BAB I

PENDAHULUAN

Intoeing adalah ketika kaki terputar ke arah dalam saat berjalan.Biasa

terjadi pada masa kanak-kanak. Dapat terjadi pada kedua kaki tetapi mungkin
hanya satu kaki. Anak mungkin sering tersandung, atau terlihat canggung
ketika berjalan atau berlari.
Secara klinis intoeing merupakan kelainan fisiologis yang terjadi pada
beberapa anak dan 90-95% terkoreksi dengan sendirinya tanpa membutuhkan
penanganan yang aktif. Meskipun demikian kenyataan problem ini masih
merupakan suatu keluhan yang paling sering menyebabkan orang tua datang
ke orthopedic atau dokter anak untuk berkonsultasi pada masa infatil. Pada
masa ini paling sering penyebab intoeing adalah metatarsus yarus atau
adduktus dengan angka kejadia 1-3 per 1000 anak.
Intoeing pada infatil umumnya disebabkan oleh metatarsus adduktus,
sementara pada usia 2 tahun biasanya disebabkan oleh internal tibial torsion
dan pada usia 3 tahun disebabkan excessive femoral antetorsion.
Pendekataan yang dibutukan dalam penanganan kasus ini adalah
menyakinkan kepada anak sebagai pasien dan orangtuannya untuk tidak
terlalu mencemaskan. Pemantauan pertumbuhan musculoskeletal harus tetap
dilakukan dengan cermat. Penggunaan Denish browne dengan beberapa
modifikasi bar ternyata dapat mengkoreksi dengan hasil yang memuaskan,
meskipun dengan bertambahnya usia akan mengalami perbaikan atau rotasi
kearah normal. Penanganan aktif dan pembedahan hanya diperlukan untuk
kelainan yang rigit dan deformitas yang kompleks.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Intoeing adalah ketika kaki terputar ke arah dalam saat berjalan.Biasa
terjadi pada masa kanak-kanak.Dapat terjadi pada kedua kaki tetapi mungkin
hanya satu kaki. Anak mungkin sering tersandung, atau terlihat canggung
ketika berjalan atau berlari (APCP, 2001)

2.2 Penyebab
Terdapat 4 penyebab utama intoeing pada anak
A. Femoral Anterversion
Tulang paha terputar ke dalam sehingga seluruh tungkai terputar
kearah dalam. Jenis ini adalah yang paling sering. Paling jelas terlihat
pada usia 2-4 tahun, setelah anak mulai berjalan. Dua kali lebih sering
terjadi pada anak perempuan dibanding anak laki-laki.

Gambar 1. Femoral Anterversion

B. Tibial Torsion
Tulang tibia yang terpuntir ke arah dalam. Orang tua biasanya
menemukan kejadian internal tibial torsion ketika anak mulai belajar
berjalan. Tibia yang memuntir ke dalam pada bayi biasanya masih

2
 termasuk keadaan yang fisiologis. Biasanya puntiran itu membaik pada
tahun pertama usia bayi. Pada beberapa anak, puntiran itu tidak membaik
sempurna, sehingga anak tersebut akan masih tetap mengalami intoe
ketika mereka mulai berjalan. Tulang kaki biasanya terus berkembang
sampai dengan anak berusia 6-8 tahun

Gambar 2. Tibial Torsion

C. Metatarsus Adductus
Metatarsus adductus adalah kelengkungan pada kaki. Hal ini paling
mudah dilihat dari telapak kaki anak. Kelengkungan pada kaki mungkin
disebabkan oleh keadaan sebelum bayi lahir, di mana kaki bayi tertekan
dengan posisi kaki ke arah dalam selama berada dalam uterus. Bagi 9 dari
10 anak dengan keadaan seperti ini, kaki akan menjadi normal ketika
anak tumbuh dan berkembang.

