ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EMFISEMA

Dosen Pembimbing:
Anis Satus, S.Kep,.Ns,.M.KEP

DISUSUN OLEH
KELOMPOK 4 :
1. Fitri Fajarwati Z. (151001016)
2. Galih Puji Prasetyo (151001017)
3. Hasri Provitasari (151001019)
4. Irma Maulinda D. (151001021)
5. Mahda Fanindha W. (151001022)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PEMKAB JOMBANG S1 KEPERAWATAN
TAHUN 2016/2017

pg. i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami mengucapkan kehadirat Allah SWT atas segalanya berkat limpahan
rahmatnya yang mana telah memberikan hidayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan
makalahaskep yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Emfisema”.
Kami menyadari masih banyak terdapat kekurangan dan kelemahan baik dari segi
penulisan, isi dan juga penggunaan tata bahasa yang baik dalam penulisan makalah ini.
Pada kesempatan ini kami menyampaikan rasa terimakasih yang sebesar-besarnya kepada
dosen pembimbing Anis Satus, S.Kep,.Ns,.M.Kep.

Akhir dengan rendah hati dan hanya kepada Allah SWT penulis berserah diri. Semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis sendiri dan pembaca pada umumnya, semoga
Allah SWT memberi berkahnya bagi kita semua. Amiin

Penyusun

Jombang, 7 November 2016

pg. ii
DAFTAR ISI

pg. iii
pg. iv
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Diera globalisasi ini, banyak sekali masalah kesehatan yang terjadi akibat
kemajuan teknologi yang semakin canggih. Masalah yang sering muncul diperkotaan
adalah gangguan fungsi pernapasan. Gangguan ini terjadi karena semakin banyaknya
jumlah polusi yang ada di daerah perkotaan. Apakah gangguan pernapasan hanya
menyerang orang yang tinggal diperkotaan? Jawabanya “tidak”. Semua orang dapat
mengalami gangguan pernapasan, tetapi yang lebih sering adalah mereka yang tinggal
di daerah perkotaan. Salah satu masalah pernapasaan yaitu Emfisema yang akan saya
bahas dalam makalah dan askep ini. emfisema adalah Penyakit Paru Obstruksi
Kronik. Polusi merupakan penyebab utama terjadinya emfisema. Penderita emfisema
mengalami kemajuan seiring dengan kemajuan teknologi. Tidak hanya kemajuan
teknologi yang dapat menyebabkan terjadinya emfisema, gaya hidup juga dapat
menyebabkan terjadinya emfisema seperti merokok. Asap rokok dapat menggagnggu
fungsi dari silia. Selain itu faktor genetik dan infeksi juga berperan sebagai pendukung
terjadinya emfisema.

Dalam keperawatan tindakan awal yang kita lakukan adalah pemeriksaan fisik,
dengan melakukan dapat merencanakan tindakan keperawatan ( intervensi ), kemudian
implementasi. Setiap melakukan tindakan keperawatan harus selalu melakukan
evaluasi. Evaluasi untuk melihat hasil dari intervensi dan tindakan yang kita lakukan
dan dapat mencegah terjadinya kesalahan dalam tindakan keperawatanpemeriksaan
fisik kita dapat membuat analisis data dan mendapatkan diagnosa, setelah itu kita.

1.2 Rumusan Masalah

a. Apa itu definisi dari Emfisema
b. Untuk mengetahui manifestasi klinis dari Emfisema
c. Untuk mengetahui patofisiologi dari Emfisema
d. Untuk mengetahui komplikasi dari Emfisema

pg. 1
 e. Untuk mengetahui penatalaksanaan dari Emfisema
f. Untuk mengetahui pencegahan dari Emfisema
g. Untuk mengetahui asuhan keperawatan dari Emfisema

1.3 Tujuan
a. Untuk mengetahui definisi dari Emfisema
b. Untuk mengetahui manifestasi klinis dari Emfisema
c. Untuk mengetahui patofisiologi dari Emfisema
d. Untuk mengetahui komplikasi dari Emfisema
e. Untuk mengetahui penatalaksanaan dari Emfisema
f. Untuk mengetahui pencegahan dari Emfisema
g. Untuk mengetahui asuhan keperawatan dari Emfisema

1.4 Manfaat

Diharapkan dengan disusunnya makalah ini, baik penyusun maupun pembaca

dapat memahami dan memberikan asuhan keperawatan pada pasien gastritis dengan
tepat dan bermutu. Selain itu diharapakan makalah ini, kita dapat menambah ilmu
pengetahuan khususnya di bidang keperawatan

pg. 2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Emfisema adalah penyakit obstruktif kronik akibat berkurangnya elastisitas paru

dan luas permukaan alveolus. Kerusakan dapat terbatas hanya di bagian sentral lobus,
dimana dalam hal ini yang paling terpengaruh adalah integritas dinding bronkiolus,
atau dapat mengenai paru keseluruhan, yang menyebabkan kerusakan bronkus dan
alveolus.
Ada 4 jenis emfisema yaitu:

1. Emfisema sentrilobuler (sentriasiner), mengenai ruang udara di bagian tengah

lobulus.

2. Emfisema panlobuler (panasiner), mengenai seluruh ruang udara sebelah distal dari
bronkiolus terminalis.

3. Emfisema paraseptal (distal asinus), mengenai ruang udara sebelah tepi lobus,
terutama yang dekat dengan pleura.

4. Emfisema ireguler, secara tidak teratur mengenai asinus respiratorus.

pg. 3
2.2 Etiologi

Beberapa hal yang dapat menyebabkan emfisema paru yaitu :

1. Rokok
Rokok secara patologis dapat menyebabkan gangguan pergerakan silia pada
jalan nafas, menghambat fungsi makrofag alveolar, menyebabkan hipertrofi dan
hiperplasia kelenjar mukus bromkus.
2. Polusi
Polutan industri dan udara juga dapat menyebabkan emfisema. Insiden dan
angka kematian emfisema bisa dikatakan selalu lebih tinggi di daerah yang padat
industrialisasi, polusi udara seperti halnya asap tembakau, dapat menyebabkan
gangguan pada silia menghambat fungsi makrofag alveolar.
3. Infeksi
Infeksi saluran nafas akan menyebabkan kerusakan paru lebih berat. Penyakit
infeksi saluran nafas seperti pneumonia, bronkiolitis akut dan asma bronkiale, dapat
mengarah pada obstruksi jalan nafas, yang pada akhirnya dapat menyebabkan
terjadinya emfisema.
4. Faktor genetik.
Faktor genetik mempunyai peran pada penyakit emfisema. Faktor genetik
diataranya adalah atopi yang ditandai dengan adanya eosinifilia atau peningkatan
kadar imonoglobulin E (IgE) serum, adanya hiper responsive bronkus, riwayat
penyakit obstruksi paru pada keluarga, dan defisiensi protein alfa – 1 anti tripsin.
5. Faktor Sosial Ekonomi
Emfisema lebih banyak didapat pada golongan sosial ekonomi rendah,
mungkin kerena perbedaan pola merokok, selain itu mungkin disebabkan faktor
lingkungan dan ekonomi yang lebih jelek.

2.3 Patofisiologi
Emfisema merupakan kelainan di mana terjadi kerusakan pada dinding alveolus
yang akan menyebebkan overdistensi permanen ruang udara. Perjalanan udara akan
tergangu akibat dari perubahan ini. Kerja nafas meningkat dikarenakan terjadinya
kekurangan fungsi jaringan paru-paru untuk melakukan pertukaran O2 dan CO2.

pg. 4
Kesulitan selama ekspirasi pada emfisema merupakan akibat dari adanya destruksi
dinding (septum) di antara alveoli, jalan nafas kolaps sebagian, dan kehilangan
elastisitas untuk mengerut atau recoil. Pada saat alveoli dan septum kolaps, udara akan
tertahan di antara ruang alveolus yang disebut blebs dan di antara parenkim paru-paru
yang disebut bullae. Proses ini akan menyebabkan peningkatan ventilatory pada ‘dead
space’ atau area yang tidak mengalami pertukaran gas atau darah. Emfisema juga
menyebabkan destruksi kapiler paru-paru, selanjutnya terjadi penurunan perfusi O2
dan penurunan ventilasi. Emfisema masih dianggap normal jika sesuai dengan usia,
tetapi jika hal ini timbul pada pasien yang berusia muda biasanya berhubungan dengan
bronkhitis dan merokok.
Penyempitan saluran nafas terjadi pada emfisema paru. Yaitu penyempitan
saluran nafas ini disebabkan elastisitas paru yang berkurang. Penyebab dari elastisitas
yang berkurang yaitu defiensi Alfa 1-anti tripsin. Dimana AAT merupakan suatu
protein yang menetralkan enzim proteolitik yang sering dikeluarkan pada peradangan
dan merusak jaringan paru. Dengan demikian AAT dapat melindungi paru dari
kerusakan jaringan pada enzim proteolitik. Didalam paru terdapat keseimbangan paru
antara enzim proteolitik elastase dan anti elastase supaya tidak terjadi kerusakan.
Perubahan keseimbangan menimbulkan kerusakan jaringan elastic paru. Arsitektur
paru akan berubah dan timbul emfisema. Sumber elastase yang penting adalah
pankreas. Asap rokok, polusi, dan infeksi ini menyebabkan elastase bertambah
banyak. Sedang aktifitas system anti elastase menurun yaitu system alfa- 1 protease
inhibator terutama enzim alfa -1 anti tripsin (alfa -1 globulin). Akibatnya tidak ada lagi
keseimbangan antara elastase dan anti elastase dan akan terjadi kerusakan jaringan
elastin paru dan menimbulkan emfisema. Sedangkan pada paru-paru normal terjadi
keseimbangan antara tekanan yang menarik jaringan paru keluar yaitu yang
disebabkan tekanan intra pleural dan otot-otot dinding dada dengan tekanan yang
menarik jaringan paru ke dalam yaitu elastisitas paru.
Pada orang normal sewaktu terjadi ekspirasi maksimal, tekanan yang menarik jaringan
paru akan berkurang sehingga saluran nafas bagian bawah paru akan tertutup. Pada
pasien emfisema saluran nafas tersebut akan lebih cepat dan lebih banyak yang
tertutup. Cepatnya saluran nafas menutup serta dinding alveoli yang rusak, akan
menyebabkan ventilasi dan perfusi yang tidak seimbang. Tergantung pada
kerusakannya dapat terjadi alveoli dengan ventilasi kurang/tidak ada akan tetapi

pg. 5
 perfusi baik sehingga penyebaran udara pernafasan maupun aliran darah ke alveoli
tidak sama dan merata. Sehingga timbul hipoksia dan sesak nafas.
Emfisema paru merupakan suatu pengembangan paru disertai perobekan alveolus-
alveolus yang tidak dapat pulih, dapat bersifat menyeluruh atau terlokalisasi, mengenai
sebagian atau seluruh paru. Pengisian udara berlebihan dengan obstruksi terjadi akibat
dari obstrusi sebagian yang mengenai suatu bronkus atau bronkiolus dimana
pengeluaran udara dari dalam alveolus menjadi lebih sukar dari pemasukannya. Dalam
keadaan demikian terjadi penimbunan udara yang bertambah di sebelah distal dari
alveolus.

