PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP ALABIO

KECAMATAN SUNGAI PANDAN
JALAN ISTIRAHAT NO. 43 ALABIO 71455

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : …………………………..

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama : dr. Ivan Hariyadi H

NIP : 19730511 2002121 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Telah Menerima barang berupa …..untuk program/kegiatan…….yang diserahkan oleh warung

laris sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang nomor : ….tanggal………..sebagaimana
terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menyerahkan, Yang Menerima,

Penyedia Barang Pejabat Pembuat Komitmen
“Warung Mama Aulia” Bidang Yankes & SDK
Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Utara

Dr. Ivan Hariyadi H

NIP 19730511 2002121 004