Gambar 3.
a. Kaki normal b. Metatarsus adductus

3
 D. Tight or weaker muscles
Otot hamstring adalah otot-otot di bagian belakang paha dan kekakuan
pada otot-otot ini juga dapat menyebabkan intoeing. Dengan adanya
proses pertumbuhan, kekakuan otot dapat memperparah kondisi ini.
peregangan dapat membantu memperbaiki hal ini. Kadang juga otot-otot
pada pinggul yang menggerakan kaki bisa menjadi sedikit lebih lemah
yang mengakibatkan kaki berputar masuk. memperkuat otot-otot ini
dapat membantu dalam beberapa kasus (APCP, 2001)

2.3 Embriologi
Pengetahuan dasar perkembangan embriologis dari sistem muskuloskeletal
adalah penting dalam pemahaman versi ekstremitas bawah. Tunas ekstremitas
ekstremitas bawah pertama kali muncul sebagai tunas berbentuk kuncup selama
minggu ke lima sampai ke enam minggu. Tunas tungkai awal melanjutkan
pembentukannya dengan migrasi dan proliferasi jaringan mesenkim yang
berbeda. Pada akhir minggu keenam, tunas ekstremitas telah rata dan
membentuk pelat tangan dan kaki terminal dan bentuk eksternal ekstremitas
ekstremitas.
Sekitar minggu ke-7, sumbu longitudinal dari tunas ekstremitas atas dan
bawah sejajar. Komponen pra-aksial menghadap ke bagian dorsal dan
perbatasan pasca-aksial menghadap ke bawah. Pada periode ini, posisi tunas
anggota tubuh relatif terhadap perubahan batang dalam cara yang ditentukan
sebelumnya tidak terkait dengan aktivitas otot atau torsio yang melekat. Tunas
ekstremitas atas berotasi secara eksternal dan tunas bawah secara internal,
membawa jempol kaki ke garis tengah dari posisi pasca-aksial awal. Setelah itu,
terjadi pemberntukan ekstremitas bawah, dimana femurs berputar secara
eksternal dan tibia secara internal.
Anteversion Femoral saat lahir adalah sekitar 30 sampai 40 °. Karena posisi
intrauterin dari rotasi eksternal panggul, bayi muncul pada pemeriksaan untuk
memiliki lebih banyak rotasi eksternal panggul daripada rotasi internal.
Kontraktur rotasi pinggul eksternal jaringan lunak ini menurun selama tahun
pertama kehidupan dan peningkatan rotasi internal pinggul yang diharapkan
dari anteversion femoral mulai menjadi jelas. Ada penurunan bertahap dalam
anteversion femoralis dari 30 hingga 40 ° saat lahir hingga nilai 10 hingga 15 °
4
 pada awal masa remaja, dengan sebagian besar perbaikan ini terjadi sebelum
usia 8 tahun.
Dalam studi computed tomography (CT) torsi tibialis pada janin yang sedang
tumbuh, ditemukan bahwa ada terjadi peningkatan torsi tibial eksternal pada
tahap awal kehidupan janin tetapi ini berangsur menurun pada bayi baru lahir,
torsi tibia adalah internal. Setelah lahir, tibia berputar secara eksternal dan versi
rata-rata tibia pada kematangan tulang adalah 15 °

2.4 Diagnosis
A. Riwayat
Intoeing sangat umum pada bayi dan anak-anak dan sering menjadi
penyebab kecemasan pada orang tua. Penting untuk mengidentifikasi
alasan konsultasi kekhawatiran orang tua; kekhawatiran orang tua
harus ditanggapi dengan serius.
 Tanyakan apakah gangguan ini menyulitkan anak untuk
berpartisipasi dalam olahraga atau berfungsi secara normal?
 Tanyakan tentang riwayat keluarga dengan masalah rotasi
kaki
 Tanyakan apakah sering tersandung atau jatuh.
 Cari tahu apakah anak lebih suka duduk di lantai di 'W' atau
posisi melipat kaki
 Pemeriksaan fisik
Pertama, periksa pasien berdiri dari depan.
Pada anteversion femoralis, patelae saling berhadapan secara medial.
Kedua, minta anak berjalan ke arah Anda dan perkirakan sudut
perkembangan kaki (FPA) - perbedaan sudut antara sumbu panjang
kaki dan garis perkembangan. Intoeing ditandai dengan tanda minus
dan out-toeing dengan tanda plus. Pada anak normal, FPA + 10 °
dengan rentang dari -3 hingga + 20 °.
Ketiga, periksa anak dengan lutut tertekuk 90 °. Untuk menentukan
jumlah rotasi panggul, biarkan kedua pinggul jatuh ke rotasi internal
dan eksternal maksimum. Kaki harus dibiarkan jatuh oleh gravitasi
saja, jangan menggunakan kekerasan. Jumlah rotasi internal dan