2.4 Manifestasi klinis

2.5 Tanda dan gejala pada emfisema, yaitu :
2.6 1. Terperangkapnya udara akibat hilangnya elastisitas paru menyebabkan dada
mengembang.
2.7 2. Penurunan pertukaran gas akibat rusaknya dinding alveolus, sehingga kecepatan
difusi oksigen dan karbon dioksida berkurang yang menimbulkan hipoksia dan
hiperkapnia.
2.8 3. Takipnu (peningkatan kecepatan pernapasan) akibat hipoksia dan hiperkapnia.
Karena peningkatan kecepatan pernapasan pada penyakit ini efektif, maka sebagian
besar individu yang mengidap emfisema tidak memperlihatkan perubahan yang
bermakna dalam gas darah arteri sampai penyakit tahap lanjut pada saat kecepatan
pernapasan tidak dapat mengatasi hipoksia dan hiperkapnia. Akhirnya, semua nilai
gas darah memburuk dan timbul hipoksia, hiperkapnia, dan asidosis. Susunan saraf
pusat dapat tertekVCF’DXXXX4. Suatu perbedaan kunci antara emfisema dan
bronkitis kronik adalah pada emfisema tidak terjadi pembentukan mukus.

pg. 6
2.5 WOC

Etiologi dan faktor

predisposisi
PPOM (Penyakit Paru Obstruktif
Menahun)
Bronkitis kronik & Emfisema Asma

bronkiektasis

Emfisema sentrilobular Emfisema

panlobular
Menyerang bronkhiolus
- Pembesaran
Dinding bronkhiolus alveoli
berlubang - Terbentuk bleb /
membesar
Dinding bronkhiolus
bergabung antara
satu dengan yang
pg. 7
lain

Pembesaran alveoli Gangguan elastisitas paru Kolap jaringan

fase parsial
2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksan radiologis, pemeriksaan foto dada sangat membantu dalam
menegakkan diagnosis dan menyingkirkan penyakit-penyakit lain. Foto dada pada
emfisema paru terdapat dua bentuk kelainan, yaitu:
a. Gambaran defisiensi arter
Overinflasi, terlihat diafragma yang rendah dan datar,kadang-kadang terlihat
konkaf. Oligoemia, penyempitan pembuluh darah pulmonal dan penambahan
corakan kedistal.
b. Corakan paru yang bertambah, sering terdapat pada kor pulmonal, emfisema
sentrilobular dan blue bloaters. Overinflasi tidak begitu hebat.
2. Pemeriksaan fungsi paru, pada emfisema paru kapasitas difusi menurun karena
permukaan alveoli untuk difusi berkurang.

pg. 8
3. Analisis Gas DarahVentilasi, yang hampir adekuat masih sering dapat
dipertahankan oleh pasien emvisema paru. Sehingga PaCO2 rendah atau
normal.Saturasi hemoglobin pasien hampir mencukupi.
4. Pemeriksaan EKG, Kelainan EKG yang paling dini adalah rotasi clock wise
jantung. Bila sudah terdapat kor pulmonal terdapat defiasi aksis ke kanan dan P-
pulmonal pada hantaran II, III, dan aVF.Voltase QRS rendah.Di V1 rasio R/S lebih
dari 1 dan di V6 rasio R/S kurang dari 1.
a. Sinar x dada: dapat menyatakan hiperinflasi paru-paru; mendatarnya diafragma;
peningkatan area udara retrosternal; penurunan tanda vaskularisasi/bula
(emfisema); peningkatan tanda bronkovaskuler (bronkitis), hasil normal selama
periode remisi (asma).
b. Tes fungsi paru: dilakukan untuk menentukan penyebab dispnea, untuk
menentukan apakah fungsi abnormal adalah obstruksi atau restriksi, untuk
memperkirakan derajat disfungsi dan untuk mengevaluasi efek terapi, misalnya
bronkodilator.
c. TLC: peningkatan pada luasnya bronkitis dan kadang-kadang pada asma;
penurunan emfisema.
d. Kapasitas inspirasi: menurun pada emfisema.
e. Volume residu: meningkat pada emfisema, bronkitis kronis, dan asma.
f. FEV1/FVC: rasio volume ekspirasi kuat dengan kapasitas vital kuat menurun
pada bronkitis dan asma.
g. GDA: memperkirakan progresi proses penyakit kronis. Bronkogram: dapat
menunjukkan dilatasi silindris bronkus pada inspirasi, kollaps bronkial pada
ekspirasi kuat (emfisema); pembesaran duktus mukosa yang terlihat pada
bronchitis.
h. JDL dan diferensial: hemoglobin meningkat (emfisema luas), peningkatan
eosinofil (asma).
i. Kimia darah: Alfa 1-antitripsin dilakukan untuk meyakinkan defisiensi dan
diagnosa emfisema primer.
j. Sputum: kultur untuk menentukan adanya infeksi, mengidentifikasi patogen;
pemeriksaan sitolitik untuk mengetahui keganasan atau gangguan alergi.

pg. 9
 k. EKG: deviasi aksis kanan, peninggian gelombang P (asma berat); disritmia atrial
(bronkitis), peninggian gelombang P pada lead II, III, AVF (bronkitis,
emfisema); aksis vertikal QRS (emfisema).
l. EKG latihan, tes stres: membantu dalam mengkaji derajat disfungsi paru,
mengevaluasi keefektifan terapi bronkodilator, perencanaan/evaluasi program
latihan.

2.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan emfisema paru terbagi atas:
1. Penyuluhan, Menerangkan pada para pasien hal-hal yang dapat memperberat
penyakit, hal-hal yang harus dihindarkan dan bagaimana cara pengobatan dengan
baik.
2. Pencegahan
a. Rokok, merokok harus dihentikan meskipun sukar.Penyuluhan dan usaha yang
optimal harus dilakukan
b. Menghindari lingkungan polusi, sebaiknya dilakukan penyuluhan secara berkala
pada pekerja pabrik, terutama pada pabrik-pabrik yang mengeluarkan zat-zat
polutan yang berbahaya terhadap saluran nafas.
c. Vaksin, dianjurkan vaksinasi untuk mencegah eksaserbasi, terutama terhadap
influenza dan infeksi pneumokokus.
3. Terapi Farmakologi, tujuan utama adalah untuk mengurangi obstruksi jalan nafas
yang masih mempunyai komponen reversible meskipun sedikit. Hal ini dapat
dilakukan dengan:
a. Pemberian Bronkodilator,
Golongan teofilin, biasanya diberikan dengan dosis 10-15 mg/kg BB per oral
dengan memperhatikan kadar teofilin dalam darah. Konsentrasi dalam darah
yang baik antara 10-15mg/L.
Golongan agonis B2, biasanya diberikan secara aerosol/nebuliser. Efek samping
utama adalah tremor,tetapi menghilang dengan pemberian agak lama.
b. Pemberian Kortikosteroid, pada beberapa pasien, pemberian kortikosteroid akan
berhasil mengurangi obstruksi saluran nafas. Hinshaw dan Murry menganjurkan
untuk mencoba pemberian kortikosteroid selama 3-4 minggu. Kalau tidak ada
respon baru dihentikan.

pg. 10
 c. Mengurangi sekresi mukus
Minum cukup, supaya tidak dehidrasi dan mukus lebih encer sehingga urine
tetap kuning pucat. Ekspektoran, yang sering digunakan ialah gliseril guaiakolat,
kalium yodida, dan amonium klorida. Nebulisasi dan humidifikasi dengan uap
air menurunkan viskositas dan mengencerkan sputum. Mukolitik dapat
digunakan asetilsistein atau bromheksin.
4. Fisioterapi dan Rehabilitasi, tujuan fisioterapi dan rehabilitasi adalah meningkatkan
kapasitas fungsional dan kualitas hidup dan memenuhi kebutuhan pasien dari segi
social, emosional dan vokasional. Program fisioterapi yang dilaksanakan berguna
untuk :
a. Mengeluarkan mukus dari saluran nafas.
b. Memperbaiki efisiensi ventilasi.
c. Memperbaiki dan meningkatkan kekuatan fisis
5. Pemberian O2 dalam jangka panjang, akan memperbaiki emfisema disertai
kenaikan toleransi latihan. Biasanya diberikan pada pasien hipoksia yang timbul
pada waktu tidur atau waktu latihan. Menurut Make, pemberian O2 selama 19
jam/hari akan mempunyai hasil lebih baik dari pada pemberian 12 jam/hari.

2.8 Komplikasi
1. Sering mengalami infeksi pada saluran pernafasan
2. Daya tahan tubuh kurang sempurna
3. Tingkat kerusakan paru semakin parah
4. Proses peradangan yang kronis pada saluran nafas
5. Pneumonia
6. Atelaktasis
7. Pneumothoraks
8. Meningkatkan resiko gagal nafas pada pasien.

2.9 PENCEGAHAN
3 Rokok, merokok harus dihentikan meskipun sukar.Penyuluhan dan usaha yang optimal
harus dilakukan
4 Menghindari lingkungan polusi, sebaiknya dilakukan penyuluhan secara berkala pada
pekerja pabrik, terutama pada pabrik-pabrik yang mengeluarkan zat-zat polutan yang

pg. 11
 berbahaya terhadap saluran nafas.
5 Vaksin, dianjurkan vaksinasi untuk mencegah eksaserbasi, terutama terhadap influenza
dan infeksi pneumokokus.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

3.1 IDENTITAS KLIEN

Nama : ………………… No. Reg : ……

Umur : …..Tahun Tgl. MRS : ………(Jam…..)

Jenis Kelamin : L/P Diagnosis medis : …………

pg. 12
Suku/Bangsa : ……………………………. Tgl Pengkajian:……(Jam…)

Agama : …………………………….

Pekerjaan : …………………………….

Pendidikan : …………………………….

Alamat : …………………………….

3.2 RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

a. Keluhan utama :

Singkat dan jelas, 2 atau 3 kata yang merupakan keluhan yang membuat pasien
meminta bantuan kesehatan.

Jika pengkajian dilakukan setelah beberapa hari pasien MRS maka keluhan utama
diisi dengan keluhan yang dirasakan saat pengkajian. Misalnya: keluhan utama
pada pasien dengan gangguan sistem pernafasan: sesak nafas, batuk.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Provokatif Qualitas Regio Skala Time ( analisis gejala keluhan utama yang meliputi
awitan, waktu, durasi, karakteristik, tingkat keparahan, lokasi, faktor pencetus,
gejala yang berhubungan dengan keluhan utama, dan faktor yang menurunkan
keparahan).

Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai di bawa ke

pelayanan kesehatan. Jika pengkajian dilakukan beberapa hari setelah pasien rawat
inap, maka riwayat penyakit sekarang ditulis dari permulaan pasien merasakan
keluhan sampai kita melakukan pengkajian.

Upaya yang telah dilakukan :

Upaya pasien yang dilakukan untuk mengatasi masalah sebelum dilakukan

pengkajian.

