JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Fiddiyah Galuh Anggraini Tempat Praktik : R. 26 IPD

NIM : 135070201111018 Tgl. Praktik : 21-26 Agustus 2017

A. Identitas Klien
Nama : Tn R No. RM : 11355xxx
Usia : 52 tahun 9 bulan 18 Hari Tgl. Masuk : 18 Agustus 2017
Jenis kelamin : Lak-laki Tgl. Pengkajian : 21 Agustus 2017
Alamat : Pandaan Sumber informasi : Anak Klien
No. telepon : Tidak terkaji Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:Tn RF
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Anak Klien
Suku : Jawa Alamat : Pandaan
Pendidikan : SMA No. telepon : 082214303xxx
Pekerjaan : Pegawai Pabrik Pendidikan : SMA
Lama berkerja : >15 tahun Pekerjaan : Wiraswasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Klien mengeluh sesak napas yang dirasakan semakin lama semakin
berat dan merasa badanya demam
2. Lama keluhan : sejak masuk rumah sakit
3. Kualitas keluhan : keluhan klien terasa berat saat posisi tidur dan di menjelang malam
hari
4. Faktor pencetus : Luka di kaki kanan yang tidak sembuh selama 10 hari
5. Faktor pemberat : Diabetic Foot dan Sepsis.
6. Upaya yg. telah dilakukan : dibawa ke IGD RSSA
7. Diagnosa medis :
Diabetik Foot Tanggal : 18 Agustus 2017
DM tipe 2 Tanggal: sejak 2001
Sepsis Tanggal: 18 Agustus 2017
Pneumonia Tanggal: 22 Agustus 2017
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluarga klien mengatakan bahwa sepulang dari pabrik pukul 16.00 WIB klien membersihkan
diri dan potong kuku tangan dan kaki. Beberapa hari kemudian pada tanggal 14 Agustus 2017 tanpa
disadari oleh klien, terdapat luka di bagian jempol kaki akibat dari potong kuku. Pada malam
harinya sekitar pukul 21.00 WIB klien mengeluh badannya terasa demam, mual muntah, dan tidak
nafsu makan. Kemudia keesokan harinya keluarga klien membawa klien ke rumah sakit Pandaan.
Sesampainya di rumah sakit tersebut klien mendapatkan perawatan selama tiga hari. Selama tiga
hari dilakukan perawatan kondisi klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E3V2M5,
melihat mondisi tersebut klien langsung di rujuk ke rumah sakit RSSA. Sesampainya di RSSA pada
pukul 20.35 WIB kondisi klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E3V2M5 dengan
sesak napas yang tetap dirasakan klien. Pada tanggal 19 agustus klien dipindahkan ke ruang 26 IPD
untuk mendapatkan perawatan khusus, setelah dilakukan perawatan kondisi klien lemah dengan
GCS E3V4M5 dengan sesak yang tetap dirasakan klien, serta kondisi kaki kanan klien bagian
telapak dibalut oleh perban.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : DM tipe 2 sejak tahun 2001
 Akut : Sepsis
d. Terakhir masuki RS : 1 bulan yang lalu

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester
3. Imunisasi:
(√) BCG ( )Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) ...................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Sering 6 batang rokok/hari >15 tahun
Kopi jarang 200 ml >15 tahun
Alkohol Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak mengkonsumsi obat apapun
E. Riwayat Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa DM tipe 2 yang dialami klien sama dengan kondisi ibu klien
yang memiliki riwayat kencing manis.

GENOGRAM
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
= Pasien
= Tinggal serumah
Tn. R 52 thn
= garis pernikahan
= garis keturunan

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, disapu dan dipel 2x/hari Bersih, disapu dan dipel 2x/hari
 Bahaya Minimal, jauh dari bahaya kecelakaan Tidak ada, klien bekerja sebagai
kecelakaan guru SD
 Polusi Minimal, jauh dari pabrik Minimal, jauh dari pabrik
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Baik, jendela dibuka setiap hari
 Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi Baik, jendela dibuka setiap pagi

G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 3
 Mandi 0 4
 Berpakaian/berdandan 0 4
 Toileting 0 4
 Mobilitas di tempat tidur 0 4
 Berpindah 0 4
 Berjalan 0 4
 Naik tangga 0 4

0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak ada DM B 1700 Kal
 Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi
 Komposisi menu Nasi, ikan, telur, jarang buah Mak. Pokok 75 g beras, L.
Hewani IP, L. Nabati 1P, sayur 1
 ½ P, dan papaya 1P 200 g
 Pantangan Konsumsi makanan > dari Makanan tinggi glukosa
kebutuhan tubuh
 Napsu makan Baik Menurun
 Fluktiuasi BB 6bln terakhir 70 kg 70 kg
 Jenis minuman Air putih dan kopi air putih
 Frekuensi/pola 200-600 ml air putih ±600 ml/hari
 Gelas yang dihabiskan 3 gelas, kopi 1 gelas 1 gelas
 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
 Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 2x/hari 1 kali/hari BAB
 Konsistensi Padat Cair
 Warna dan bau Kuning kecoklatan, bau khas Kuning, bau khas
 Kesuliatan Tidak ada Bed rest total
 Upaya mengatasi Tidak ada Menggunakan pempers dan
diganti jika pasien BAB
BAK
 Frekuensi/pola 3x/hari Vol urin ±100/jam
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Warna kuning, bau khas Kuning kecoklatan
 Kesuliatan Tidak ada Bed rest total
 Upaya mengatasi Tidak ada Dibantu dengan kateter

Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
 Lamanya 1 jam ±5 jam
 Jam .... s/d .... 12.00 – 13.00 10.00-15.00 jam
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Terkadang merasa sesak napas
Tidur malam
 Lamanya 6 jam ±10 jam
 Jam .... s/d .... 23.00 – 05.00 20.00-5.00 jam
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Nyaman
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesuliatan Tidak ada Bed rest total
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi/frekuensi 2x/hari 2x/hari (pagi mandi, sore diseka dengan
air hangat)
 Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
 Keramas/frekuensi 1x/minggu Belum keramas
 Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak menggunakan shampoo
  Gosok gigi/frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Penggunaan odol Menggunakan odol Menggunakan odol dan mouthwash
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
 Kesulitan Tidak ada Bed rest total
 Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu perawat

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (√) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Pasien
terdaftar sebagai pasien dengan BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: berdasarkan informasi keluarga, klien
selalu bercerita tentang kesehatan dan masalah yang dialaminya. Kepada istri dan anaknya
4. Harapan setelah menjalani perawatan: klien berharap agar bisa sehat kembali dan bisa
berkumpul dengan keluarga
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bisa bekerja

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: dengan kondisi klien sekarang klien tetap berani keluar ke lingkungan rumah
2. Ideal diri: Sebagai suami dan menjadi bapak dari 2 anak laki-laki
3. Harga diri: klien mengatakan tidak malu karena ini sudah takdir
4. Peran: sebagai suami dan bapak
5. Identitas diri: Tn R usia 52 tahun, seorang suami yang memiliki 2 anak laki-laki

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: istri dan ibu
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: klien mengatakan
ingin segera sembuh dan bisa melakukan aktivitas setiap harinya
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: keluarga mendampingi klien setiap hari dan segera datang
jika dibutuhkan di ruangan.

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: datar
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain (√) Afek: tidak ada feedback
 2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain, yaitu: suami dan anak
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga:
( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
(√ ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada (√ ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: (orang tua dan saudara)
(√) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien tidak bisa sholat seperti
biasanya
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak ada

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah, terbaring ditempat tidur dengan kondisi semiflower 30 0, menggunakan
O2 NRBM 15 lpm, dan terpasang infus di tangan kanan.
a. Kesadaran: GCS E3V4M5
b. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 140/80 mmHg -
Suhu : 38,2oC
Nadi : 72 x/meni - RR : 24 x/menit


TB : 165 cm  MAP = (Sistole + 2Diastole) :3
= (140+ 2 .80): 3

BB : 89 kg = 300: 3
= 100 mmHg (N= 70-100 mmHg)

IMT = 89 : (1,65)2 kg/m2
= 89: 2,7
= 33 (cukup gemuk)

2. Kepala & Leher

 a. Kepala:
- Inspeksi: Bentuk kepala bulat, tidak ada massa, dan rambut warna hitam dengan
beberapa bagian rambut depan yang sudah beruban.
- Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan oedema
b. Mata:
- Inspeksi: Mata kanan dan kiri simetris, pupil mata kurang berespon terhadap cahaya,
konjungtiva tidak anemis, dan tidak ada ikterik.
- -
c. Hidung:
- Inspeksi: terpasang O2 NRBM 15 lpm, terpasang selang NGT pada sisi hidung kanan,
terdapat sekret di hidung berwarna putih jernih, dan tidak ada perdarahan
d. Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan
e. Telinga:
- Inspeksi: Bentuk telinga simetris, tidak ada luka, dan tidak ada serumen ditelinga
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
f. Leher:
- Inspeksi: tidak ada pembesaran JVP, tidak ada kekakuan
- Palpasi: tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
3. Thorak & Dada:

Jantung
- Inspeksi: tidak ada luka pada dada, tidak ada benjolan, tidak terlihat pulsasi ictus kordis
di ICS 5
- Palpasi: pulsasi ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra
- Perkusi: terdengar suara dullness hingga batas jantung midclavicula line
- Auskultasi: BJ S1 dan S2 normal, tunggal, regular lup dup

Paru
- Inspeksi: dada kanan dan kiri simetris, tidak ada luka dan kemerahan pada dada, tidak
ada perdarahan, tampak penggunaan retraksi dinding dada dan bentuk dada normal, serta
terdapat pemasangan CVP di dada sebelah kanan
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada
- Perkusi: terdengan bunyi sonor pada lapang paru atas
- Auskultasi: terdengar bunyi ronkhi +/+saat ekspirasi memanjang

4. Payudara & Ketiak

Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak, dan kondisi payudara simetris kanan dan
kiri.
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis. Tidak ada
luka tusuk, tidak ada trauma, tidak ada jejas, terdapat luka yang meneyrupai bulla