5
eksternal pinggul biasanya harus sama dan busur total harus sekitar
90 °. Rotasi medial lebih dari 70 ° menunjukkan diagnosis
anteversion femoralis yang berlebihan. Hal ini dianggap ringan jika
tingkat rotasi internal adalah 70 hingga 80 ° dan rotasi eksternal
adalah 10 hingga 20 °; moderat jika rotasi internal 80 hingga 90 ° dan
rotasi lateral adalah 0 hingga 10 °; dan berat jika rotasi internal
pinggul lebih besar dari 90 ° tanpa rotasi eksternal (Gambar 1).

Untuk menentukan tingkat rotasi tibial, sudut paha kaki atau

sudut transmalleolar perlu diperkirakan. Sudut paha-kaki adalah
perbedaan sudut antara sumbu kaki dan sumbu paha ketika pasien
berada dalam posisi tengkurap dengan lutut tertekuk 90 ° dan kaki

6
dan pergelangan kaki dalam posisi netral. Nilai negatif diberikan
ketika tibia diputar secara internal (torsi tibial internal) dan nilai
positif diberikan ketika tibia diputar secara eksternal (torsi tibial
eksternal). Pada bayi, sudut paha kaki adalah internal (negatif) tetapi
menjadi semakin eksternal (positif) dengan bertambahnya usia.
Selama masa kanak-kanak, sudut paha-kaki rata-rata adalah + 10 °
dengan kisaran -5 hingga + 30 ° (Gambar 2). Jika kaki berubah
bentuk, sudut paha kaki tidak dapat digunakan. Sebaliknya, sudut
sumbu-paha trans-malleolar digunakan. Sumbu transmalleolar adalah
garis di telapak kaki yang menghubungkan pusat-pusat malleoli
medial dan lateral. Sudut yang tepat ke garis ini dibandingkan dengan
sumbu paha untuk memberikan sudut.
Akhirnya, bentuk dan arah telapak kaki harus ditentukan.
Deformitas dapat dinilai dengan memproyeksikan garis garis tipis
tumit ke kaki depan untuk menghitung penambahan kaki depan. Di
kaki normal, garis ini memproyeksikan antara jari kedua dan ketiga.
Dalam adductus metatarsus atau di clubfoot proyek garis ke arah jari-
jari lateral.

7
  Pemeriksaan Penunjang
Sejumlah metode pencitraan dapat menilai jumlah deformitas
torsional yang ada di tulang. Pencitraaan mungkin perlu digunakan
pada pasien dengan displasia pinggul atau cerebral palsy, atau ketika
kelainan rotasi signifikan tidak menyelesaikan dan pembedahan
korektif diperlukan.
1. Foto Polos X-ray
Pada x-ray pelvis anteroposterior, terlihat coxa valgus yang terlihat
karena anteverssi femoralis. Untuk mengukur anteversion femoralis,
banyak teknik radiografi telah dilaporkan tetapi sebagian besar
membutuhkan penggunaan teknik penentuan posisi khusus atau tabel
konversi9 sehingga tidak berguna dalam praktek klinis. Tujuan utama
mengambil X-ray polos pada pasien ini adalah untuk menyingkirkan
displasia panggul. Radiografi tibia tidak membantu dalam menilai
torsi tibial.
2. Computed tomography
Computed tomography adalah teknik pencitraan terbaik untuk
mengevaluasi anteversion femoralis (Li dan Leong, 2001)

