DAFTAR PENETAPAN ANGKA KREDIT

APOTEKER MUDA

JANGKA WAKTU PENILAIAN 01 JANUARI S/D 30 JUNI 2016

NOMOR :
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTAWARINGIN BARAT

KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama : MIA ANDRIYANI, S.Farm.Apt.M.P.H.

2 NIP : 19820327 200803 2 001

3 Nomor Seri KARPEG : N. 363768

4 Pangkat/ Gol. Ruang, TMT : Penata Tk. I, III/d, 01-10-2015

5 Tempat Tanggal Lahir : Pangkalan Bun, 27 Maret 1982

6 Jenis Kelamin : Perempuan

7 Pendidikan Tertinggi : S1. Apoteker

8 Jabatan : Apoteker Muda

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA APOTERKER M
BULAN : JANUARI 2016

NAMA : MIA ANDRIYANI, S.Farm.Apt.M.P.H.

NIP : 19820327 200803 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I, III/d, 01-10-2015

ANGKA
NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

1 2 3 4 5
1 PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
a menyusun Rencana Kebutuhan Tiap Kerangka Acuan 0.020 Apoteker Muda 1
2 Pengadaan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Menetapkan Formula Induk (Master Formula)
- Menganalisis/Mengkaji Bahan Baku dan Metode Pembuatan Tiap Formula 0.010 Apoteker Muda 2 1 2
2 Non Steril
- Merencanakan Kegiatan dan Kebutuhan Tiap Rencana 0.010 Apoteker Muda 1
- Mengolah Bahan-bahan Tiap Obat Jadi 0.010 Apoteker Muda 10 9 7
3 Penerimaan
- Memeriksa Perbekalan Farmasi Tiap Berita Acara 0.006 Apoteker Muda
4 Penyimpanan
- Mengelompokan Perbekalan Farmasi Tiap Paket 0.010 Apoteker Muda
5 Pendistribusian
- Mengkaji Permintaan Perbekalan Farmasi Tiap Paket 0.004 Apoteker Muda
6 Penyusunan Laporan Kegiatan Pengelolaan Perbekalan Farmasi Tiap Laporan 0.020 Apoteker Muda 1
B. Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a Resep Individual
- Mengkaji Resep Tiap 10 Lembar Resep 0.004 Apoteker Muda 1 1 1
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi,

SONI SAPUTRA, SKM.MM

NIP. 19750508 199903 1 002
N PELAYANAN TENAGA APOTERKER MUDA
AN : JANUARI 2016

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : KOTAWARINGIN BARAT
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

TANGGAL
JUMLAH NILAI
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 0.02

2 1 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 37 0.37

1 0.01
9 8 9 10 9 8 6 10 10 8 9 9 9 7 10 9 9 10 10 7 8 6 216 2.16

1 1 0.006

1 1 0.01

1 1 0.004
1 0.02

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.1
284 2.7

Pangkalan Bun, 31 Januari 2016

Pejabat yang bersangkutan,

MIA ANDRIYANI, S.Farm.Apt.M.P.H.

NIP. 19820327 200803 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA APOTERKER MUD
BULAN : FEBRUARI 2016

NAMA : MIA ANDRIYANI, S.Farm.Apt.M.P.H.

NIP : 19820327 200803 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I, III/d, 01-10-2015

ANGKA
NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

1 2 3 4 5
1 PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
a menyusun Rencana Kebutuhan Tiap Kerangka Acuan 0.020 Apoteker Muda
2 Pengadaan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Menetapkan Formula Induk (Master Formula)
- Menganalisis/Mengkaji Bahan Baku dan Metode Pembuatan Tiap Formula 0.010 Apoteker Muda 2 2 2 1 2
2 Non Steril
- Merencanakan Kegiatan dan Kebutuhan Tiap Rencana 0.010 Apoteker Muda
- Mengolah Bahan-bahan Tiap Obat Jadi 0.010 Apoteker Muda 10 7 8 10 7
3 Penerimaan
- Memeriksa Perbekalan Farmasi Tiap Berita Acara 0.006 Apoteker Muda
4 Penyimpanan
- Mengelompokan Perbekalan Farmasi Tiap Paket 0.010 Apoteker Muda
5 Pendistribusian
- Mengkaji Permintaan Perbekalan Farmasi Tiap Paket 0.004 Apoteker Muda
6 Penyusunan Laporan Kegiatan Pengelolaan Perbekalan Farmasi Tiap Laporan 0.020 Apoteker Muda 1
B. Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a Resep Individual
- Mengkaji Resep Tiap 10 Lembar Resep 0.004 Apoteker Muda 1 1 1 1 1
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi,

