasi menjadi responden dalam

penelitian dimaksud. Peneliti akan menjelaskan penelitian ini sebagai berikut:

Latar belakang

Media elektronik pada era sekarang ini dapat dikatakan merupakan salah satu

kebutuhan pokok manusia. Penggunaan media elektronik seperti telepon seluler, komputer

dan televisi memiliki banyak dampak positif seperti memudahkan interaksi dengan

lingkungan yang jauh, menambah wawasan dan pengetahuan serta dapat membentuk

kepribadian yang lebih baik. Selain dampak positif yang ditimbulkan oleh karena penggunaan

media elektronik, adapun dampak buruk bagi kesehatan terutama pada mata kita salah

satunya yaitu mata menjadi kering.

Mata kering dapat dicetuskan oleh berbagai faktor baik interinsik maupun ekstrinsik.

Salah satu faktor ekstrinsik yaitu paparan langsung dari media elektronik. Banyak teori dan

penelitian-penelitian yang menjelaskan adanya hubungan yang signifikan antara penggunaan

media elektronik dengan kejadian sindroma mata kering. Oleh karena itu, penulis berinisiatif

untuk melakukan penelitian ini.

Tujuan:

Untuk mengetahui apakah ada hubungan antara penggunaan media elektronik visual

dengan kejadian Dry Eye Syndrome di Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura?

Manfaat:
1. Penelitian ini diharapkan nantinya dapat menambah pengetahuan peneliti dan

pembaca mengenai dampak pemakaian media elektronik terhadap mata kita. Dengan

mengetahui dampak positif maupun negatif dari penggunaan media elektronik, maka

diharapkan adanya proporsi tertentu meliputi jarak serta durasi dalam pemakaian

media elektronik.
2. Penelitian ini diharapkan nantinya dapat menambah referensi di FK Unpatti serta

menjadi acuan referensi untuk dilakukan penelitian lebih lanjut.

Prosedur:

1. Anda akan diminta untuk mengisi kuesioner sebanyak 2 buah yaitu yang menilai baik

jarak maupun durasi penggunaan media elektronik. Sedangkan kuesioner lainnya

yaitu kuesioner Ocular Surface Disease (OSDI) berisikan pertanyaan tentang gejala

dari sindroma mata kering. Sekedar informasi, Kuesioner OSDI merupakan kuesioner

yang sudah dibakukan dimana merupakan gold standart yang telah banyak digunakan

baik di Indonesia, Asia maupun dunia Internasional oleh dokter maupun masyarakat

umum yang hendak meneliti tentang masalah pada mata. Kuesioner OSDI yang

digunakan sebagai instrumen pada penelitian ini bertujuan untuk menilai derajat

keparahan dari Dry Eye Syndrome.

2. Kedua kuesioner ini ada yang berbentuk tabel yang jawabannya dalam bentuk angka

dan diisi dengan cara melingkar pada angka 0-4 di dalam tabel sedangkan tabel

lainnya meminta anda menjawab langsung dalam kolom setiap hari berapa jam anda
 menggunakan media elektronik. Pertanyaan lainnya di luar tabel berbentuk kata-kata

atau pertanyaan di luar tabel, maka dijawab dengan memberikan tanda silang (X).

Untuk penggunaan media elektronik diisi berapa lama pemakaian media elektronik

(jam) dalam sehari sedangkan untuk mengisi kuesioner OSDI dengan cara berikan

lingkaran pada angka yang tertulis dalam tabel kuesioner tersebut.

3. Pengisian kuesioner tersebut dilakukan selama 7 hari, yaitu mulai hari senin-minggu.

Saya mohon kesediaan anda dalam mengisi kuesioner dengan benar dan sejujur-

jujurnya. Setiap data yang terdapat dalam kuesioner ini bersifat rahasia dan hanya digunakan

untuk tujuan penelitian ini saja. Bila ada yang kurang jelas dan ingin ditanyakan, maka anda

dapat menghubungi peneliti.

Setelah memahami hal-hal yang berkaitan dengan penelitian ini, saya mengharapkan

anda dapat mengisi lembar persetujuan berpartisipasi dalam penelitian ini.. Keikutsertaan

anda dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi perkembangan

ilmu pengetahuan serta menekan angka kejadian sindroma mata kering yang diakibatkan oleh

penggunaan media elektronik.

Ambon, September 2016

Peneliti

Saribah Latupono
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS PATTIMURA
FAKULTAS KEDOKTERAN

Jln. Dr. Tamaela Kampus PGSD Ambon Telepon/Fax: 0911344982, E-mail: fkunpatti@yahoo.com

LEMBAR PERSETUJUAN PESERTA PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Angkatan :
Alamat :
No. Hp :
Saya (responden) telah memahami tujuan, manfaat, prosedur yang telah dijelaskan

oleh peneliti mengenai penelitian dengan judul “HUBUNGAN PENGGUNAAN MEDIA

ELEKTRONIK VISUAL TERHADAP KEJADIAN DRY EYE SYNDROME.” dan setelah

mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai semua hal yang berkaitan dengan

judul dan cara pengisian kuesioner, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan

menyatakan diri bersedia menjadi responden serta saya bersedia mengikuti semua proses

yang dibutuhkan menjadi responden dalam penelitian ini.

