Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi: Pendahuluan
Tatalaksana Farmakologi Terapi Hipertensi: Pendahuluan
Pendahuluan
Hipertensi merupakan masalah kesehatan dunia, prevalensi hipertensi yang meningkat,
disertai dengan penyakit lain yang menyertainya akan meningkatkan risiko kejadian
kardiovaskuler dan penyakit ginjal.
Hipertensi biasanya tidak menimbulkan gejala yang spesifik, sehingga menyebabkan
banyak penderita hipertensi yang tidak diobati, dari pasien hipertensi yang mendapat
pengobatan, hanya sekitar 10-20% yang mencapai target kontrol tekanan darah. Diperkirakan
prevalensi hipertensi akan semakin meningkat sehingga memberikan dampak pada kesehatan
masyarakat.1,2
Intervensi hipertensi berupa modifikasi gaya hidup dapat menghambat progresivitas
hipertensi. Namun, sebagian besar pasien memerlukan obat anti hipertensi seumur hidup dengan
kombinasi lebih dari satu obat. Kondisi ini mendasari begitu banyak jenis obat anti hipertensi
yang beredar di pasaran. Di lain pihak hal ini menimbulkan kompleksitas bagi klinisi dalam
pemilihan obat anti hipertensi mana yang paling efektif dan tepat diberikan berdasarkan kondisi
spesifik pasien yang dihadapi. Klinisi dituntut memiliki kemampuan dalam menentukan
indikasi memulai terapi farmakologi, target kendali tekanan darah (TD), dan jenis anti hipertensi
yang harus dipilih. Pedoman penatalaksanaan hipertensi sangat diperlukan oleh para dokter
untuk mencegah terjadinya komplikasi kardio-serebrovaskuler. Perubahan gaya hidup dan obat-
obatan terbukti dapat menurunkan tekanan darah dan komplikasi kardiovaskuler pada penderita
hipertensi. Berikut akan dibahas mengenai strategi terapi farmakologis pada hipertensi.3,4
Klasifikasi Hipertensi
Terdapat beberapa klasifikasi hipertensi yang dipakai antara lain:
Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah (ESH/ESC, 20013)3
Kategori TD Sistolik TD Diastolik
(mmHg) (mmHg)
Optimal < 120 dan < 80
Normal 120-129 dan/atau 80-84
Normal Tinggi 130-139 dan/atau 85-89
Hipertensi Tingkat 1 140-159 dan/atau 90-99
Hipertensi Tingkat 2 160-179 dan/atau 100-109
Hipertensi Tingkat 3 ≥ 180 dan/atau ≥110
Hipertensi Isolated Systolic ≥ 140 dan < 90
Tabel 2. Klasifikasi Tekanan Darah (TD) pada Dewasa (JNC-7)5
Klasifikasi TD SBP (mm Hg) DBP (mm Hg)
Normal <120 dan <80
Prehipertensi 120-139 atau 80-89
Hipertensi Stadium 1 140-159 atau 90-99
Hipertensi Stadium 2 ≥160 atau ≥100
Tabel 3. Perbandingan target dan pemilihan obat antihipertensi dari berbagai guideline.4
Guideline Population Goal BP, mmHg Intitial Drug Treatment Options
2014 Hypertension Populasi umum ≥ 60 thn < 150/90 Bukan orang kulit hitam: thiazide-type diuretic,
Guideline Populasi Umum < 60 thn < 140/90 ACEI, ARB, atau CCB; Orang kulit hitam: thiazide-
type diuretic atau CCB
Diabetes < 140/90 thiazide-type diuretic, ACEI, ARB, or CCB
PGK < 140/90 ACEI, ARB
ESH/ESC 2013 Bukan usia lanjut < 140/90
populasi umum
Usia lanjut populasi < 150/90 Diuretik, -blocker, CCB, ACEI, ataur ARB
umum <80 thn
Populasi umum ≥ 80 thn < 150/90
Diabetes < 140/85 ACEI atau ARB
PGK tanpa proteinuria < 140/90
ACEI atau ARB
PGK + proteinuria < 130/90
CHEP 2013 Populasi umum < 80 thn < 140/90 Thizide, -blocker (Umur < 60 th), ACEI (bukan
Populasi Umum ≥ 90 thn <150/90 orang kulit hitam), atau ARB
Diabetes <130/80 ACEI atau ARB dengan risiko kardiovaskuler ACEI,
ARB, thiazide, or DHPCCB tanpa risiko
kardiovaskuler
PGK < 140/90 ACEI atau ARB
ADA 2013 Diabetes < 140/80 ACEI atau ARB
KDIGO 2012 PGK tanpa proteinuria ≤ 140/90
ACEIatau ARB
PGK + proteinuria ≤ 130/80
NICE 2011 Populasi umum < 80 thn < 140/90 < 55 thn : ACEI atau ARB
Populasi umum ≥ 80 thn <150 /90 ≥ 55 thn atau orang kukit hitam : CCB
ISHIB 2010 Orang kulit hitam, < 135/85
Risiko rendah
Kerusakan organ sasaran < 130/80 Diuretik or CCB
atau risiko
kardiovaskuler risk
1
Langkah 1 A C
1
Langkah 2 A+C
Langkah 3 A+C+D
Keterangan :
A = ACE inhibitor atau angiotensin II receptor blocker (ARB)
C = Calcium Channel Blocker (CCB)
D = Thiazide-like diuretic
Kombinasi dua obat dosis rendah direkomendasikan untuk kondisi TD >20/10 mmHg di
atas target dan tidak terkontrol dengan monoterapi. Secara fisiologis konsep kombinasi 2 obat
(dual therapy) cukup logis, karena respon terhadap obat tunggal sering dibatasi oleh mekanisme
counter aktivasi. Sebagai contoh kehilangan air dan sodium oleh thiazide akan dikompensasi
oleh RAAS sehingga akan membatasi efektivitas thiazide dalam menurunkan tensi. Kombinasi
2 golongan obat dosis rendah yang direkomendasikan adalah penghambat RAAS+diuretic dan
penghambat RAAS+CCB. Penting harus diingat jangan menggunakan kombinasi ACEI dan
ARB pada 1 pasien yang sama. Jika target TD tidak bisa dicapai menggunakan 2 macam obat
antihipertensi dalam rekomendasi di atas atau karena kontra indikasi atau dibutuhkan lebih dari
3 obat untuk mencapai target TD, obat antihipertensi dari kelas lain dapat digunakan. Rujukan
ke spesialis hipertensi dapat diindikasikan untuk pasien yang target TD tidak dapat dicapai
dengan menggunakan strategi di atas atau untuk pengelolaan pasien yang kompleks yang
memerlukan tambahan konsultasi.4
Guideline JNC VIII merekomendasikan kombinasi ACE-inhibitor atau ARB dengan
CCB dan atau thiazid. Konsep ini sama dengan guideline UK. yang pertama merekomendasikan
kombinasi ACE-inhibitor atau ARB dengan CCB (A+C).