2.5 Tatalaksana
Perawatan non-bedah
Evaluasi yang hati hati terhadap anak itu penting dan setelah
mengesampingkan patologi yang serius,. Kepastian harus diberikan bahwa
anak akan ditindaklanjuti secara teratur dan hati-hati.
Intoeing karena anteversion femoralis yang berlebihan dan torsi tibia
internal tidak boleh diobati dengan splints malam, kabel twister, orthotics,
atau sepatu khusus. Metode-metode ini tidak akan mengubah kondisi alami
dari kondisi ini.
Ajak anak Anda untuk tidak duduk membentuk huruf W melainkan
dengan menyilangkan kaki untuk meregangkan pinggul ke arah yang
berlawanan, jika nyaman bagi mereka untuk melakukannya.
Melakukan out-tou activities seperti balet, menunggnag kuda dan
berenang.

8
 Seiring bertambahnya usia anak, mempraktekkan aktivitas untuk
memperkuat otot-otot pinggul seperti jalan dengan kaki terbuka (penguin
walking) atau berjalan di sepanjang garis lurus (menjaga kaki lurus) dapat
membantu.

Perawatan Bedah

Derotasi osteotomy adalah perawatan bedah pilihan untuk anak-anak

dengan masalah rotasi yang berat dan persisten.Butuh beberapa tahun harus
untuk memastikan bahwa kelainan bentuk rotasi tidak akan hilang secara
alami Pembedahan seharusnya tidak dilakukan untuk anak yang sangat muda.
Secara umum, osteotomi derivasi jangka panjang jarang diperlukan sebelum
usia 5 tahun, dan osteotomi derotasi femoral tidak boleh dilakukan sebelum 8
tahun.
Pasien dengan cerebral palsy lebih sering memiliki anteversion
femoralis yang berlebihan daripada anak normal dan anteversion mereka
jarang membaik seiring berjalannya waktu. Mungkin tepat untuk melakukan
operasi pada pasien-pasien ini pada usia yang lebih dini. Osteotomi derotasi
tibial dapat dilakukan secara proksimal atau distal; Namun, ada lebih sedikit
komplikasi dengan osteotomi distal.
Osteotomi derotasi femoralis dapat dilakukan di mana saja sepanjang
femur yang diputar. Pada anak-anak yang lebih muda dari 10 tahun,
osteotomi femoral paling mudah dicapai oleh osteotomy distal yang
distabilkan oleh pin ataufiksasi staple dengan gips plester kaki panjang di
tempat selama 6 sampai 8 minggu. Proksimal intertrochanteric atau sub-
trochanteric osteotomy dengan fiksasi pelat dianjurkan oleh beberapa orang
untuk menghindari imobilisasi cor pada anak yang lebih tua dan
remaja.Alternatifnya adalah osteotomi derotasi femoralis tertutup dan nailing
intramedulla femoralis, yang memungkinkan kembalinya tercepat ke arah
berjalan dengan beban tanpa menggunakan gips.

9
(Li dan Leong, 2001)

2.6 Cara Berjalan (Gait cycle)

Berjalan dikenal ada 2 fase, yaitu fase menapak (stance phase) dan fase
mengayun (swing fase). Ada pula yang menambahkan satu fase lagi yaitu fase
dua kaki di lantai (double support) yang berlangsung singkat. Fase double
support ini akan semakin singkat jika kecepatan jalan bertambah, bahkan pada
berlari fase double support ini sama sekali hilang, dan justru terjadi fase di mana
ke dua kaki tidak menginjak lantai (Irfan, 2010).

