F.

Asuhan Keperawatan Ensefalopaty

Tanggal MRS : Senin, 7 Mei 2012

Pukul : 17.00 wib

Tanggal pengkajian : 7 Mei 2012

Diagnosa medis : Ensefalopaty

A. Pengkajian
1. Pengkajian umum
a. Identitas pasien
 Nama : Marcopolo Lauriel Simanjuntak
 TTL : Medan, 17 april 1982
 Umur : 30 tahun
 Jenis kelamin : laki – laki
 Anak ke- :3
 Pendidikan : sarjana
 Alamat : JL. A. Yani
b. Identitas orangtua
Nama ayah / ibu
Ayah : Markus Simanjuntak
Ibu : Maribella Simanjuntak
Pekerjaan ayah / ibu
Ayah : PNS
Ibu : Ibu rumah tangga
Alamat : JL. A. Yani
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Keluhan utama saat ini : tanggal 7 mei 2012 pukul 17.00 klien mengalami
penurunan tingkat kesadaran, kesulitan bicara, dan tangannya gemetaran
b. Diagnosa medis saat masuk RS : Ensefalopaty hepatikum
3. Riwayat penyakit dahulu : hipertensi, hepatitis
4. Riwayat penyakit keluarga : ayah dan ibu mengalami hipertensi
5. Anamnesis
a. Riwayat penyakit hati
b. Riwayat kemungkinan adanya faktor - faktor pencetus
c. Adakah kelainan neuropsikiatri : perubahan tingkah laku, kpribadian,
kecerdasan, kemampuan bicara dan sebagainya
6. Pemeriksaan fisik
TD : 150/120 mmHg, RR 27 x/menit, Suhu : 38 derajat, nadi 60 x.menit
a. Pemeriksaan fisik sistem persyarafan
 Tingkat kesadaran : somnolen, letargi, irritable, asterixis
 GCS
Eye :3
Verbal :3
Motorik :4
Total GCS : 10
 Refleks fisiologis
Bisep :-
Trisep :-
Achiles :-
Patella :-
 Refleks patologis
Babinski :+
 Reflek meningeal
Kaku kuduk :+
Brundzinski 1 :+
Brundzinksi 2 :+
Kernig
 Kejang : tidak
 Mata/penglihatan
Bentuk : normal
Pupil : isokor
Reflek cahaya : kanan kiri +/+
Gangguan penglihatan: tidak
  Hidung/ penciuman
Bentuk : normal
Gangguan penciuman : tidak
 Telinga/ pendengaran
Bentuk : normal
Gangguan pendengaran : tidak
b. Pemeriksaan sistem perkemihan
 kandung kemih : normal
 Produksi urine : 600 cc/hari
 Warna : gelap dan pekat
 Bentuk alat kelamin : normal
 Uretra : normal
 Kateter : tidak terpasang
c. Pemeriksaan sistem pencernaan
 Mulut dan tenggorokan
1. Bibir : kering
2. Mual : ya
3. Muntah : ya
4. Terpasang NGT : tidak
5. BB seblum MRS : 60 kg
6. BB setelah MRS : 52 kg
7. Feses : warna tanah liat ( 2 x sehari)
d. Pemeriksaan psikososial
 Dampak hospitalisasi pada klien : gelisah
 Respon saat tindakan : kurang
 Hubungan dengan pasien lain : kurang
e. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
 : Hb= 11,7 g/dl,
 leukosit 3270 /µL
 eritrosit 3,4 juta / µL
 trombosit 6560 / µL
 albimun 2,4 g/dl
  protein 5,7 g/dl
 pemeriksaan kadar elektrolit : hipoklamea
 glukosa serum : hipoglikemi
f. Terapi
 Terapi farmakologik
Asam folat 2x1
Tiamin 100 mg (3x1)
Terkadang diresepkan activan 2 mg
 Terapi non-farmakologik
Diet rendah protein