Bagan di bawah ini menunjukkan pilihan kombinasi obat anti hipertensi, dimana 4 dasar
dari proses fisiologi dalam pengaturan tekanan darah dan penempatan dari klas utama obat
antihipertensi dihubungkan dengan proses yang bertanggungjawab terhadap efek primer dari
antihipertensinya. Obat kombinasi dalam mengontrol tekanan darah biasanya lebih efektif dari
sisi yang berbeda (misalnya : diuretik + ARB) dan sebaliknya pada sisi yang sama dari diagram
(Misalnya Beta blocker + alfa-2 agonis).
Gambar 2. Skema terapi kombinasi obat antihipertensi5
(ACE-I. Angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; CCB, calcium
channel blocker; MRS, mineralcorticoid antagonist).
Beta Blockers Inhibiting adrenergic receptors Reduced exercise tolerance, depression, and
bronchospasm
Nonselective beta blockers Inhibiting both beta 1 and 2 receptors More bronchospasm
Selective beta blockers Blocking beta 1 receptors Less bronchospasm
Combined alpha and beta blockers Blocking both beta and alpha receptors
Set blood pressure goal and initiate blood pressure lowering medication
based on age, diabetes and chronic kidney disease (CKD)
Blood Pressure goal Blood Pressure goal Blood Pressure goal Blood Pressure goal
SBP < 150 mm Hg SBP < 150 mm Hg SBP < 150 mm Hg SBP < 150 mm Hg
DBP < 90 mm Hg DBP < 90 mm Hg DBP < 90 mm Hg DBP < 90 mm Hg
Initiate thiazide-type diuretic Initiate thiazide-type diuretic Initiate ACEI or ARB, alone or
or ACEI or ARB or CCB, alone or CCB, alone or in in combination with other
or in combination combination drug class
Yes
At goal blood pressure?
No
Reinforce medication and lifestyle adherence
For strategies A and B, add and titrate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB (use
medication class not previously selected and avoid combined use of ACEI and ARB).
For strategy C, titrate doses of initial medications to maximum
Yes
At goal blood pressure?
No
Reinforce medication and lifestyle adherence
Add and titrate thiazide-type diuretic or ACEI or ARB or CCB (use medication class not
previously selected and avoid combined use of ACEI and ARB).
Yes
At goal blood pressure?
No
Daftar Pustaka
1. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ. Selected major risk
factors and global and regional burden disease. Lancet 2002; 360(9343):1347-1360.
2. James PA. Oparil S, Cushman WC, Dennison-Himmerlfarb C, Handler J, dkk. 2014.
Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report
form the panel members appointed to the Eight Joint National Committee (JNC 8).
JAMA 2014:311(5):507-20.
3. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A; Management of Arterial Hypertension of the
European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines
for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of
Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC).
J Hypertens 2007;25:1105e87.
4. Johnson RJ, Feehally J, Floege J. 2015. Comprehensive Clinical Nephrology. 5 th
edition. Elseiver Saunders; Philadelpia
5. JAMA. Special Communication 2014 Evidence – Based Guideline For the
Management of High Blood Pressure in Adults Report from the Panel Members
Appointed to the Eight Joint National Committee (JNC 8). JAMA, 2014, 311(5).507-
520.
6. Huan Y and Townsend RR. Evaluation and Management of Hypertension. In: Gilbert
SJ, Weiner DE, Gipson DS, Perazella MA and Tonelli M. National Kidney
Foundation’s Primer on Kidney Disease. 6th ed. China. Elzeiver Sanduers.2014.
pp;590-600.
7. InaSH, 2014. Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi 2014. Perhimpunan Dokter
Hipertensi Indonesia. Jakarta.
8. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Eventh report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. Hypertension 2008 2003; 42 (6):1206-52.
9. Kaplan NM and Victor RG. 2015. Kaplan’s Clinical Hypertension. 11th Edition.
Wolters Kluwer; Philadelphia:179-193.