Fase menapak (60%) dimulai dari heel strike/heel on, foot flat, mid stance,
heel off dan diakhiri dengan toe off. Sedangkan pada fase mengayun (40%)
dimulai dari toe off, swing dan diakhiri dengan heel strike (accelerasi, mid swing,
decelerasi).

10
 Gambar 2.1. Skema Fase berjalan
Gambar 2.1 menunjukkan bahwa pada aktivitas jalan, maka periode di
mana tubuh ditopang oleh satu kaki lebih dominan dibandingkan dengan periode
menapak pada dua kaki. Dengan demikian, maka kemampuan berjalan seseorang
sangat ditentukan oleh kemampuan mempertahankan tubuh pada Base of Support
(BOS) yang sempit yaitu pada area satu buah telapak kaki (Abdulrahman &
Abbas, 2014)
Menurut terminologi Rancho Los Amigos yang dikutip dari Lee et.al
(2009) dalam berjalan dikenal ada 2 fase, yaitu:
1. Stance phase adalah fase menumpu, atau fase di mana bagian tubuh (kaki)
bersentuhan dengan lantai. Stance phase memberikan stabilitas untuk gait
cycle dan penting untuk swing phase yang benar. Pada fase ini terdapat
beberapa tahapan.
Tahapan-tahapan yang terjadi pada stance phase antara lain:
a. Initial contact/heel strike (interval: 0-2%) Fase ini merupakan momen
ketika tumit menyentuh lantai. Initial contact merupakan awal dari fase
stance dengan posisi heel rocker. Posisi sendi pada waktu mengakhiri
gerakan ini, menentukan polaloading response. Menyentuhnya tumit
dengan lantai membuat bayangan yang mengindikasikan tungkai yang
akan bergerak. Sedangkan tungkai yang lain berada pada akhir dari
terminalstance.
Fase ini merupakan momen seluruh centre of gravity (COG) berada
pada tingkat terendah dan seseorang pada tingkat yang paling stabil. Pada
periode ini anggota bawah yang lain juga menyentuh lantai sehingga
terjadi posisi double stance.

11
 Pada fase ini sendi panggul membentuk sudut aproksimasi 30°
fleksi dengan aktivasi otot gluteus maximus, hamstrings, adductor
magnus. Pada sendi lutut membentuk ekstensi penuh atau relative 2-5ᵒ
fleksi dengan aktivasi otot quadriceps untuk mengontrol sendi lutut. Pada
sendi pergelangan kaki membentuk sudut netral 90° dengan mengaktivasi
otot-otot pretibial (m. tibial anterior, m. ekstensor hallucis longus dan m.
ekstensor digitorum longus) untuk mengontrol plantar fleksi.

b. Loading response/ foot flat ( Interval: 0-10%) Fase ini merupakan periode
initial double stance. Awal fase dilakukan dengan permulaan menyentuh
lantai dan dilanjutkan sampai kaki yang lain mengangkat untuk
mengayun. Berat tubuh berpindah ke depan pada tungkai. Dengan tumit
seperti rocker, knee fleksi sebagai shock absorption. Saat heel rocker,
ankle plantar fleksi dengan kaki depan menyentuh dengan lantai.
Sedangkan tungkai yang berlawanan pada posisi fase pre-swing.

c. Midstance/single leg stace (Interval; 10-30%) Merupakan sebagian awal

dari gerakan satu tungkai dalam mendukung interval. Untuk awalan
gerakannya, kaki mengangkat dan dilanjutkan sampai berat tubuh
berpindah pada kaki yang lain dengan lurus. Saat ankle dorsal fleksi
(ankle rocker) bayangan tungkai mulai bergerak ke depan sementara knee
dan hip ekstensi. Sedangkan tungkai yang berlawanan mulai bergerak
menuju fase mid-swing.

d. Terminal Stance/heel off (Interval: 30-50%) Pada fase ini satu tungkai
memberikan bantuan. Fase ini dimulai dengan mengangkat tumit dan
dilanjutkan sampai kaki menginjak lantai. Keseluruhan dari fase ini berat
badan berpindah dari forefoot. Saat posisi ekstensi knee yang meningkat
dan akan diikuti sedikit fleksi. Di mana posisi tungkai yang lain berada
pada fase terminal swing. Pada awal fase ini centre of gravity berada di
depan kaki yang menapak jadi tekanan gravitasi akan meningkatkan
lingkup dari ekstensi hip dan dorsal fleksi ankle.