Ambon, September 2016

Tanda tangan peneliti Tanda tangan responden

(Saribah Latupono) (……………………………….)

KUESIONER DURASI PENGGUNAAN MEDIA ELEKTRONIK

A. Identitas responden dan riwayat penyakit mata

1. Inisial Responden :

2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Angkatan :
5. Apakah dalam 1 minggu terakhir ini anda mengalami konjungtivitis atau keratitis ?
..........................

B. Penggunaan media elektronik

Isilah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang (X) pada jawaban yang tersedia

di dalam kolom. Jika pertanyaan meminta jawaban langsung maka isilah titik-titik dalam

pertanyaan tersebut.

1. Apakah dalam seminggu terakhir ini anda menggunakan telepon seluler atau HP ?

Ya Tidak

2. Apakah dalam seminggu terakhir ini anda menggunakan komputer / laptop ?

Ya Tidak

2a. Jika jawabannya ya, kira-kira berapa cm jarak antara mata anda dengan permukaan layar
komputer/laptop yang anda gunakan ?.............

2b. Apakah anda selalu menggunakan lensa kontak pada saat menggunakan komputer atau
laptop ?................

3. Apakah dalam seminggu terakhir ini anda menggunakan tablet atau ipad ?

Ya Tidak

3.a Apakah anda selalu menggunakan lensa kontak pada saat menggunakan tablet atau ipad ?

Jika salah satu pertanyaan di atas jawabannya ya, maka isilah tabel di bawah ini sesuai
dengan media elektronik yang digunakan. Cara mengisinya dengan menuliskan kira-kira
berapa jam anda menggunakan media elektronik dalam sehari pada 1 minggu terakhir.
 Alat elektronik yang
digunakan dalam Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
seminggu terakhir

Handphone (HP)

Komputer /laptop

Tablet

Ocular Surface Disease Index (OSDI)

C. Pertanyaan mengenai mata kering

Pertanyaan yang diberikan kepada responden berjumlah 12 pertanyaan, berilah jawaban pada

setiap pertanyaan tersebut dengan cara melingkar (O) angka yang tertera pada tabel

pertanyaan. Untuk pertanyaan di luar tabel cukup menjawabnya dengan cara memberikan

tanda silang (X).

Apakah anda mempunyai keluhan pada 1 minggu terakhir seperti rasa tidak nyaman pada

penglihatan anda dan mengganggu aktivitas anda ? Ya Tidak

Apakah anda mengalami keluhan-keluhan berikut selama 1 Jawaban

minggu terakhir ini seperti : Setia Serin Sesekal Kadang- Tidak

p g i kadang perna
waktu kali h

Mata anda senstitif terhadap cahaya .1 4 3 2 1 0

2. Mata terasa seperti berpasir 4 3 2 1 0
3. Mata anda terasa nyeri atau sakit 4 3 2 1 0
4. Mata terasa kabur 4 3 2 1 0
5. Penglihatan memburuk 4 3 2 1 0
Diisi oleh peneliti Subtotal score untuk jawaban 1-5

Jawaban Apakah anda mempunyai masalah pada mata sehingga

Tidak Tidak Kadang Sesekal Serin Setia menyebabkan keterbatasan dalam melakukan sesuatu
berlak perna - i g p
u h kadang kali waktu : selama 1 minggu terakhir ini seperti

TB 0 1 2 3 4 6. Membaca
TB 0 1 2 3 4 7. Mengemudi kendaraan di malam hari
TB 0 1 2 3 4 8. Bekerja menggunakan komputer /mesin ATM
TB 0 1 2 3 4 9. Menonton Televisi
Catatan : Isi tidak berlaku (TB) bila anda tidak melakukan kegiatan tersebut
Diisi oleh peneliti subtotal skor untuk jawaban 6-9

Jawaban Apakah mata anda merasa tidak nyaman dalam

Tidak Tidak Kadang Sesekal Serin Setia : seminggu terakhir pada kondisi berikut
berlak perna - i g p
u h kadang kali waktu

TB 0 1 2 3 4 10. Kondisi berangin

TB 0 1 2 3 4 11. Tempat atau area dengan kelembaban yang
rendah (sangat kering)
TB 0 1 2 3 4 12. Tempat yang memakai AC
Catatan : Isi tidak berlaku (TB) bila anda tidak melakukan kegiatan tersebut
Diisi oleh peneliti subtotal skor untuk jawaban 10-12

Total skor dari semua jawaban yang di jawab oleh responden Diisi oleh

Total nomor dari pertanyaan yang dijawab oleh responden peneliti

Terima kasih atas partisipasinya