SONI SAPUTRA, SKM.MM

NIP. 19750508 199903 1 002
N PELAYANAN TENAGA APOTERKER MUDA
AN : FEBRUARI 2016

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : KOTAWARINGIN BARAT
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

TANGGAL
JUMLAH NILAI
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

0 0

2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 40 0.4

0 0
9 7 8 9 7 6 10 9 9 10 9 8 7 9 8 9 10 7 8 201 2.01

0 0

0 0

0 0
1 0.02

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.096
266 2.526

Pangkalan Bun, 29 Februari 2016

Pejabat yang bersangkutan,

MIA ANDRIYANI, S.Farm.Apt.M.P.H.

NIP. 19820327 200803 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA APOTERKER M
BULAN : MARET 2016

NAMA : MIA ANDRIYANI, S.Farm.Apt.M.P.H.

NIP : 19820327 200803 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I, III/d, 01-10-2015

ANGKA
NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

1 2 3 4 5
1 PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
a menyusun Rencana Kebutuhan Tiap Kerangka Acuan 0.020 Apoteker Muda
2 Pengadaan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Menetapkan Formula Induk (Master Formula)
- Menganalisis/Mengkaji Bahan Baku dan Metode Pembuatan Tiap Formula 0.010 Apoteker Muda 2 2 2 1 2
2 Non Steril
- Merencanakan Kegiatan dan Kebutuhan Tiap Rencana 0.010 Apoteker Muda
- Mengolah Bahan-bahan Tiap Obat Jadi 0.010 Apoteker Muda 10 6 10 8 7
3 Penerimaan
- Memeriksa Perbekalan Farmasi Tiap Berita Acara 0.006 Apoteker Muda
4 Penyimpanan
- Mengelompokan Perbekalan Farmasi Tiap Paket 0.010 Apoteker Muda
5 Pendistribusian
- Mengkaji Permintaan Perbekalan Farmasi Tiap Paket 0.004 Apoteker Muda
6 Penyusunan Laporan Kegiatan Pengelolaan Perbekalan Farmasi Tiap Laporan 0.020 Apoteker Muda 1
B. Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a Resep Individual
- Mengkaji Resep Tiap 10 Lembar Resep 0.004 Apoteker Muda 1 1 1 1 1
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi,

SONI SAPUTRA, SKM.MM

NIP. 19750508 199903 1 002
N PELAYANAN TENAGA APOTERKER MUDA
LAN : MARET 2016

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : KOTAWARINGIN BARAT
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

TANGGAL
JUMLAH NILAI
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0

1 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 39 0.39

0 0
8 8 10 9 8 10 10 8 9 10 10 9 7 9 6 6 9 7 8 6 6 214 2.14

0 0

0 0

0 0
1 0.02

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.1
279 2.65

Pangkalan Bun, 31 Maret 2016

Pejabat yang bersangkutan,

MIA ANDRIYANI, S.Farm.Apt.M.P.H.

NIP. 19820327 200803 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA APOTERKER MU
BULAN : APRIL 2016

NAMA : MIA ANDRIYANI, S.Farm.Apt.M.P.H.

NIP : 19820327 200803 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I, III/d, 01-10-2015

