Formulir Evaluasi Pelaksana PHBS di rumah tangga

No. Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

Indikator Input
1. Dukungan kebijakan penyelenggaraan
PHBS
a. Desa, kecamatan, kabupaten,
kota dan provinsi
b. Desa. Kecamatan, kab/kota
c. Desa dan Kecamatan
d. Tidak ada
2. Ruang lingkup dukungan kebijakan
PHBS
a. 7-10 indikator
b. 4-6 indikator
c. 1-3 indikator
d. Tidak ada
3. Pembiayaan Kegiataan PHBS
a. Desa, kecamatan, kabupaten,
kota dan provinsi
b. Desa. Kecamatan, kab/kota
c. Desa dan Kecamatan
d. Tidak ada
4. Sumber pembiayaan kegiataan PHBS
a. Swadaya masyarakat, anggaran
desa/ APBD, swasta/dunia
usaha dan APBN
b. Swadaya masyarakat, anggaran
desa/ APBD, swasta/dunia
usaha
c. Swadaya masyarakat dan
swasta/dunia usaha
d. Swadaya masyarakat
5. Kader aktif membina PHBS di rumah
tangga
a. Lebih dari 15 kader
b. 11-15 kader
c. 6-10 kader
d. 1-5 kader
6. Kader terlatih PHBS
a. 5 kader atau lebih terlatih
b. 3-4 kader terlatih
c. 1-2 kader terlatih
d. Tidak terlatih
7. Media penyuluhan PHBS
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS
c. 1-2 kader terlatih
d. Tidak terlatih
8. Forum musyawarah membahas upaya
pemecahan masalah PHBS
a. 9-10 masalah
b. 7-8 masalah
 c. 4-6 masalah
d. 1-3 masalah
Indikator Proses
1. Pelatihan PHBS untuk kader
a. Ada, untuk 5 kader atau lebih
b. Ada, untuk 3-4 kader
c. Ada, untuk 1-2 kader
d. Tidak ada pelatihan
2. Rencana kegiatan Pembinaan PHBS
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS
b. Ada, untuk 4-6 kader
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS
d. Tidak ada
3. Penyuluhan PHBS
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS
4. Metode PHBS
a. Kunjungan rumah, penyuluhan
kelompok, dan penyuluhan
massa
b. Kunjungan rumah dan
penyuluhan kelompok
c. Kunjungan rumah
d. Penyuluhan kelompok
5. Pencatatan PHBS di Rumah tangga
a. Ada, untuk seluruh rumah
tangga
b. Ada, untuk 70% rumah tangga
c. Ada, untuk 69% rumah tangga
d. Tidak ada pencatatan
6. Kegiatan Inovatif PHBS
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS
d. Tidak ada
7. Frekuensi Pembinaan PHBS di rumah
tangga dalam 3 bulan – 1 tahun
a. 8 atau lebih
b. 4-7 kali
c. 1-3 kali
d. Tidak ada
8. Keterampilan kader untuk menghitung
rumah tangga sehat
a. Terampil
b. Cukup terampil
c. Kurang terampil
d. Tidak terampil
9. Forum musyawarah desamembahas
upaya pemecahan masalah PHBS
a. 9-10 masalah
 b. 7-8 masalah
c. 4-6 masalah
d. 1-3 masalah
Indikator Luaran
1. % persalinan yang ditolong tenaga
kesehatan
a. > 70% atau lebih
b. 50-69 %
c. 30-49 %
d. 0-29 %
2. % Bayi diberi Asi Eksklusif
a. > 70% atau lebih
b. 50-69 %
c. 30-49 %
d. 0-29 %
3. % rumah tangga yang menimbang balita
a. > 70% atau lebih
b. 50-69 %
c. 30-49 %
d. 0-29 %
4. % rumah tangga yang menggunakan air
bersih
a. > 70% atau lebih
b. 50-69 %
c. 30-49 %
d. 0-29 %
5. % rumah tangga yang cuci tanan dengan
air bersih dan sabun
a. > 70% atau lebih
b. 50-69 %
c. 30-49 %
d. 0-29 %
6. % rumah yang menggunakan jamban
sehat
a. > 70% atau lebih
b. 50-69 %
c. 30-49 %
d. 0-29 %
7. % rumah yang memberantas jentik
dirumah
a. > 70% atau lebih
b. 50-69 %
c. 30-49 %
d. 0-29 %
8. % rumah tangga yang makan sayur dan
buah setiap hari
a. > 70% atau lebih
b. 50-69 %
c. 30-49 %
d. 0-29 %
9. % rumah tangga yang melakukan
 aktivitas fisik setiap hari
a. > 70% atau lebih
b. 50-69 %
c. 30-49 %
d. 0-29 %
10. % rumah tangga yang tidak merokok
dalam rumah
a. > 70% atau lebih
b. 50-69 %
c. 30-49 %
d. 0-29 %