B. Diagnosa Keperawatan

No. Data Etiologi Masalah

1. Data subjektif Penurunan tingkat Resiko cidera
- Keluarga klien kesadaran
mengatakan
bahwa klien
sering gelisah
- Keluarga klien
mengatakan klien
hampir jatuh dari
tempat tidur
Data objektif
- Kesadaran
somnolen
- Klien tampak
letargi
irritable,asterixis
- Terdapat
gangguan
keseimbangan
saat klien berjalan
2. Data subjektif Menurunnya fungsi Gangguan berbicara
- Keluarga klien sensori
mengatakan
bahwa klien sulit
untuk berbicara
Data objektif
- Klien berbicara
dengan sangat
tidak jelas dan
terlihat sulit
bicara
- Lidah sulit
digerakkan
3. Data subjektif Intake inadekuat Kekurangan nutrisi
- Keluarga klien
mengatakan klien
sering muntah
setelah makan
Data objektif
- Klien tampak
lemah dan kurus
- Mukosa kering
- Penurunan BB
menjadi 52 kg
- Muntah
- Hasil lab adanya
peningkatan
kadar protein
4. Data subjektif Ketidakpedulian keluarga Kurangnya informasi
- Keluarga klien
men gatakan
klien telah
 mengkonsumsi
alcohol sejak 15
tahun yang lalu
- Keluarga klien
mengatakan
membiarkan klien
jika mabuk
Data objektif
- Hasil
pemeriksaaan
toksik positif
alcohol

1. Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran

2. Gangguan berbicara b.d penurunan fungsi sensori
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake inadekuat
4. Kurangnya informasi b.d ketidakpedulian keluarga

C. Rencana Intervensi
1. Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran
Tujuan : mencegah cidera pada pasien 1 x 24 jam
Criteria hasil
a. Kesadaran mulai meningkat hingga mencapai normal
b. Tidak ada cidera, fraktur, luka

Intervensi

a. Pantau kesadaran klien

b. Beri pengaman disekitar tempat tidur klien seperti penghalang tempat tidur,
serta tempat tidur direndahkan
c. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 30 derajat
d. Pertahankan agar lingkungan tetap tenang
 Rasional

a. Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien

b. Untuk menghindari terjadinya cedera
c. Untuk memberikan rasa nyaman
d. Untuk menjaga ketenangan klien

2. Gangguan berbicara b.d penurunan fungsi sensori

Tujuan : klien dapat berkomunikasi 3 x 24 jam
Criteria hasil
a. Klien dapat mengatakan kalimat dengan baik dan jelas dengan perlahan
b. Klien bisa berkomunikasi dengan lancar

Intervensi

a. Kaji fungsi sensori pada klien

b. Sarankan keluarga untuk sering mengajak klien berbicara
c. Latih artikulasi beberapa kata atau kalimat
d. Kolaborasi dengan tim fisioterapi

Rasional

a. Untuk memantau peningkatan fungsi sesnori klien

b. Untuk melatih klien berbicara
c. Untuk melancarkan klien berbicara
d. Untuk memberi penanganan lebih lanjut

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake inadekuat

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi tubuh
terpenuhi 3 x 24 jam
Kriteria hasil :
a. Nutrisi terpenuhi/ tidak terjadi malnutrisi
b. Peningkatan berat badan
 Intervensi

a. ukur kadar protein dalam tubuh

b. lakukan diet rendah protein
c. timbang berat badan
d. berikan makan sedikit tapi sering
e. anjurkan keluarga untuk menjaga pola makan dan kebersihan mulut klien
f. kolaborasi dengan ahli gizi tentang pemenuhan nutrisi klien

rasional

a. untuk mengontrol kadar protein dalam tubuh

b. untuk mengontrol diet rendah protein
c. untk melihat perubahan berat badan
d. untuk pemenuhan kebutuhan dasar klien
e. agar mulut klien bersih
f. agar dapat mengetahui kebutuhan nutrisi yang tepat untuk klien