Terapi/operasi yang pernah dilakukan :

pg. 13
 Pengobatan/ operasi yang pernah di dapatkan berhubungan dengan kasus sekarang
sebelum Rawat inap di pelayanan kesehatan.

c. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Penyakit berat yang pernah diderita : akut, kronis atau fraktur ( semua riwayat
penyakit yang pernah di derita, operasi ).

Obat-obat yang biasa dikonsumsi : obat dengan resep atau dengan bebas atau
herbal (sebutkan jenis dan kegunaannya)

Kebiasaan berobat : pelayanan kesehatan dan non tenaga

kesehatan.

Alergi ( makanan, minuman, obat, udara, debu, hewan) sebutkan : kebiasaan

merokok, minuman ( penambah energy, suplemen makanan/minuman,alkohol),
makanan siap saji.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit yang dialami satu anggota keluarga, bila merupakan penyakit keturunan,
mengkaji 3 generasi ke atas. Mencangkup setiap kelainan genetic keluarga ( HT,
DM )/ penyakit dengan kecenderungan keluarga ( cancer), penyakit menular (
TBC,Hepatitis, HIV/AIDS ), gangguan psikiatrik ( skizofrenia ) dan penyalah
gunaan obat.

Genogram :

Genogram dituliskan dalam 3 generasi keatas.

Ket : ………………………….

e. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Khusus untuk penyakit infeksi/ penyakit yang disebabkan oleh kondisi lingkungan.
Identifikasi lingkungan rumah/ keluarga, pekerjaan atau hobi klien ( yang
berhubungan dengan penyakit klien ), fokuskan pada adanya paparan yang
menyebabkan penyakit tersebut (debu, asbestosis, silica atau zat racun lainnya)
tanyakan keadaan lingkungan klien, lingkungan yang penuh (crowded) resiko
peningkatan infeksi pada saluran pernafasan seperti TBC, Virus dll.

pg. 14
3.3 PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital, TB dan BB :
S : ……°C (SUHU. axial, rectal, oral) N : …. x/menit ( NADI. teratur, tidak teratur,
kuat, lemah) TD : …../…..mmHg (lengan kiri, lengan kanan, berbaring, duduk)
RR : ….x/menit (regular/ irregular)

TB : … cm BB : …. Kg ( cara menghitung berat badan ideal : TB -100 ( ± 10% dari

hasil ).

3.4 PEMERIKSAAN PER SISTEM

1. Sistem Pernapasan

Anamnesa :

Karakteristik batuk (batuk produktif dan non produktif, serangan batuk kuat dan
hebat), karakteristik sputum (warna, konsistensi, bau), pengobatan yang sudah
dilakukan, sesak nafas, nyeri dada (PQRST), demam, kelemahan, berkeringat pada
malam hari.

a. Hidung

Inspeksi : Nafas cuping hidung, Secret / ingus, epistaksis, polip, warna mukosa,
oedem pada mukosa, kebersihan, intak septumnasi, deformitas, naso faringeal
tube, pemberian O2: nasal, masker.

Palpasi : nyeri tekan, adakah fraktur tulang nasal.

b. Mulut

Inspeksi : mukosa bibir (sianosis), Alat bantu nafas ETT, oro faringeal tube.

c. Sinus paranasalis

Inspeksi : pemeriksaan sinus paranasalis

Palpasi : nyeri tekan

d. Leher

pg. 15
 Inspeksi : trakheostomi.

Palpasi : Nyeri tekan, adanya massa, pembesaran kelenjar limfe, posisi trachea.

e. Faring

Inspeksi : kemerahan, oedem / tanda-tanda infeksi, pseudomembran

f. Area dada

Inspeksi : pola nafas, penggunaan otot Bantu pernafasan, rytme dan kedalaman
inspirasi, pergerakan dada simetris/tidak, waktu inspirasi ekspirasi (rasio
inspirasi : ekspirasi/ normalnya 1:2), perbedaan kesimetrisan intercosta kiri dan
kanan, kesimetrisan supraklavikula, bentuk dada ( barrel chest, pigeon chest,
funnelchest, normal, dada cembung atau cekung), trauma dada, pembengkakan,
penyebaran warna kulit, cikatrik.

Palpasi : nyeri tekan, kelainan pada dinding thorax, bengkak (konsistensi, suhu,
denyutan, dapat di gerakkan / tidak), kulit terasa panas, krepitasi, vocal fremitus
melemah / mengeras kanan dan kiri sama atau tidak.

Perkusi : pada daerah anterior posterior ( resonansi diatas seluruh permukaan

paru, pekak di intercoste V kanan, intercoste II-V kiri, tympani di intercoste VI
kanan).

Auskultasi : suara nafas trakeal, bronkial, bronkovesikuler, vesikuler (sesuai

dengan lokasi), ronkhi, wheezing, stridor, pleural friction rub, crakcles.

2. Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa : nyeri dada (PQRST), sesak saat istirahat/beraktivitas, tidur dengan

berapa bantal, mudah lelah, diaphoresis, perubahan berat badan, pusing (sesuai
dengan etiologi), tension headache.

a. Wajah

Inspeksi : sembab, pucat, oedem periorbital, sianosis, pembuluh darah mata

pecah, konjungtiva pucat/tidak.
pg. 16
 b. Leher

Inspeksi : bendungan vena jugularis

Palpasi : Arteri carotis communis (frekuensi, kekuatan, irama), nilai JVP untuk
melihat fungsi atrium dan ventrikel kanan.

c. Dada

Inspeksi : Pulsasi dada, ictus cordis, bentuk dada sinistra cembung/cekung.

Palpasi : letak ictus kordis ( ICS 5, 1 cm medial dari garis midklavikula sinistra)
apabila tidak dapat diinspeksi, pergeseran ke arah lateral menunjukkan
pembesaran

Perkusi : batas jantung dengan adanya bunyi redup, apakah terjadi pelebaran
atau pengecilan

Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2) atau ada kelainan bunyi

jantung (gallop, murmur, friction rub, BJ3(fibrasi pengisian ventrikel),
BJ4(tahanan pengisian ventrikel setelah kontraksi atrium, terdengar antara BJ 1
dan BJ 2)).

d. Ekstrimitas Atas

Inspeksi : sianosis, clubbing finger, perfusi (merah, pucat

Palpasi : CRT, suhu akral, perfusi (hangat, dingin, kering, basah)

e. Ekstrimitas Bawah

Inspeksi : Varises, sianosis, clubbing finger, oedem

Palpasi : CRT, pulsasi arteri (iliaka, femoralis, dorsalis pedis), suhu akral,
pitting oedem

3. Persyarafan

Anamnesis : nyeri kepala berputar-putar, nyeri kepala sebelah, hilang

keseimbangan, mual muntah(tergantung etiologi), perubahan berbicara, tremor,
parastesia, anasthesia, parese, paralisis, koordinasi antar anggota badan, reaksi
terhadap suara.

pg. 17
Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan persyarafan):

a. Uji nervus I olfaktorius ( pembau)

Dengan menggunakan bau-bauan ( minyak kayu putih, kopi, dan tembakau),

dengan cara : anjurkan klien menutup mata dan uji satu persatu lubang hidung
klien dan anjurkan klien untuk membedakan bau-bauan tersebut. Pada
pemeriksaan ini yang perlu diperhatikan adalah adanya penyakit intranasal
seperti influenza karena dapat memberikan hasil negatif atau hasil pemeriksaan
menjadi samar/tidak valid.

Normal : klien mampu membedakan aroma( normosmi).

Abnormal : kehilangan kemampuan membedakan aroma : anosmia ( tidak dapat

membau) atau parosmia ( kemampuan membau secara partial yaitu penciuman
tidak sesuai dgn yg sebenarnya ) dan hiposmi ( daya cium kurang).

b. Uji nervus II opticus ( penglihatan)

Kelainan-kelainan pada mata perlu dicatat sebelum pemeriksaan misalnya :

katarak, infeksi konjungtiva atau infeksi lainnya. Bila pasien menggunakan kaca
mata tetap diperkenankan dipakai.

- Ketajaman penglihatan

Pasien disuruh membaca buku dengan jarak 35 cm kemudian dinilai apakah

pasien dapat melihat tulisan dengan jelas, kalau tidak bisa lanjutkan dengan
jarak baca yang dapat digunakan klien, catat jarak baca klien tersebut.

Pasien disuruh melihat satu benda, tanyakan apakah benda yang dilihat
jelas/kabur, dua bentuk atau tidak terlihat sama sekali /buta.

- Lapangan penglihatan

Cara pemeriksaan : alat yang digunakan sebagai objek biasanya jari pemeriksa.
Fungsi mata diperiksa bergantian. Pasien dan pemeriksa duduk atau berdiri
berhadapan, mata yang akan diperiksa berhadapan sejajar dengan mata
pemeriksa. Jarak antara pemeriksa dan pasien berkisar 60-100 cm. Mata yang
lain ditutup. Objek digerakkan oleh pemeriksa pada bidang tengah kedalam
sampai pasien melihat objek, catat berapa derajat lapang penglihatan klien.

pg. 18
c. Uji nervus III oculomotorius

Merupakan nervus yang mempersarafi otot-otot bola mata ekstena, levator

palpebra dan konstriktor pupil.

Cara pemeriksaan : Diobservasi apakah terdapat edema kelopak mata, hipermi

konjungtiva,hipermi sklera kelopak mata jatuh (ptosis), celah mata sempit
(endophthalmus), dan bola mata menonjol (exophthalmus).

d. Nervus IV toklearis

Pemeriksaan pupil dengan menggunakan penerangan senter kecil. Yang

diperiksa adalah ukuran pupil (miosis bila ukuran pupil < 2 mm, normal dengan
ukuran 4-5 mm, pin point pupil bila ukuran pupil sangat kecil dan midiriasis
dengan ukuran >5 mm), bentuk pupil, kesamaan ukuran antara kedua pupil
(isikor / sama, anisokor / tidak sama), dan reak pupil terhadap cahaya (positif
bila tampak kontraksi pupil, negative bila tidak ada kontraksi pupil. Dilihat juga
apakah terdapat perdarahan pupil (diperiksa dengan funduskopi).

e. Nervus V trigeminus ( sensasi kulit wajah)

Pemeriksaan reflek masester : klien diminta membuka mulut dan bersuara

“aaaa”, pemeriksa menempatkan jari telunjuk tangan kiri di garis tengah dagu
klien dgn palu reflek mengetukan pda jari telunjuk pemeriksa.Normalnya klien
menutupkan mulut tiba-tiba.

- Sensibilitas wajah.

Rasa raba : pemeriksaan dilakukan dengan kapas yang digulung memanjang,

dengan menyentuhkan kapas kewajah pasien dimulai dari area normal ke area
dengan kelainan.

- Bandingkan rasa raba pasien antara wajah kiri dan kanan.

Rasa nyeri : dengan menggunakan tusukan jarum tajam dan tumpul. Tanyakan
pada klien apakah merasakan rasa tajam dan tumpul. Dimulai dari area normal
ke area dengan kelainan.

pg. 19
 Rasa suhu : dengan cara yang sama tapi dengan menggunakan botol berisi air
dingin dan air panas, diuji dengan bergantian (panas-dingin). Pasien disuruh
meyebutkan panas atau dingin yang dirasakan.

