CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA: Ny.S No.RM: 12989180 PAV

Umur: 38 th Tanggal: 3 Juli 2011 Kelas
TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN NAMA &
(SOAP) PARAF
3 Juli 2011 S : Ibu ingin meneran
O : K/u : Baik, TD : 130/90 mmhg, N : 96 x/mnt,
S : 36,8 ºC, P: 24 x/mnt
DJJ 138 x/mnt, His 4x10’x45” kuat,
VT : Ø : lengkap, Ket (-), Kep H IV, UUKidep
A : G7 P6 aterm PK II, KP 5 jam
Janin tunggal, preskep, hidup
P :
Jam 11.15 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan
asuhan yang akan diberikan, ibu memahami
Mengajarkan ibu cara meneran & teknik
relaksasi, ibu dapat melakukan dengan baik
(Bidan Anni)
Jam 11.16 Kolaborasi dengan dokter dalam pertolongan
persalinan,
Jam 11.20 Bayi lhr spontan, menangis, ♀ ,
A/s 9/10, BB/PB 3500 gr/51cm
Memfasilitasi IMD. Berhasil pada menit ke 45

3 Juli 2011 S : Mules (+)

O : K/U Baik, TFU 2 jari atas pst, kontraksi baik,
Palpasi : Tidak terdapat janin kedua
A : P7 Kala III
P :
Jam 11.20 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan
asuhan yang akan diberikan, ibu memahami
Menyuntikan Syntocinon 10 IU IM, tidak ada
alergi
Jam 11.22 Melakukan PTT (Bidan Anni)
J 11.30 WIB Placenta lhr spt, lengkap,
berat ± 500 gr
Melakukan masase, kontraksi uterus baik
 Jam 11.32 Mengajarkan ibu masase, ibu dapat
melakukan dengan baik
3 Juli 2011 S : Ibu ingin menjadi akseptor IUD, sudah
konseling dan menandatangani informed
consent
O : K/u : Baik, TD : 100/70 mmhg, N : 88 x/mnt,
S : 36,5 ºC, P 20 x/mnt
TFU 2 JBP, Kontraksi uterus baik,
Perdarahan ± 150 cc, Lochea rubra,
Perineum Utuh,
Terpasang infus RL
A : P7 Kala IV
P :
Jam 11.30 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan
asuhan yang akan diberikan, ibu memahami
Memfasilitasi persiapan alat pemasangan IUD,
alat tersedia
Jam 11.40 Kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan
IUD (Bidan Anni)
Jam 12.00 Copper T terpasang, tidak ada
perdarahan, advis Syntocinon 20 IU per drip
Jam 12.15 Memasukkan Syntocinon 20 IU dalam infuse
RL20 tpm
Melakukan observasi tanda bahaya nifas,
hasil terlampir
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu
menghabiskan ¾ porsi