ANGKA
NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

1 2 3 4 5
1 PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
a menyusun Rencana Kebutuhan Tiap Kerangka Acuan 0.020 Apoteker Muda 1
2 Pengadaan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Menetapkan Formula Induk (Master Formula)
- Menganalisis/Mengkaji Bahan Baku dan Metode Pembuatan Tiap Formula 0.010 Apoteker Muda 2 2 1 2
2 Non Steril
- Merencanakan Kegiatan dan Kebutuhan Tiap Rencana 0.010 Apoteker Muda 1
- Mengolah Bahan-bahan Tiap Obat Jadi 0.010 Apoteker Muda 8 7 8 7
3 Penerimaan
- Memeriksa Perbekalan Farmasi Tiap Berita Acara 0.006 Apoteker Muda
4 Penyimpanan
- Mengelompokan Perbekalan Farmasi Tiap Paket 0.010 Apoteker Muda
5 Pendistribusian
- Mengkaji Permintaan Perbekalan Farmasi Tiap Paket 0.004 Apoteker Muda
6 Penyusunan Laporan Kegiatan Pengelolaan Perbekalan Farmasi Tiap Laporan 0.020 Apoteker Muda 1
B. Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a Resep Individual
- Mengkaji Resep Tiap 10 Lembar Resep 0.004 Apoteker Muda 1 1 1 1
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi,

SONI SAPUTRA, SKM.MM

NIP. 19750508 199903 1 002
N PELAYANAN TENAGA APOTERKER MUDA
LAN : APRIL 2016

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : KOTAWARINGIN BARAT
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

TANGGAL
JUMLAH NILAI
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 0.02

2 1 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 39 0.39

1 0.01
8 7 6 7 9 8 6 4 10 8 10 10 7 10 8 9 8 9 10 7 8 6 205 2.05

1 1 0.006

1 1 0.01

1 1 0.004
1 0.02

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.104
276 2.614

Pangkalan Bun, 30 April 2016

Pejabat yang bersangkutan,

MIA ANDRIYANI, S.Farm.Apt.M.P.H.

NIP. 19820327 200803 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA APOTERKER M
BULAN : MEI 2016

NAMA : MIA ANDRIYANI, S.Farm.Apt.M.P.H.

NIP : 19820327 200803 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I, III/d, 01-10-2015

ANGKA
NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

1 2 3 4 5
1 PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
a menyusun Rencana Kebutuhan Tiap Kerangka Acuan 0.020 Apoteker Muda
2 Pengadaan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Menetapkan Formula Induk (Master Formula)
- Menganalisis/Mengkaji Bahan Baku dan Metode Pembuatan Tiap Formula 0.010 Apoteker Muda 1 2 1
2 Non Steril
- Merencanakan Kegiatan dan Kebutuhan Tiap Rencana 0.010 Apoteker Muda
- Mengolah Bahan-bahan Tiap Obat Jadi 0.010 Apoteker Muda 10 10 8 6
3 Penerimaan
- Memeriksa Perbekalan Farmasi Tiap Berita Acara 0.006 Apoteker Muda
4 Penyimpanan
- Mengelompokan Perbekalan Farmasi Tiap Paket 0.010 Apoteker Muda
5 Pendistribusian
- Mengkaji Permintaan Perbekalan Farmasi Tiap Paket 0.004 Apoteker Muda
6 Penyusunan Laporan Kegiatan Pengelolaan Perbekalan Farmasi Tiap Laporan 0.020 Apoteker Muda 1
B. Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a Resep Individual
- Mengkaji Resep Tiap 10 Lembar Resep 0.004 Apoteker Muda 1 1 1
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi,

SONI SAPUTRA, SKM.MM

NIP. 19750508 199903 1 002
N PELAYANAN TENAGA APOTERKER MUDA
ULAN : MEI 2016

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : KOTAWARINGIN BARAT
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

TANGGAL
JUMLAH NILAI
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 0

2 1 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 38 0.38

0 0
8 8 7 5 9 8 6 4 8 10 10 9 8 7 9 10 9 6 10 7 6 6 204 2.04

0 0

0 0

0 0
1 0.02

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.1
268 2.54

Pangkalan Bun, 31 Mei 2016

Pejabat yang bersangkutan,

MIA ANDRIYANI, S.Farm.Apt.M.P.H.

NIP. 19820327 200803 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA APOTERKER MU
BULAN : JUNI 2016

NAMA : MIA ANDRIYANI, S.Farm.Apt.M.P.H.