Rasa sikap : dilakukan dengan menutup kedua mata pasien, pasien diminta
menyebutkan area wajah yang disentuh (atas atau bawah).

Rasa gelar : pasien disuruh membedakan ada atau tidak getaran garpu penala
yang dientuhkan ke wajah pasien.

f. Nervus VI abdusen :

Diperiksa bersama-sama karena sama-sama mengatur otot-otot ekstraokuler.

Pemeriksaan :tatap mata klien dan anjurkan klien menggerakkan mata dari
dalam ke luar. Observasi kelopak mata, kesimetrisan gerakan bola mata, bentuk
pupil.

Nistagmus : gerakan bola mata yang cepat akibat lesi di serebellum.

Strabismus (juling) atau diplopia (penglihatan ganda).

g. Uji nervus VII facialis dengan cara : anjurkan klien untuk merengut,
menggembungkan pipi, dan menaikkan dan menurunkan alis mata lihat adanya
kesimetrisan.
h. Nervus VIII auditorius/AKUSTIKUS :

Pendengaran : kaji kemampuan klien mendengarkan kata-kata yang diucapkan

atau diuji dengan mendekatkan, arloji ketelinga pasien di ruang yang disunyi.
Telinga diuji bergantian dengan menutup salah telinga yang lain. Normal klien
dapat mendengar detik arloji 1 meter. Bila jaraknya kurang dari satu meter
kemungkinan pasien mengalami penurunan pendengaran. Kalau perlu gunakan
garpu tala.

Keseimbangan : dilakukan dengan memperhatikan apakah klien kehilangan

keseimbangan hingga tubuh bergoyang-goyang (keseimbangan menurun) dan
normal bila pasien dapat berdiri/berjalan dengan seimbang.

pg. 20
 i. Nervus IX glosoparingeal : Cara pemeriksaan dengan menyentuhkan tongs
patel keposterior faring pasien. Timbulnya reflek muntah adalah normal
(positif), negative bila tidak ada reflek muntah.
j. Nervus X vagus: untuk menguji gerakan lidah, menelan dan rasa, sensasi
farings dan laring, dan gerakan pita suara. Anjurkan klien untuk mengatakan
“ah” observasi palatum dan gerakan faring.
k. Nervus XI aksesorius : gerakan kepala dan bahu. Anjurkan klien menggeleng
dan menoleh kekiri kanan, dan anjurkan mengangkat bahu dan beri tekanan pada
bahu untuk mengetahui kekuatannya.
l. Nervus XII hypoglosal/ hipoglosum : minta klien untuk menjulurkan lidah ke
garis tengah dan menggerakkannya ke samping kanan dan ke samping kiri.
4. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa

Nyeri saat miksi / disuria (PQRST), menggigil /panas tubuh, saat BAK mengejan,
inkontinensia urine (ketidakmampuan seseorang untuk menahan urin yang keluar
dari buli-buli baik disadari maupun tidak disadari), poliuria (banyak kencing >
1500 cc/24 jam), anuria (jumlah urin < 200 ml/24 jam), oliguri (jumlah urin 600
ml/24 jam), skrotum membesar, karakteristik urin (jumlah, warna, bau), gatal, nafas
berbau amoniak/ureum, nokturi (sering kencing pada malam hari). Urgensi (rasa
sangat ingin kencing sehingga terasa sakit), hesitansi (sulit untuk memulai kencing,
sehingga untuk memulai kencing kadang-kadang harus mengejan), terminal
dribbling ( masih didapatkannya tetesan-tetesan urin pada akhir miksi), intermitensi
( terputus-putusnya pancaran urin pada saat miksi), residual urine (masih terasa ada
sisa urine yang belum tuntas setelah miksi), retensi urine (ketidakmampuan buli-
buli untuk mengeluarkan urin yang telah melampaui batas kapasitas maksimalnya),
polakisuri (frekuensi kencing yang lebih sering dari biasanya), disuria (perasaan
nyeri saat kencing), enuresis/ ngompol ( keluarnya urin secara tidak dasadari pada
saat tidur), chiluria ( urin yang berwarna putih seperti cairan limfe)

a. Genetalia eksterna :
Laki-Laki :

- Penis

pg. 21
 Inspeksi : Mikropenis, makropenis, hipospadia, epispedia, stenosis meatus
uretra eksterna, fistel uretrocutan, ulkus, tumor penis, warna kemerahan,
kebersihan, adanya luka atau trauma

Palpasi : nyeri tekan

- Scrotum

Inspeksi : pembesaran, transiluminasi/ penerawangan (untuk membedakan

massa padat dan massa kistus yang terdapat pada isi scrotum dengan cara
penerawangan dilakukan pada tempat yang gelap dan menyinari scrotum
dengan cahaya terang, jika isi scrotum tampak menerawang berarti berisi
cairan dan dikatakan transiluminasi positif atau deafanoskopi positif), hipoplasi
kulit (sering dijumpai pada kriptorkismus), luka /trauma, tanda infeksi,
kebersihan.

Palpasi : nyeri tekan, penurunan testis

b. Genetalia eksterna
Perempuan :

Inspeksi : odema, kemerahan, tanda–tanda infeksi, pengeluaran per vagina

(cairan), varises, kondiloma, kebersihan, bartolinitis, luka/trauma.

Palpasi : benjolan, nyeri tekan.

- Kandung kemih:

Inspeksi : adanya massa/ benjolan, jaringan parut bekas irisan atau operasa di
suprasimfisis, pembesaran kandung kemih dan keteganganya, sistostomi

Palpasi : adanya nyeri tekan, tahanan lunak diatas simpisis pubis, teraba massa

- Ginjal :

Inspeksi : pembesaran daerah pinggang (karena hidronefrosis atau tumor di

daerah retroperitoneum).

Palpasi : dengan cara ( memakai dua tangan, tangan kiri diletakkan disudut
kostevertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba

pg. 22
 ginjal dari depan), adanya nyeri tekan abdomen kuadran I dan II diatas
umbilikus, suhu kulit, massa

Perkusi : nyeri ketok (dengan cara memberikan ketokan pada sudut

kostavertebra, yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang
vertebra)

5. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (KDM ganguan eliminasi sec teori...?)

Anamnesa

Nafsu makan, pola makan klien, porsi makan dan jumlah minum per hari, alergi
terhadap makan, keluhan mual muntah, nyeri tenggorokan, telan, melakukan diet,
disfagia, riwayat penggunaan pencahar. Jika ada keluhan nyeri perut dijelaskan
secara PQRST. Gangguan defekasi (diare, konstipasi/obstipasi), nyeri BAB, pola
BAB, karakteristik feses meliputi bentuk/konsistensi, bau, warna, darah, lendir
dalam feses, flatus, hemorroid, perubahan BB,

a. Mulut:

Inspeksi : mukosa bibir, labio/palatoschiziz, gigi (jumlah, karies, plak,

kebersihan, gingitivis), Gusi (berdarah, lesi/bengkak, edema), mukosa mulut
(stomatitis, nodul/benjolan, kebersihan). Produksi saliva, pembesaran kelenjar
parotis

Palpasi : nyeri tekan pada rongga mulut, massa

b. Lidah

Inspeksi : Posisi, warna dan bentuk, simetris, kebersihan, warna,

gerakan,tremor, lesi

Palpasi : Nodul, oedema, nyeri tekan

c. Faring - Esofagus :

Inspeksi : hiperemi, warna dan bentuk palatum. Tonsil (bentuk, warna dan
ukuran)

Palpasi : pembesaran kelenjar

d. Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)

pg. 23
 Inspeksi: pembesaran abnormal (asites, distensi abdomen), spider navy, tampak
vena porta hepatika, bekas luka, luka (colostomy, CAPD, hernia), umbilikus
(kebersihan, menonjol,)

Auskultasi : peristaltik usus

Perkusi : tymphani, hipertympani, batas – batas hepar, nyeri

Palpasi :

Kuadran I:

Hepar hepatomegali, nyeri tekan, shifting dullness

Kuadran II:

Gaster  nyeri tekan abdomen, distensi abdomen

Lien splenomegali

Kuadran III:

Massa (skibala, tumor), nyeri tekan

Kuadran IV:

Nyeri tekan pada titik Mc Burney

6. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Anamnesa : Adakah nyeri, kelemahan extremitas, Cara berjalan, Bentuk tulang
belakang (lordosis:keadaan tulang belakang condong ke arah depan, kiposis:
keadaan tulang condong ke arah belakang, skoliosis: keadaan tulang condong ke
arah samping)

a. Warna kulit

Hiperpigmentasi, hipopigmentasi (dikaji dengan pemeriksaan sensasi

panas/nyeri), icterus, kering, mengelupas, bersisik (di sela-sela jari kaki/tangan)

Kekuatan otot :

pg. 24
 Keterangan:

0: Tidak ada kontraksi

1: Kontaksi (gerakan minimal)

2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi

3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi

4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan ringan

5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan penuh

b. Luka :

Inspeksi : adanya tanda radang, warna (merah/vaskularisasi baik,

kuning/peradangan, hitam/nekrosis), karakteristik (kedalaman, luas, jenis cairan
yang kluar)

Palpasi : warna cairan yang keluar (luka jahitan), suhu (panas,dingin)

c. Lesi kulit :
- Makula : kelainan kulit berbatas tegas berupa perubahan warna semata
- Eritema : kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh darah
kapiler yang reversibel
- Urtika : edema setempat yang timbul mendadak dan hilang perlahan-lahan
- Vesikel : gelembung berisi cairan serum, beratap, berukuran kurang dari ½ cm
garis tengah dan memp.dasar.
- Pustul : vesikel yang berisi nanah, bila nanah mengendap dibagian bawah
vesikel disebut vesikel hipopion
- Bula : vesikel yang berukuran lebih besar. Dikenal istilah bula hemoragik, bula
purulen, dan bula hipopion
- Kista : Ruangan berdinding dan berisi cairan, sel maupun sisa sel. Isi kista
terdiri atas hasil dindingnya yaitu serum, getah bening, keringat, sebum, sel-sel
epitel lapisan tanduk dan rambut
- Abses : merupakan kumpulan nanah dalam jaringan, bila mengenai kulit
terdapat di bagian kutis atau subkuti. Batas antara ruangan yang berisi nanah

pg. 25
 dan jaringan sekitarnya tidak jelas. Abses biasanya terbentuk dari infiltrat
radang.
- Papul : penonjolan diatas permukaan kulit, sirkumskrip, diameter kurang dari
½ cm, berisikan zat padat
- Nodus :massa padat sirkumskrip, terletak di kutan atau subkutan dapat
menonjol jika ukurannya < 1 cm, disebut nodulus
7. Sistem Endokrin dan Eksokrin
Anamnesa :

Menanyakan bagaimana riwayat nutrisi dan eleminasi (3P : Poliuria, polifagia,

polidipsia), lemah, kejang/kram, adanya disfungsi gonad (kemampuan ereksi,
dispareunia, pruritus), pandangan kabur, perubahan berat badan dan tinggi badan,
kesulitan menelan, berkeringat, tremor, hot flushes (panas pada wajah)