4. kurangnya informasi b.d ketidakpedulian keluarga

tujuan : meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga tentang perawatan dan
pengobatan penyakit
criteria hasil :
a. klien merubah pola hidupnya menjadi lebih baik
b. keluarga klien lebih peduli terhadap klien

intervensi

a. pantau koping keluarga terhadap penyakit klien

b. berikan penyuluhan kesehatan
c. kolaborasi dengan keluarga dalam merawat pasien

rasional

a. untuk mengetahui sejauh mana klien dan keluarga menangani penyakit

b. untuk memberi tahu klien dan keluarga
c. untuk mengajarkan kepada keluarga untuk merawat klien
D. Implementasi
1. Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran
a. Memantau kesadaran klien
b. Memberikan pengaman disekitar tempat tidur klien seperti penghalang tempat
tidur, tempat tidur di rendahkan
c. Meninggikan bagian kepala tempat tidur 30 derajat
d. Mempertahankan agar lingkungan tetap tenang

2. Gangguan berbicara b.d penurunan fungsi sensori

a. mengkaji fungsi sensori pada klien
b. menyarankan keluarga untuk sering mengajak klien berbicara
c. melatih artikulasi beberapa kata atau kalimat
d. melakukan kolaborasi dengan tim fisioterapi

3. nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake inadekuat

a. mengukur kadar protein dalam tubuh
b. melakukan diet rendah protein
c. menimbang berat badan
d. memberikan makan sedikit tapi sering
e. menganjurkan keluarga untuk menjaga pola makan dan kebersihan mulut klien
f. melakukan kolaborasi dengan ahli gizi tentang pemenuhan nutrisi klien

4. kurangnya informasi b.d ketidakpedulian keluarga

a. memantau koping keluarga terhadap penyakit klien
b. memberikan penyuluhan kesehatan
c. melakukan kolaborasi dengan keluarga dalam merawat pasien
E. Evaluasi
1. Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran
S: Keluarga klien mengatakan bahwa klien jarang terlihat gelisah
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah hampir jatuh dari tempat tidur
lagi

O: Kesadaran compos mentiss

Klien tidak letargi,tidak irritable ,dan tidak asterixis lagi
Klien berjalan dengan normal

A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi b, c, d

2. Gangguan berbicara b.d penurunan fungsi sensori

S : Keluarga klien mengatakan bahwa klien masih sedikit sulit untuk berbicara
O : Klien berbicara dengan kurang jelas dan masih terlihat sulit bicara
Lidah klien sudah bisa digerakkan
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi b,c,d

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake inadekuat

S : Keluarga klien mengatakan klien tidak muntah setelah makan
O : Klien tampak sehat
Mukosa kering
BB naik menjadi 55 kg
Tidak ada muntah
Hasil lab menunjukkan kadar protein normal
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahanakan intervensi a,b,c,d
4. Kurangnya informasi b.d ketidakpedulian keluarga
S : Keluarga klien mengatakan klien telah berhenti mengkonsumsi alcohol sejak 2
minggu yang lalu
Keluarga klien mengatakan sudah menasihati klien agar tidak mabuk-mabukan
lagi
O : Hasil pemeriksaaan toksik alcohol berkurang
A : masalah teratasi
P : pertanakan intervensi a
 MAKALAH

SISTEM NEUROBEHAVIOUR

DI SUSUN OLEH

1. SY.M.FAHMI YUZAR (I31111020) 12. RISTA SUCI R (I31111034)

2. WIDEA ERNAWATI (I31111024) 13. M.IKBARUL F.A (I31111035)
3. ULFI TRIANDANA (I31111025) 14. DWI ASTUTI (I31111036)
4. DIAN LESTARI (I31111026) 15. NURAYSIH (I31111037)
5. ERIYANTO (I31111027) 16. NURSAMSU (I31111038)
6. DEVY PERMATA SARI (I31111028) 17. TRY MARDHANI ( I31111039)
7. SRI ENDANG K (I31111029) 18. DWI AGUNG S (I31111040)
8. M. TRIA KELANA (I31111030) 19. DEVI OKTAVIA (I31111041)
9. AYU SELVYA (I31111031) 20. SRI YUNIARTI (I31111042)
10. RICCA ANGGAREYNI (I31111032) 21. RIZKI NURHAFIZAH(I31111043)
11. AMIRUL IHSAN (I31111033)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
2012
`