NIP : 19820327 200803 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I, III/d, 01-10-2015

ANGKA
NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

1 2 3 4 5
1 PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
a menyusun Rencana Kebutuhan Tiap Kerangka Acuan 0.020 Apoteker Muda
2 Pengadaan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Menetapkan Formula Induk (Master Formula)
- Menganalisis/Mengkaji Bahan Baku dan Metode Pembuatan Tiap Formula 0.010 Apoteker Muda 2 2 2 1
2 Non Steril
- Merencanakan Kegiatan dan Kebutuhan Tiap Rencana 0.010 Apoteker Muda
- Mengolah Bahan-bahan Tiap Obat Jadi 0.010 Apoteker Muda 8 7 10 8
3 Penerimaan
- Memeriksa Perbekalan Farmasi Tiap Berita Acara 0.006 Apoteker Muda
4 Penyimpanan
- Mengelompokan Perbekalan Farmasi Tiap Paket 0.010 Apoteker Muda
5 Pendistribusian
- Mengkaji Permintaan Perbekalan Farmasi Tiap Paket 0.004 Apoteker Muda
6 Penyusunan Laporan Kegiatan Pengelolaan Perbekalan Farmasi Tiap Laporan 0.020 Apoteker Muda 1
B. Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a Resep Individual
- Mengkaji Resep Tiap 10 Lembar Resep 0.004 Apoteker Muda 1 1 1 1
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi,

SONI SAPUTRA, SKM.MM

NIP. 19750508 199903 1 002
N PELAYANAN TENAGA APOTERKER MUDA
ULAN : JUNI 2016

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : KOTAWARINGIN BARAT
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

TANGGAL
JUMLAH NILAI
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0

2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 39 0.39

0 0
8 7 9 7 10 9 6 6 10 8 5 10 7 10 10 9 6 7 10 8 8 9 212 2.12

0 0

0 0

0 0
1 0.02

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.104
278 2.634

Pangkalan Bun, 30 Juni 2016

Pejabat yang bersangkutan,

MIA ANDRIYANI, S.Farm.Apt.M.P.H.

NIP. 19820327 200803 2 001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA APOTEKER MUDA
01 JANUARI 2016 S/D 30 JUNI 2016

NAMA : MIA ANDRIYANI, S.Farm.Apt.M.P.H.

NIP : 19820327 200803 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I, III/d, 01-10-2015
UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN
KABUPATEN : KOTAWARINGIN BARAT
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN BULAN JUMLAH

ANGKA
KREDIT
JAN FEB MAR APR MEI JUN
1 PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
a menyusun Rencana Kebutuhan 0.02 0.02 0.04
2 Pengadaan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Menetapkan Formula Induk (Master Formula)
- Menganalisis/Mengkaji Bahan Baku dan Metode Pembuatan 0.37 0.4 0.39 0.39 0.38 0.39 2.32
2 Non Steril
- Merencanakan Kegiatan dan Kebutuhan 0.01 0.01 0.02
- Mengolah Bahan-bahan 2.16 2.01 2.14 2.05 2.04 2.12 12.52
3 Penerimaan
- Memeriksa Perbekalan Farmasi 0.006 0.006 0.012
4 Penyimpanan
- Mengelompokan Perbekalan Farmasi 0.01 0.01 0.02
5 Pendistribusian
- Mengkaji Permintaan Perbekalan Farmasi 0.004 0.004 0.008
6 Penyusunan Laporan Kegiatan Pengelolaan Perbekalan Farmasi 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.12
B. Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a Resep Individual
- Mengkaji Resep 0.1 0.096 0.1 0.104 0.1 0.104 0.604
JUMLAH 2.70 2.526 2.65 2.614 2.54 2.634 15.664

Pangkalan Bun, 30 Juni 2016

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi, Pejabat yang bersangkutan,

SONI SAPUTRA, SKM.MM MIA ANDRIYANI, S.Farm.Apt.M.P.H.

NIP. 19750508 199903 1 002 NIP. 19820327 200803 2 001
 ATAN PELAYANAN TENAGA APOTEKER MUDA
UARI 2016 S/D 30 JUNI 2016

KET.

Pangkalan Bun, 30 Juni 2016

Pejabat yang bersangkutan,

MIA ANDRIYANI, S.Farm.Apt.M.P.H.

NIP. 19820327 200803 2 001
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
APOTEKER MUDA

MASA PENILAIAN TANGGAL : 01 JANUARI 2016 S/D 30 JUNI 2016

Nama : MIA ANDRIYANI, S.Farm.Apt.M.P.H.