Riwayat KB : Ditanyakan apakah klien pernah ikut KB, metode apa yang
digunakan, kapan menggunakannya, alasan mengikuti KB, alasan berhenti, side
efek.
a. Kepala :
Inspeksi : distribusi rambut, ketebalan, kerontokan ( hirsutisme), alopesia
(botak), moon face
b. Leher
Inspeksi : bentuk, pembesaran kelenjar thyroid, perubahan warna
Palpasi : pembesaran kelenjar (thyroid, parathyroid), nyeri tekan, suhu
c. Payudara
Inspeksi : pembesaran mamae (pada laki-laki)
d. Genetalia :
Inspeksi : Rambut pubis( distribusi, ketebalan, kerontokan), kebersihan,
pengeluaran (darah, cairan, lendir).
Palpasi : adakah benjolan, kegagalan penurunan testis (kriptokismus),
e. Ekstremitas bawah
Palpasi : edema non pitting
8. Sistem Reproduksi
Anamnesa :

pg. 26
1. Menanyakan bagaimana riwayat haid yang meliputi: menarche, cyclus haid,
lama haid, banyaknya darah & sifatnya (cair, bergumpal), flour albus (warna,
bau, jumlah), disminore. Menorhagia, metrorhagia. keluhan waktu coitus (nyeri,
pengeluaran darah)
2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, Keluarga berencana
a. Untuk riwayat kehamilan ditanyakan, sudah pernah hamil, berapa kali hamil,
pernah keguguran atau tidak, adakah penyulit kehamilan. jarak kehamilannya
anak ke-1 dan ke-2 dst.
b. Untuk riwayat persalinan ditanyakan jenis persalinannya bagaimana, spontan
atau dengan bantuan alat, SC
a. Payudara
Inspeksi : bentuk, kebersihan, warna areola, bentuk papilla mamae, adanya
massa, kulit seperti kulit jeruk, adanya luka, kesimetrisan payudara
Palpasi : ada /tidak benjolan abnormal, pengeluaran( cairan, darah), nyeri tekan,
b. Axilla :
Inspeksi : tampak /tidak adanya benjolan abnormal,
Palpasi : teraba/ tidak benjolan abnormal
c. Abdomen:
Inspeksi : pembesaran abdomen , luka post SC, strie ( albican, livide).
Palpasi : pembesaran (kontur, ukuran), adakah massa.
d. Genetalia :
Inspeksi : Rambut pubis, kebersihan,odema, varices, benjolan, pengeluaran
(darah, cairan, lendir), adakah tanda-tanda infeksi.
Palpasi : adakah benjolan/ massa dan nyeri tekan.
Laki-laki :

Anamnesa :

keluhan waktu coitus (kemampuan ereksi ,rasa nyeri, ejakulasi dini),

Genetalia :
Inspeksi : bentuk, rambut pubis, kebersihan,odema, varices, benjolan,
pengeluaran (darah, cairan, lendir), turunnya testis, luka/keadaan luka.
priapismus

pg. 27
 Palpasi : adakah benjolan,
9. Persepsi sensori :
Anamnesa : tanyakan pada klien :

Apakah ada nyeri yang dirasakan pada mata, Keluhan penurunan tajam
penglihatan, Keluhan mata berkunang-kunang, kabur, penglihatan ganda ( diplopia
)., Keluhan mata berair, gatal, kering, adanya benda asing dalam mata

Tinnitus (berdenging), penurunan pendengaran, terasa penuh pada telinga, nyeri.

Rasa sengau pada hidung

a. Mata

Inspeksi :

Kesimetrisan mata, bentuk mata, lesi Papelbra ( ukuran, bentuk, warna, cairan
yang keluar ), Bulu mata (pnyebaran, posisi masuk :Enteropion, keluar
:ksteropion), produksi air mata.

Kornea : Normal berkilau, transparan

Iris dan pupil :warna iris dan ukuran, uji reflek cahaya pada pupil

Lensa : Normal jernih dan transparan, pada org tua kdg ada cincin putih seputar
iris (Arkus senilis)

Sclera ; warna ( putih, ikterik)

Palpasi:

Teraba lunak/ keras, nyeri dan pembengkakan kelopak mata, palpasi kantong
lakrimal, pemeriksaan TIO

b. Penciuman (Hidung) :
Palpasi; Sinus (maksilaris, frontalis, etmoidalis, sfenoidalis), Palpasi fossa
kanina ( nyeri/ tidak),Pembengkakan, Deformitas

Perkusi : pada regio frontalis sinus frontalis dan fossa kanina kita lakukan
apabila palpasi pada keduanya menimbulkan reaksi hebat

10. POLA KONSEP DIRI

pg. 28
 a. Citra Tubuh :
Adalah bagaimana sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar dan tidak
sadar. Sikap ini mencakup persepsi dan perasaan tentang ukuran, bentuk dan
fungsi penampilan tubuh saat ini dan masa lalu.

b. Ideal Diri :
Bagaimana klien mempersepsi ia harus berperilaku sesuai dengan standar
perilaku.Ideal diri akan mewujudkan cita-cita dan harapan pribadi.

c. HargaDiri :
Bagaimana penilaian klien terhadap hasil pencaian yang dicapai dengan
menganalisis sejauh mana perilaku yang sesuai dengan ideal diri. Jika individu
selau sukses maka cenderung harga dirinya akan tinggi dan jika mengalami
kegagalan cenderung harga dirinya rendah. Harga diri diperoleh dari diri
sendiri dan orang lain.

d. Peran Diri :
Bagaimana pola, perilaku nilai yang diharapkan klien berdasarkan fungsinya di
dalam masyarakat.

e. Identitas Diri
Bagaimana kesadaran akan dirinya sendiri yang bersumber dari observasi dan
penilaian yang merupakan sintesis dari semua aspek konsep diri sebagai suatu
kesatuan yang utuh.

11. POLA PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT

a. Bagaimana kebiasaan klien dalam tata cara hidup sehat (pola makan termasuk
Makan buah dan sayur setiap hari, Melakukan aktivitas fisik setiap hari, Tidak
merokok/ tidak konsumsi minuman/makanan beralkohol/ napza , menggunakan
air bersih, Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun, Menggunakan jamban
sehat).
b. Pemanfaatan sarana dan prasarana kesehatan yang terdekat dalam mengatasi
permasalahan kesehatan ( PKM, Tenaga kesehatan, dukun, alternatif, ramuan
obat –obatan herbal, membeli obat –obat bebas di toko obat/ apotek ).
c. Kebiasaan sehari-hari : mandi, keramas, sikat gigi, memotong kuku, ganti
pakaian dll yang berhubungan dengan pola hidup sehat.

pg. 29
12. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL
Konsep klien tentang kepercayaan/ keyakinan terhadap Tuhan YME, sumber
kekuatan/ harapan saat sakit. Bagaimana cara yang klien lakukan dalam
melaksanakan pendekatan terhadap Tuhan YME saat sakit. Bagaimana cara klien
melaksanakan kegiatan keagamaannya/ kepercayaannya saat sakit di Rumah
Sakit.

Bagaimana budaya untuk mencari pengobatan saat sakit yang berhubungan

dengan nilai kepercayaan dan keagamaan yang dianut. Bagaimana kepercayaan/
keyakinan klien terhadap situasi sakit dan penyebab sakitnya, serta cara
penanganannya/ penanggulangannya.

13. POLA MEKANISME KOPING

Mengkaji bagaimana individu dalam mengahapi persepsi diri yang tidak
menyenangkan terhadap diri klien sendiri atau dalam menghadapi masalah /
penyakit yang sedang di alaminya.

Strategi koping : strategi koping apa yang digunakan klien bila menghadapi
masalah.

14. HUBUNGAN PERAN

Bagaimana peran klien dalam masyarakat saat sebelum sakit dan bagaimana
setelah sakit , apakah perannya terganggu ataukah ada yang menggantikan
perannya saat klien sakit.

15. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Apa kebiasaan yang dilakukan klien sebelum tidur, berapa lama klien tidur pada
siang hari dan malam hari, kebiasaan klien tidur siang pukul berapa dan tidur
malam berapa lama.

Aktivitas klien sehari

16. POLA PSIKOSOSIAL

Meliputi reaksi psikologi atau Verbal & Non verbal klien:

Mengamati ekspresi muka, apakah menunjukkankemarahan, kesedihan, kesakitan,

apa gelisah, melamun, takut, bingung, pendiam, agresif, banyak bicara, bicara
lambat atau menangis, ada perasaan bersalah dan hanya berespon bila ditanya.

pg. 30
 Bagaimana respon psikologis yang digunakan : tmenurunkan ketegagangan ,
Menarik diri, kecemasan, HDR.

Bagaimana Interaksi klien dengan orang lain.Siapa hubungan klien yang palin
dekat / paling

Bagaimana dukungan keluarga, kelompok dan masyarakat pada klien saat sakit.

Bagaimana interaksi klien dengan perawat, klien di dekatnya dan dokter.

3.5 Diagnosa Keperawatan

1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme,

peningkatan secret, penurunan energi / kelemahan ditandai dengan kesulitan
bernafas, perubahan kedalaman dan kecepatan pernafasan, penggunaan otot
aksesori.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan suplai oksigen (obstruksi jalan nafas
oleh sekresi, spasme bronkus, jebakan udara), kerusakan alveoli.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan
peroral, metabolik yang berkaitan dengan Dispnea, anoreksia dan letih yang
ditandai dengan BB menurun, kehilangan masa otot.
4. Ansietas / ketakutan berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan yang
ditandai dengan pasien cemas, gelisah dan ketakutan.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
dan kebutuhan oksigen yang ditandai dengan kelemahan dan mudah letih.
6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adekuatnya pertahanan utama
(penurunan kerja silia, menetapnya secret), tidak adekuatnya imunitas, proses
penyakit dan Malnutrisi.