12
 e. Preswing/toe off (Interval: 50-60%) Pada akhir fase dari stance adalah
interval gerakan ke dua double stance pada siklus berjalan. Dimulai dari
initial contact pada anggota gerak bawah kontralateral dan diakhiri toe-off
pada anggota grak ipsilateral, dengan meningkatnya ankle ke posisi
plantar fleksi diikuti fleksi knee maka hip tidak lagi pada posisi ekstensi.
Di saat yang samaanggota gerak bawah yang lain pada fase loading
response. Menyentuhnya anggota gerak atau tungkai kontralateral
merupakan awal dari terminal double support.

2. Swing phase adalah periode waktu di mana tubuh (kaki) tidak bersentuhan
dengan lantai, selama swing phase bagian tubuh yang berayun bergerak di
depan bagian tubuh yang menapak sehingga gerakan ke depan dapat terjadi.
Pada swing phase, tahapan-tahapan terdiri dari:
a. Initial swing/acceleration (Interval: 60-73%) Pada fase pertama adalah
perkiraan satu sampai tiga dari periode mengayun. Diawali dengan
mengangkat kaki dari lantai dan diakhiri ketika mengayun kaki sisi
kontralateral dari kaki yang menumpu. Pada saat posisi initial swing hip
bergerak fleksi dan knee naik menjadi fleksi dan ankle pada posisi
setengah dorsal fleksi. Di saat yang sama sisi kontralateral bersiap pada
mid stance.

b. Mid swing (Interval: 73-87%) Pada fase ke dua dari periode swing
dimulai, saat mengayun anggota gerak bawah yang berlawanan dari
tungkai yang menumpu. Akhir dari fase ini ketika tungkai mengayun ke
depan dan tibia vertikal atau lurus. Saat mid swing, hip fleksi dengan knee
bergerak ekstensi untuk merespon gravitasi dan diikuti dengan ankle dorsi
fleksi menuju posisi netral. Sedangkan tungkai yang lain berada pada
akhir dari fase mid stance

c. Terminal swing/acceleration (Interval: 87-100%) Akhir dari fase swing

dimulai dari tibia vertikal dan diakhiri saat kaki memijakkan lantai.
Kedudukan tungkai yang baik adalah dengan posisi ekstensi knee dan hip

13
 Gambar 2.2 Fase dari Gait cycle

Gambar 2.2 diatas menjelaskan tentang tahapan satu siklus berjalan

yang meliputi 2 fase. Fase pertama adalah Stance Phase yang terdiri dari:
Initial Contact, Loading Response, Mid Stance dan Terminal Stance. Fase
kedua adalah Swing Phase yang terdiri dari Pre-swing, Initial Swing, Mid
Swing dan Terminal Swing.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Abbass, SJ dan Abdulrahman G. 2014. Kinematik Analysis of Human Gait Cycle.

Nahrain University, College of Engineering Journal (NUCEJ). Vol 16 (2): 208-
222
Association of Paediathrics Chartherd Physiotherapy. 2001. Intoeing Gait.
http://www.nhsdg.scot.nhs.uk/Resources/Child_Health_Services/intoeinggait.pdf
Lee JH, Sung IY, and Yoo JY. 2009. Clinical or Radiologic Measurements and 3- D
Gait Analysis in Children With Pes Planus. Pediatric International Vol. 51 (2):
201-5.
Li, YH., Leong. 2001. Intoeing gait in children. Hongkong: he HKU Scholars hub.
https://hub.hku.hk/bitstream/10722/45204/1/52174.pdf

15