NIP : 19820327 200803 2 001
No. Seri KARPEG : N. 363768
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I, III/d, 01-10-2015
Tempat Tanggal Lahir : Pangkalan Bun, 27 Maret 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Tertinggi : S1. Apoteker
Jabatan : Apoteker Muda

NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN BULAN

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
a menyusun Rencana Kebutuhan 0.04 0.04
2 Pengadaan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Menetapkan Formula Induk (Master Formula)
- Menganalisis/Mengkaji Bahan Baku dan Metode Pembuatan 2.32 2.32
2 Non Steril
- Merencanakan Kegiatan dan Kebutuhan 0.02 0.02
- Mengolah Bahan-bahan 12.52 12.52
3 Penerimaan
- Memeriksa Perbekalan Farmasi 0.012 0.012
4 Penyimpanan
- Mengelompokan Perbekalan Farmasi 0.02 0.02
5 Pendistribusian
- Mengkaji Permintaan Perbekalan Farmasi 0.008
6 Penyusunan Laporan Kegiatan Pengelolaan Perbekalan Farmasi 0.12 0.12
B. Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a Resep Individual
- Mengkaji Resep 0.604 0.604
JUMLAH 98.128 15.664 113.792 0 0 0

Pangkalan Bun, 30 Juni 2016

Mengetahui,
Kepala Instalasi Farmasi, Pejabat yang bersangkutan,

SONI SAPUTRA, SKM.MM MIA ANDRIYANI, S.Farm.Apt.M.P.H.

NIP. 19750508 199903 1 002 NIP. 19820327 200803 2 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SONI SAPUTRA, SKM.MM.

NIP : 19750508 199903 1 002
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa :

Nama : MIA ANDRIYANI, S.Farm. Apt. M.P.H.

NIP : 19820327 200803 2 001
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I, III/d, 01-10-2015
Jabatan : Apoteker Muda
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

telah melakukan kegiatan kefarmasian sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KET. Bkt.

NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL VOLUME ANGKA FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
a menyusun Rencana Kebutuhan Tiap Kerangka Acuan 2 0.04
2 Pengadaan
a Produksi Sediaan Farmasi
1 Menetapkan Formula Induk (Master Formula)
- Menganalisis/Mengkaji Bahan Baku dan Metode Pembuatan Tiap Formula 232 2.32
2 Non Steril
- Merencanakan Kegiatan dan Kebutuhan Tiap Rencana 2 0.02
- Mengolah Bahan-bahan Tiap Obat Jadi 1252 12.52
3 Penerimaan
- Memeriksa Perbekalan Farmasi Tiap Berita Acara 2 0.012
4 Penyimpanan
- Mengelompokan Perbekalan Farmasi Tiap Paket 2 0.02
5 Pendistribusian
- Mengkaji Permintaan Perbekalan Farmasi Tiap Paket 2 0.008
6 Penyusunan Laporan Kegiatan Pengelolaan Perbekalan Farmasi Tiap Laporan 6 0.12
B. Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a Resep Individual
- Mengkaji Resep Tiap 10 Lembar Resep 151 0.604
JUMLAH 1651 15.664

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, 30 Juni 2016

Kepala Instalasi Farmasi,

SONI SAPUTRA, SKM.MM.

NIP. 19750508 199903 1 002
 REKAPITULASI PAK

UNSUR YANG DINILAI

MASA PENILAIAN 2015 2016
PAK LAMA
I II I
1 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
1 Pendidikan formal dan memperoleh ijazah/gelar 200.000
2 Pendidikan dan latihan mendapat STTPL
3 Pendidikan dan latihan prajabatan 2.000
b. Pelayanan kegiatan kefarmasian 98.128 15.922 15.664
c. Pengabdian pada masyarakat
d. Pengembangan Profesi
Jumlah Unsur Utama 300.128 15.922 15.664
2 UNSUR PENUNJANG
1 Penunjang pelayanan kegiatan kefarmasian 5.900
Jumlah Unsur Penunjang 5.900
3 Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 306.028 15.922 15.664
REKAPITULASI PAK

UNSUR YANG DINILAI

2016
JUMLAH PAK AKHIR
II

200.000

2.000
31.586 129.714

31.586 331.714

5.900
31.586 337.614