3.6 Intervensi keperawatan

Pengertian Intervensi
Menuru tKozier et al (1995) Perencanaan adalah sesuatu yang telah di
pertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan
meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan masalah.

pg. 31
 Dalam perencanaan keperawatan perawat menetapkannya berdasarkan hasil
pengumpulan data dan rumusan diagnose keperawatan untuk mencegah dan
menurunkan masalah klien.
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum
Tujuan: jalan napas anak kembali efektif selama diberikan perawatan dengan
kriteria hasil:
a. RR dalam batas normal (usia 3-4 tahun RR 20-30x/menit)
b. Ronkhi berkurang/tidak terdengar ronkhi
c. Sesak nafas berkurang/tidak sesak lagi
d. Produksi sputum berkurang
e. Batuk efektif
Intervensi:
1) Jelaskan pada orangtua penyebab ketidakefektifan bersihan jalan nafas dan
tindakan yang akan dilakukan seperti memberikan nebulazer, suction atau
fisioterapi nafas
R/ jalan napas anak tidak efektif disebabkan oleh stasis atau penumpukan sekret
di jalan napas tersebut sehingga menghambat aliran udara yang masuk ke paru.
Selain itu penjelasan dapat menigkatkan pengetahuan orang tua sehingga
kooperatif dalam tindakan yang akan dilakukan
2) Anjurkan orang tua untuk memberi minum susu hangat atau air hangat
R/ uap panas yang diperoleh dari air hangat atau susu hangat dapat membantu
mengencerkan secret
3) Lakukan kolaborasi nebulizer dengan terapi mukolitik dan bronkodilator.
R/ mukolitik membantu mengencerkan sekret dan bronkodilator dapat
melebarkan bronkus/jalan nafas.
4) Berikan clapping dan fibrasi pada daerah paru yang terdapat sekret
R/ clapping dan fibrasi membantu merontokkan sekret pada dinding paru dan
membawanya ke saluran nafas yang lebih besar.
5) Lakukan penghisapan/suction
R/ Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien
yang tidak mampu batuk efektif.

pg. 32
 6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antivirus atau agen mukolitik
atau broncodilator
R/ antivirus membantu menghambat replikasi virus di jalan napas.
7) Observasi RR, suara nafas tambahan dan karakteristik sputum.
R/ menunjukkan keberhasilan tindakan keperawatan sehingga perlu dilakukan
tindakan.
2. Hipertermi berhubungan dengan viremia
Tujuan: suhu tubuh anak normal setelah diberikan dengan kriteria hasil :

a. Pasien panasnya turun (36,5-37,5oC)

b. Kulit tidak tampak kemerahan
c. Akral hangat
d. Nadi normal (70-110x/menit)
Intervensi:
1) Jelaskan kepada orang tua penyebab demam dan tindakan yang akan dilakukan
untuk mengatasi demam.
R/ penyebab demam adalah proses infeksi dimana ada reaksi perlawanan
pertahanan tubuh terhadap virus yang masuk sehingga memicu terjadinya
peningkatan suhu tubuh selain itu pengetahuan yang cukup dapat membantu
orang tua lebih kooperatif dalam tindakan yang dilakukan.
2) Berikan kompres dengan menggunakan air hangat
R/ kompres air hangat membantu melebarkan pembuluh darah sehingga
meningkatkan pengeluaran panas melalui evaporasi
3) Anjurkan orangtua memberikan pakaian tipis dan menyerap keringat.
R/ Pakaian tipis mempercepat penurunan suhu dengan cara radiasi.
4) Anjurkan orang tua untuk menggunakan kipas angin atau meningkatkan suhu
AC
R/ membantu pengeluaran panas secra konveksi
5) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antivirus dan antipiretik (10-
15mg/kgBB)
6) R/ antipiretik membantu menghambat pembentukan atau produksi panas yang
berlebihan sedangkan antivirus dapat menghambat reprilasi virus dalam tubuh
7) Observasi kondisi pasien: suhu tubuh 36,5 – 37,5oC, akral hangat, badan tidak
panas
pg. 33
 R/ Hasil Observasi menunjukkan keberhasilan dari tindakan keperawatan yang
dilakukan dan membantu menentukan terapi selanjutnya.
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder akibat
demam
Tujuan: Anak tidak mengalami kekurangan cairan setelah dilakukan tindakan
keperawatan dengankriteria hasil:

a. Mukosa bibir lembab

b. Mata tidak cowong
c. Turgor kulit elastis
d. Produksi urine 1-2 cc/kg BB/jam
e. Nadi 70-110x/mnt
f. Fontanela anterior tidak cekung ( pada bayi fonanela mayor masih belum
menutup)
Intervensi:
1) Jelaskan pada ibu tentang pentingnya masukan oral yang adekuat bagi anak.
R/ Masukan oral yang adekuat dapat mengganti kehilangan cairan akibat
demam.
2) Jelaskan dan anjurkan ibu untuk tetap memberikan air atau susu.
R/ASI penting untuk mencegah kekurangan cairan,sebagai sumber nutrisi dan
sebagai antibodi untuk mencegah infeksi lanjut.

3) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan melalui IV sesuai ketentuan

untuk dehidrasi.
R/ Cairan IV mengganti cairan yang hilang karena muntah agar terjadi
keseimbangan cairan. Kebutuhan cairan dihitung denga menggunakan rumus
holiday segar 10 kg I =100cc/kg BB, 10 kg II = 50 cc/kg/BB dan sisanya 20cc/
kg BB. Jumlah ditotal merupakan kebutuhan cairan dalam 24 jam.
4) Observasi intake dan output mukosa, turgor kulit, fontanela, nadi, mata tidak
cowong.
R/ untuk mengetahui status hidrasi anak dan menentukan kebutuhan
penambahan cairan dan kemungkinan terjadinya syok.
4. Perubahan kenyamanan (nyeri) berhubungan dengan degradasi vesikel pada
mukosa oral

pg. 34
 Tujuan: Anak mengungkapkan nyeri pada mulut berkurang setelah diberikan
perawatan dengan kriteria hasil:
Keluhan nyeri berkurang saat memmbuka mulut, saat mengunyah dan menelan
Intervensi
1) Jelaskan penyebab nyeri pada mukosa mulut dan tenggorokan anak dan tindakan
yang akan dilakukan untuk membantu mengurangi nyeri
R/ adanya invasi virus ke mukosa oral, yang mana akan membentuk vesikel atau
lepuhan pada mulut, saat lepuhan ini pecah akan menyebabkan stomatitis atau
sariawan yang mengakibatkan adanya rasa nyeri
2) Anjurkan orang tua untuk memberikan mainan yang disukai anak.
R/ Distraksi dengan mengalihkan perhatian pasien dari rasa sakit, misalnya
dengan menonton tv, membaca buku kesukaannya

3) Anjurkan orang tua untuk menjaga agar mukosa mulut anak tetap lembab
dengan cara berkumur atau mengolesi air putih pada mukosa bibir atau oral
R/ Mukosa bibir yang lembab membantu menghambat terkupasnya mukosa bibir
4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgesic topikal dan antivirus
per oral
R/ Obat analgesic membantu mengahmbat transmisi nyeri sehingga nyeri yang
dirasakan anak berkurang. Selain itu antivirus yang diberikan peroeal membantu
menghambat replikasi virus pada mukosa oral
5) Observasi keluhan nyeri pasien.
R/ Keluhan dapat membantu menentukan terapi selanjutnya
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakadekuatan asupan sekunder akibat stomatitis
Tujuan: Anak menunjukkan perbaikan nutrisi setelah dilakukan tindakan
keperawatan dengan kriteria hasil:

a. BB dalam batas normal:

Menurut Behrman: - Pada usia < 1 tahun rumus usia (bulan)+ 9
2
Pada usia > 1 tahun rumus usia (tahun)x2+8

b. Hasil lab normal : Hb 11.5-16.5 g/dL, Albumin 3.5-5.0 g/dL.

c. Pasien dapat menghabiskan porsi makan yang telah disediakan

pg. 35
 Intervensi
1) Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat dan tipe diet yang dibutuhkan pada
orang tua pasien.
R/ Intake nutrisi yang adekuat memberikan kalori untuk tenaga dan protein
untuk proses penyembuhan.
2) Berikan makanan dalam jumlah sedikit tapi sering, jika mungkin kombinasikan
dengan makanan yang disukai anak.
R/ Makanan dalam jumlah sedikit namun sering akan menambah energi.
Makanan yang menarik dan disukai dapat meningkatkan selera makan.
3) Kolaborasi dalam pemberian obat analgesik dan antijamur.
R/ Mengurangi nyeri stomatitis dan perkembangan stomatitis.
4) Observasi BB dengan alat ukur yang sama, jumlah makanan yang dihabiskan
serta keluhan pasien.
R/ Peningkatan berat badan menandakan indikator keberhasilan tindakan.
6. Kerusakan integritas kulit behubungan dengann proses penyakit akibat virus
Tujuan anak menunjukan penyembuhan jaringan progresif setelah dilakukan
tindakan keperawatan denga kriteria hasil:
a. Pasien mengungkapkan tubuh tidak gatal
b. Tidak ada lecet
c. Eritema berkurang
Intervensi:
1) Jelaskan kepada anak dan keluarga tindakan yang dilakukan untuk mengatasi
masalah.
R/ Pengetahuan yang cukup membantu meningkatkan pengetahuan sehingga
keluarga lebih kooperatif saat dilakukan tindakan.
2) Anjurkan orang tua untuk menjaga kebersihan area kulit yang mengalami erupsi,
dan membersihkan area tersebut dengan sabun
R/ Kebersihan mambantu menjaga luka tetap bersih dan mencegah kontaminasi.
3) Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan obat secara topikal.
R/ membantu mengurangi bakteri atau kuman yang menginvasi.
4) Observasi keadaan kulit dan keluhan pasien.
R/ Untuk mengetahui perkembangan luka dan menentukan terapi selanjutnya.

pg. 36
7. Ansietas orang tua berhubungan dengan hospitalisasi anak, kurang pengetahuan
orangtua tentang penyakit anak .
Tujuan: Ansietas pada orangtua berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan kriteria hasil: wajah orang tua tampak rileks, orang tua dan anak
menunjukkan perilaku yang kooperatif dalam proses pengobatan dan perawatan,
anak tidak menangis ketika didekati perawat.
Intervensi:

1) Jelaskan kepada orangtua tentang penyebab HFMD.

R/ penyakit yang disebabkan oleh virus coxakie dan entero virus yang lain
dengan ujud kelainan yang khas yaitu enanthem (erupsi pada kulit) dan vesikel
di mulut dan eksanthem (erupsi pada mukosa oral) dan vesikel di tangan dan
kaki.
2) Jelaskan kepada orang tua mengenai kondisi anaknya
R/ meningkatkan pengetahuan orang tua dan orang tua menjadi kooperatif dalam
tindakan yang dilakukan

3) Libatkan orang tua dalam proses perawatan anak

R/ keterlibatan dalam proses perawatan membantu orang tua memahami
peerkembangan kesehatan anak
4) Fasilitasi orang tua untuk bertemu dengan dokter yang merawat
R/ membantu memberikan dukungan kepada orang tua dan membantu
mengurangi kecemasan orang tua
5) Observasi tingkat kecemasan orangtua meliputi ekspresi dan tingkah laku orang
tua.
R/ Mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan yang dilakukan.
8. Ansietas pada anak berhubungan dengan perubahan dalam lingkungan actual akibat
hospitalisasi, tindakan traumatik .
Tujuan : Ansietas pada anak berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan kriteria hasil:
a. Wajah anak tampak rileks
b. Anak tidak menangis saat didatangi petugas
c. Anak menunjukkan perilaku yang kooperatif dalam proses pengobatan dan
perawatan

pg. 37
 Intervensi :
1) Bina hubungan saling percaya dengan anak.
R/ meningkatkan rasa nyaman pada anak.
2) Berikan dukungan kepada anak dengan mengajak anak kenalan
R/ Dukungan dapat menurunkan kecemasan.
3) Anjurkan orangtua untuk membawakan mainan kesukaan anak.
R/ Membawakan mainan kesukaan anak membantu anak untuk mengalihkan
ketakutan anak ke mainan.
4) Ciptakan lingkungan yang kondusif.
a) Kenalkan dengan teman sekamar
b) Orientasikan lingkungan kamar
c) Kenalkan dengan petugas
R/ menurunkan ansietas anak dan anak tidak merasa asing dengan lingkungan.
5) Libatkan orangtua dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
R/ keikutsertaan orangtua dalam memonitor anak, dapat mengurangi kecemasan
anak berhubungan tindakan keperawatan yang diberikan.
6) Observasi tingkat kecemasan anak.
R/ mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan yang dilakukan.
9. Defisit pengetahuan orang tua dan keluarga tentang penyakit HFMD (penularan,
penanganan awal dan pencegahan) berhubungan dengan kurangnya informasi
Tujuan: Pasien atau keluarga mampu mengungkapkan pemahaman tentang penyakit
(penularan, penanganan dan pencegahan) setelah dilakukan tindakan dengan
kriteria hasil:
a. Pasien atau keluarga mampu menjelaskan cara penularan, penanganan awal dan
pencegahan HFMD.
b. Pasien atau keluarga dapat melaksanakan tindakan penanganan dan pencegahan
selanjutnya dengan menyebut contoh konkritnya.
Intervensi :
1) Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakitnya.
R/mengetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan pasien tentang
penyakitnya.
2) Berikan penjelasan pada pasien /keluarga tentang penyakitnya (penularan dan
penanganan).

pg. 38
 R/ penularan HFMD dapat melalui kontak langsung dengan pasien yang
menderita HFMD maupun melalui kontak tidak lansung seperti penggunaan
barang-barang pribadi seperti pakaian, handuk, maunan, peralatan makan atau
minum dll.

3) Anjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan lingkungan.

R/ lingkungan rumah yang bersih membantu mencegah penularan virus.
4) Observasi pemahaman tentang materi penulayang diberikan.
R/ keluarga mampu menjelaskan kembali materi yang diberikan, menunjukkan
pemahaman tentang penyakit.

3.7 Implementasi

Pelaksanaan adalah penerapan tindakan-tindakan perawatan yang telah

direncanakan. Pada tahap pelaksanaan yang dilakukan adalah melakukan tindakan-
tindakan keperawatan yang telah direncanakan dan dilanjutkan dengan
pendokumentasian semua tindakan yang telah dilakukan beserta hasil-hasilnya.

Beberapa petunjuk pada pelaksanaan adalah sebagai berikut :

1. Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi.

2. Keterampilan interpersonal, intelektual, teknikal, dilakukan dengan cermat dan
efisien pada situasi yang tepat.
3. Keamanan fisik dan psikologis dilindungi.
4. Dokumentasi intervensi dan respons klien.

Setelah pelaksanaan selesai, dilakukan dokumentasi intervensi secara tertulis pada

catatan keperawatan dan proses keperawatan.

No Tanggal/Jam Tindakan Paraf

pg. 39
1 25-05- Pengkajian :
2016/10.00 WIB 1.Mengukur tanda vital
Respon / hasil :
Nadi 100 x/menit
RR 24 x/menit
TD 120/90 mmHg
2.
Memberikan :
Respon :.
Kolaborasi
Ahli gizi menyarankan :

3.8 Evaluasi
Penulis dapat mengevaluasi keadaan pasien dan tindakan keperawatan selanjutnya
setelah dilakukan implementasi. Evaluasi terdiri dari subjektif, berdasarkan apa yang
dikatakan oleh pasien, objektif, berdasarkan pengamatan terhadap keadaan pasien.
1. Tidak terjadi syok hipovolemik.
2. Informasi kesehatan terpenuhi.
3. Jalan nafas pascabeda dalam konndisi optimal.
4. Pasien tidak mengalami injuri.
5. Nyeri episgatrium berkurang atau teradaptasi.
6. Tidak terjad infeksi luka pascabeda.
7. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit tidak terjadi.
8. Intake nutrisi harian terpenuhi.
9. Tingkat kecemasan berkurang.

BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN EMFISEMA

pg. 40
4.1 KASUS

Seorang Laki-laki bernama Tn. A berusia 40 tahun datang ke RSUD Jombang pada
tanggal 12 November 2015 jam 11.30 dengan keluhan sesak napas, batuk, dan nyeri
di daerah dada sebelah kanan pada saat bernafas. Ketika batuk banyak keluar sekret,
berwarna kuning kental. Tn. A juga merasa cepat lelah saat melakukan aktivitas.
Ketika datang ke rumah sakit Tn. A tampak kebiruan pada daerah bibir dan dasar
kuku. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil RR = 30x/mnt, TD =
130/100mmHg, Nadi = 102 x/mnt, Suhu = 37,4 oC

4.2 IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. A No. Reg : 0428

Umur : 40 Tahun Tgl. MRS : 6 November 2016 (Jam 08.00 WIB)

Jenis Kelamin : L Diagnosis medis : Emfisema

Suku/Bangsa : Jawa Tgl Pengkajian : 6 November 2016 (Jam 08.00 WIB)

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Bangunan

Pendidikan : SMP

Alamat : Kalimas Rt/Rw : 01/01, Ngaliyan Jombang

4.3 RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama :
Sesak Nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Tuan A tinggal bersama istri dan dua anaknya. sesak napas, batuk, dan nyeri di
daerah dada sebelah kanan pada saat bernafas. Ketika batuk banyak keluar sekret,
berwarna kuning kental. Tn. A juga merasa cepat lelah saat melakukan aktivitas.

pg. 41
 Ketika datang ke rumah sakit Tn. A tampak kebiruan pada daerah bibir dan dasar
kuku.
3. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Pasien mengatakan selama 3 tahun terakhir mengalami batuk produktif dan
pernah menderita pneumonia
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita Emfisema dan Pneumonia
Genogram :

Keterangan

: Laki-laki

pg. 42
 : Perempuan

: Klien

: GarisPerkawinan
: GarisKeturunan

: Tinggal Serumah

: Meninggal

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Letak rumah pasien di dekat sungai, jika sewaktu-waktu terdapat sampah yang
memenuhi sungai dan menimbulkan bau tidak sedap.

4.3 PEMERIKSAAN FISIK

Tanda – Tanda Vital
Suhu : 37,4 °C Tekanan Darah : 130/100 mmHg
Nadi : 102 x/mnt RR : 30 x/mnt Skala nyeri :2

4.4 PEMERIKSAAN PER SISTEM

1. Sistem Pernapasan
Anamnesa : Pasien mengalami sesak nafas .
a. Hidung
Inspeksi : tedapat nafas cuping hidung, tidak ada secret, tedapat otot bantu
pernafasan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir sianosis, terdapat secret
c. Leher
Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada bendungan vena jugularis

pg. 43
 d. Faring
Inspeksi : tidak ada odem
e. Area dada
Inspeksi : Irama nafas tidak teratur, bentuk dada barrel chest, perger
Palpasi : terdapat nyeri tekan bagian kanan
Perkusi : sonor pada daerah dada
Auskultasi : terdapat suara nafas tambahan
2. Kardiovaskuler dan limfe
Anamnesa : pasien tidak mengalami palpitasi
a. Wajah
Inspeksi : simetris, sclera normal tidak nampak ikterik,
b. Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : irama denyutan arteri carotis communis normal, tidak ada bendungan
vena jugularis.
c. Dada
Inspeksi : dada terlihat simetris,
Palpasi : letak ictus kordis ( ICS 5, 1 cm medial dari garis midklavikula
sinistra)
Perkusi : tidak ada tanda - tanda bunyi redup.
Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2 tunggal )
3. Persyarafan
Anamnesa : Pasien tidak mempunyai keluhan.
a. Nervus I olfaktorius (pembau)
Klien bisa membedakan aroma saat diberi kopi
b. Nervus II opticus (penglihatan)
Bisa melihat benda yang jaraknya 35 cm dengan jelas.
c. Nervus III oculomotorius
Tidak oedem pada kelopak mata
d. Nervus IV toklearis
Ukuran pupil normal, tidak ada perdarahan pupil
e. Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)
normal

pg. 44
 f. Nervus VI abdusen
Bola mata simetris
g. Nervus VII facialis
Klien dapat membedakan rasa asin dan manis, bentuk wajah simetris

h. Nervus VIII auditorius/akustikus

Fungsi pendengaran baik
i. Nervus IX glosoparingeal
Reflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit
j. Nervus X vagus
normal
k. Nervus XI aksesorius
Adanya kelemahan
l. Nervus XII hypoglosal/hipoglosum
Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke
segala arah

Tingkat kesadaran (kualitas):

Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang

keadaan sekelilingnya.

Tingkat kesadaran (Kuantitas) :

GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu :

a. Eye/membuka mata (E) :4 = dapat membuka mata spontan

b. Motorik (M) :6 = dapat bergerak sesuai perintah
c. Verbal/bicara (V) :5 = orientasi baik : orang, tempat, waktu

4. Perkemihan dan eliminasi uri

Anamnesa :Pasien mengatakan kesulitan BAK & BAB karena adanya nyeri pada
perut kanan bawah

a. Kandung kemih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Ginjal

pg. 45
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Sistem pencernaan – eliminasi alvi
Anamnesa :Pasien mengatakan tidak ada keluhan
a. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir sianosis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut
b. Gigi
Inspeksi : terdapat gigi yang goyang , gigi tidak lengkap dan ada gigi yang lepas
c. Lidah
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada stomatitis
d. Abdomen
Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen yang abnormal
Palpasi :
Kuadran 1
Hepar : hepatomegali(-), nyeri tekan(-)
Kuadran 2
Gaster : nyeri tekan abdomen(-)
Lien : splenomegali(-)
Kuadran 3
Tidak terdapat massa
Kuadran 4
Tidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burney
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus normal 15x per menit
6. Sistem muskuloskeletel dan integumen.
Anamnesa : pasien mengatakan adanya nyeri tekan pada dada sebelah kanan
Inspeksi : lembab, tidak ada lesi, tidak ada oedem
Palpasi : turgor kulit < 2 detik, tidak ada nyeri tekan

5 5
Kekuatan otot
3 5

pg. 46
7. Sistem endokrin dan eksokrin
Anamnesa : Pasien mengatakan tidak mempunyai keluhan.
a. Kepala
Inspeksi : rambut bersih, distribusi rambut merata,
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada rambut yang rontok
b. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada nyeri tekan
8. Sistem reproduksi
Anamnesa : pasien mengatakan tidak ada keluhan pada sistem reproduksi
Perempuan
a. Payudara
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada benjolan
b. Axila
Inspeksi : tidak ada benjolan dan tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada lesi
Genetalia
Inspeksi : tidak ada tanda - tanda infeksi
Palpasi : tidak ada benjolan atau masa dan tidak ada nyeri tekan
9. Persepsi sensori
Anamnesa :Tidak ada penurunan tajam penglihatan, mata tidak kabur, tidak ada
keluhan tinnitus (berdenging) dan tidak ada penurunan pendengaran.
a. Mata
Inspeksi : bentuk simetris, kornea normal, warna iris hitam, lensa normal jernih,
sklera putih
Palpasi : tidak ada nyeri dan tidak ada pembengkakan kelopak mata
b. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, bersih, tidak ada serumen
Palpasi : tidak ada oedem dan tidak ada nyeri tekan
c. Penciuman-(hidung)
Palpasi : tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri saat palpasi fosa kanina

pg. 47
 Perkusi : tidak ada reaksi hebat pada regio frontalis, sinus frontalis dan fosa
kanina

ANALISA DATA

4.5 Diagnosa Keperawatan

Nama Pasien : Tn.A

No RM : 0428

Dx. Medis : Emfisema

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas( 00031)

NS. DIAGNOSIS
Domain 11 : Keamanan atau Perlindungan
(NANDA-I)
Kelas 2 : Cidera fisik

Ketidakmampuan membersihankan sekresi atau obstruksi dari

DEFINITION: saluran napas untuk mempertahankan kebersihan jalan napas.

BATASAN  Batuk yang tidakefektif

KARAKTERISTI  Dispnea
K  Gelisah
 Kesulitan verbalisasi
 Mata terbuka lebar
 Ortopnea
 Penurunan bunyi napas
 Perubahan frekuensi napas
 Perubahan pola napas
 Sianosis
 Sputum dalam jumlah yang berlebihan
 Suara napas tambahan
 Tidak ada batuk

pg. 48
FAKTOR YANG Lingkungan
BERHUBUNGAN
 Perokok
 Perokok pasif
 Terpajan asap

Obstruksi jalan napas

 Adanya jalan napas buatan

 Benda asing dalam jalan napas
 Eksudat dalam alveoli
 Hiperplasia pada dinding bronkus
 Mukus berlebihan
 Penyakit paru obstruksi kronis
 Sekresi yang tertahan
 Spasme jalan napas

Fisiologis

 Asma
 Disfungsi neuromuskular
 Infeksi
 Jalan napas alergik

pg. 49
 Subjective data entry Objective data entry

\ a. TD :120/100 mmHg
Pasien mengeluh nyeri perut b. RR :19x/menit
bagian bawah kanan c. Nadi :80x/menit
d. Suhu :38,20C
P : Nyeri di timbulkan dari
e. Ekspresi wajah Pucat
peradangan pada appendicitis.
d. Terasa mual muntah
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk. e. Nafsu makan berkurang

R: Perut bagian bawah Kanan.

ASSESSMENT

Skala nyeri : 5

T : Hilang Timbul

Client Ns. Diagnosis (Specify):

Diagnostic Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

DIAGNOSIS

Statement: Related to:

Nyeri dada Obstruksi Jalan Nafas

pg. 50
4.6 Intervensi Keperawatan

Inisial : Tn. A

Tanggal : 6 November 2016 jam 10.00 WIB

Dx.Kep : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas( 00031)
Definisi : Ketidakmampuan membersihankan sekresi atau obstruksi dari saluran
napas untuk mempertahankan kebersihan jalan napas.

NIC NOC
Intervensi Aktivitas Outcome Indikator
Pengawasa Action : Respiratory Status :  Men
n 1. Catat pergerakan Airway Patency ilai
Pernafasan dada,perhatikan Def: pern
def: kesimetrisanya, membuka,membersi afas
menggump penggunaan otot hkan an
ulkan dan aksesoris dan tracheobronchial dari (3)
menganalis retraksi otot jalan pertukaran  Rit
a data R : Mengetahui udara me
pasien kondisi pern
untuk pernafasan dari afas
menjamin keadaan pasien an
kepatenan 2. Buka jalan nafas, (3)
jalan nafas gunakan tehnik  Ked
dan “chin lift/jaw alam
adekuatnya thrust”jika perlu an
pertukaran R : Memberi jalan inspi
gas nafas yang efektif rasi(
3. Auskultasi bunyi 3)
paru setelah  Kem
pengobatan dan amp
catat hasilnya uan
R : Mengetahui men
bunyi tambahan gelu

pg. 51
 paru raka
4. Lakukan TTV n
1. TD : lend
2. RR: ir(4)
3. Suhu :  Kec
4. N : ema
R : Mengetahui san(
keadaan 4)
fisik pasien  Keta
kuta
n (4)
 Batu
5. Ajarkan batuk k(4)
efektif  Ters
R: Dapat edak
membantu (4)
menjatuhkan  Cupi
secret yang ada ng
di jalan nafas hidu
6. Anjurkan asupan ng
cairan yang (4)
adekuat  Suar
R:mengoptimalka a
n keseimbagan nafa
cairan dan s(4)
membatu
mengencerkan
secret sehingga
muda dikeluarkan

Observation :
o Awasi pola
pernafasan:

pg. 52
 bradipnea,
tacipneathiperven
tilasi, pernafasan
Kusmaul,
Cheyne, stokes,
apnea, Biot dan
pola ataksik
R : Mengetahui
pola nafas pasien
o Awasi jumlah,
irama, kedalaman
dan usaha
bernafas
R : Mengetahui
usaha pasien saat
bernafas

Colaboration :
 Adakan
terapi
pengobata
n
pernafasan
(nebulizer)
jika perlu
R : Membantu
kelancaran
pernafasan
 Kolaborasi
pemberian
oksigen
R:
meringankan

pg. 53
 kerja paru untuk
memenuhi
kebutuhan
oksigen serta
memenuhi
oksigen dalam
tubuh
Education :
3. Ajarkan
teknik
pernapasan,
sesuai
kebutuhan.
R : pasien
mengerti manfaat
dari tehnik
pernafasan

pg. 54
f. Implementasi Keperawatan

No. Tgl Jam Tindakan Paraf

Dx
1 6 November 11.00 1. Melakukan pemeriksaan TTV pada
2016 pasien
 TD: 140/90
 RR : 30x/menit
 S : 39,4oC
 N : 100x/menit

2. Mencatat pergerakan dada,perhatikan

kesimetrisanya, penggunaan otot
aksesoris dan retraksi otot
3. Mengajarkan batuk efektif kepada
pasien dan pasien dapat melakukan
dengan baik sesuai prosedur
2 6 November 17.00
2016
1. Melakukan TTV
 TD : 140/80
 RR : 29x/menit
 S : 39 oC
 N : 97x/menit
2. Mengajarkan teknik pernapasan, sesuai
kebutuhan.
3. Kolaborasi pemberian broncodilator
sesuai indikasi kepada pasien
4. Kolaborasi pemberian oksigen
5. Auskultasi bunyi paru setelah
pengobatan dan catat hasilnya

pg. 54
3 6 November 22.00
2016

1. Melakukan TTV

 TD : 130/80
 RR : 27x/menit
 S : 38,7 OC
 N : 93x/menit
2. Ajarkan teknik pernapasan, sesuai
kebutuhan.
3. Membuka jalan nafas, gunakan tehnik
“chin lift/jaw thrust”
4. Kolaborasi pemberian oksigen
5. Mengiformasikan kepada keluarga
mengenai tindakan suction dan respon
kelurga klien

4.8 Evaluasi Keperawatan

Tgl/Jam Diagnosa Catatan Perkembagan Paraf

7 November Ketidakefektifan S: Pasien mengatakan masih

2016/10.00 Bersihan Jalan merasakan sesak nafas dan masih
WIB Napas batuk

O : TD: 130/80

RR: 27 x/ment

S : 38,2 oC

pg. 55
 N : 92 x/menit

- Kesdaran GCS 345

-adanya bunyi ronchi

A: masalah belum teratasi

P: melanjutkan intervensi 1,3

1. Melakukan pemeriksaan TTV

pada pasien
3. Mengajarkan batuk efektif
kepada pasien dan pasien dapat
melakukan dengan baik sesuai
prosedur

8 November Ketidakefektifan S: Pasien merasakan sesak saat

2016/ 10.00 Bersihan Jalan beraktivitas
WIB Napas
O: TD: 130/70

RR: 25 x/ment

S : 38 oC

N : 90 x/menit

- Kesdaran GCS 345

-adanya bunyi ronchi

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan Intervensi 2,3,4

2. Ajarkan teknik pernapasan,

sesuai kebutuhan.
3. Membuka jalan nafas, gunakan
tehnik “chin lift/jaw thrust”
4. Kolaborasi pemberian oksigen

pg. 56
8 November Ketidakefektifan S: pasien mengatakan sudah tidak
2016/19.00 Bersihan Jalan mengalami sesak nafas
WIB Napas
O : -mengukur TD: 120/80

- RR: 20x/menit

- S: 37,2 C

- N: 65 x/menit

- kesadaran GCS 456

- tidak ada bunyi rochi

A : masalah teratasi

P: Hentikan Intervensi 1,2,3,dan 4

pg. 57
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Emfisema adalah dilatasi asinas yang tidak dapat pulih yang diperberat oleh
perubahan obstruksi dinding asing dengan penurunan recoil elastis dari paru.

Empisema biasanya timbul setelah bertahun-tahun merokok (merokok merupakan

penyebab utama), tapi perokok pasif juga dapat menyebabkan emfisema. Selain itu
terdapat juga faktor yang mempengaruhi timbulnya emfisema, seperti faktor lingkungan
(polusi udara, agen-agen infeksius alergi pada waktu mengalami gejala-gejala obstruksi
kronis, faktor pekerjaan (beberapa pekerjaan seperti pengolahan baja dan perombongan
batu bara / batu tulis).

Dampak yang ditimbulkan akibat emfisema yaitu dapat merusak dinding alvioler
dan menyebabkan bleb / bula, kolabs bronkeolus pada ekspirasi.

Pada pasien emfisema didapatkan data sebagai diagnosa keperawatan yaitu :

bersihkan jalan nafas tidak efektif, gangguan disebabkan adanya nafas tidak efektif yang
disebabkan adanya penumpukan spuntum, dan intoleransi aktivitas yang dialami pasien
yang disebabkan karena kelemahan fisik. Resiko tinggi infeksi karena adekuatnya
pertahanan utama (kerja silia, menetapnya secret). Ansietas atau ketakutan karena adanya
perubahan dalam status kesehatan yang ditandai pasien, cemas, gelisah, dan ketakutan.
Gangguan pertukaran gas karena suplai oksigen dan kerusakan alveoli. Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan karena penurunan masukan peroral.

5.2 Saran
Hendaknya pengelolaan pasien emfisema sangat perlu diperhatikan tentang
munculnya masalah pertukaran gas dan bersihan jalan nafas. Maka dalam pengkajian
perlu difokuskan pada proses dan status respiratorinya tanpa mengabaikan pengkajian
pasien secara menyeluruh. Kita juga harus memperhatikannya adanya luka supaya tidak
terjadi infeksi. Dan hendaknya dalam menyusun intervensi keperawatan diusahakan
secepat mungkin sehingga pada saat intervensi itu dilaksanakan maka hasil yang
diharapkan, yang tercantum dalam kriteria hasil dapat terpenuhi dan itu berarti tindakan
yang kita laksanakan bisa mengatasi masalah yang muncul.

pg. 58
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Linda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : Buku
Kedokteran EGC.

Corwin, J. Elisabeth. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : Buku Kedokteran EGC.

Doengoes, ME. Moorhouse, M.F, Geissler, A.C. 2000. Nursing Care Plans : Guidelines for
Planning and Documenting Patient Care. Edisi 3. Ahli Bahasa I Made Kariasa, S.Kp,
Ni Made Sumarwati, S.Kp. Jakarta : Buku Kedokteran EGC.

Stork, John E. 1992. Manual Ilmu Penyakit Paru. Jakarta : Binarupa Aksara.

Sunddarth & Brunner. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Edisi 8. Jakarta : Buku
Kedokteran EGC.

pg. 59