6. Abdomen

Inspeksi: tidak ada oedem, tidak terdapat adanya luka operasi, warna kulit abdomen
kecoklatan, tidak tampak adanya pembesaran abdomen.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kekakuan pada perut

Perkusi: thimpani

Auskultasi: bising usus (+) 10x/menit

7. Genetalia & Anus


Inspeksi: terpasang kateter dan pempers

Palpasi: tidak dapat dikaji

8. Ekstermitas

Ekstermitas Atas:
a. Kanan
Terpasang infus, kekuaan otot 2, tidak ada edema di tangan kanan, tidak ada luka,
pergerakan terbatas, warna kulit coklat
b. Kiri
Terpasang gelang identitas, kekuaan otot 2, tidak ada edema di tangan kiri, tidak ada
luka, pergerakan terbatas, warna kulit coklat


Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
kekuatan otot 1, terdapat edema di kaki, terdapat luka di area tulang cruris dan telapang
kaki kearag jempol yang dibalut dengan perban, akral hangat, CRT <2 detik
b. Kiri
Kekuatan otot 1, tidak ada edema di kaki, tidak ada luka,

9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis
- Tidak ada kaku kuduk
- N IX dan X : gangguan reflek menelan +
 - pada N XI (Asesories) klien tidak mampu menggerakkan bahu kanan dan bahu kiri secara
mandiri.
Reflek patologis
- tidak ada Babinski
- tidak ada reflek hofman
- tidak ada choddock

10. Kulit & Kuku

a. Kulit : Warna sawo matang, tidak ada kepucatan.sianosis. Turgor kulit baik
b. Kuku : Kuku klien bersih, sudah dipotong, dan CRT <2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Laboraturium

Jenis Hasil Nilai Normal Intepretasi
HEMATOLOGI
METABOLISME KARBOHIDRAT
Hb-A1C 12 % < 5,7 ↑
Setara dengan rerata gula darah 297,7 mg/dl
FAAL HATI
Albumin 2,16 3,5-5,5
KIMIA KLINIK
METABOLISME KARBOHIDRAT
Gula darah 2 jam PP 134 mg/dl <130 ↑
Glukosa (POCT) 223 mg/dl
LEMAK DARAH
Kolesterol total 79 mg/dl <200
Trigeserida 106 mg/dl <150
Kolesterol HDL 1 mg/dl >50
Kolesterol LDL 11 mg/dl <100
FAAL GINJAL
Ureum 48,50 mg/dl 16,6-48,5
Kreatinin 0,94 mg/dl <1,2
Asam Urat 5,5 mg/dl 3,4-7,0
Kreatinin (urine) 117,02 mg/dl
Volume urin/24 jam 2000 ml/24 jam
TB 165 cm
BB 89 kg
Ratio BB 0,88
Creatinin Clearance 152,15 ml/mnt/
1,73 m2
ANALISA GAS DARAH
pH 7,34 7,35-7,45 ↓
pCO2 32,4 mmHg 35-45 ↓
pO2 25,5 mmHg 80-100 ↓
Bikarbonat (HCO3) 20,2 mmol/L 21-28 ↓
Kelebihan Basa (BE) -5,8 mmol/L (-3) – (+3) ↓
Saturasi O2 44,2 % >95 ↓
Hb 11,8 g/dL
0
Suhu 37 C
ELEKTROLIT
Na 139 mmol/L 136-145
 K 3,88 mmol/L 3,5-5,0
Cl 11,7 mmol/L 98-106 ↓

S. Terapi
a. Bed rest
b. O2 NRBM 15 lpm
c. Inf. Ns 0,9% 20 tpm
d. Head up 300
e. Inj metamizol 1kali/3 kali
f. Inj omeprazole 40 1dd1
g. Inj KSR 600 2dd1
h. Clopidogel 75 1dd1
i. Inj Atorvastatin 40 cc

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien merasa sedih karena tidak bisa bekerja kembali, tetapi klien sadar ini adalah ujian dari tuhan.

U. Kesimpulan
Terdapat luka di bagian jempol kaki akibat dari potong kuku yang tidak sembuh-sembuh
menyebabkan klien mengalami demam , mual muntah, dan tidak nafsu makan. Selama tiga hari
tidak ada perubahan kondisi klien, maka dari pihak RS 1 langsung merujuk ke rumah sakit RSSA.
Sesampainya di RSSA pada pukul 20.35 WIB kondisi klien mengalami penurunan kesadaran
dengan GCS E3V2M5 dengan sesak napas yang tetap dirasakan klien. Pada tanggal 19 agustus
klien dipindahkan ke ruang 26 IPD untuk mendapatkan perawatan khusus, setelah dilakukan
perawatan kondisi klien lemah dengan GCS E3V4M5 dengan sesak yang tetap dirasakan klien,
serta kondisi kaki kanan klien bagian telapak dibalut oleh perban.

V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: jika kondisi klien telah membaik (TD klien dalam batas normal 130/90 mmHg,
tidak ada sesak)
 Transportasi pulang: mobil
 Dukungan keluarga: memberikan perhatian, memenuhi kebutuhan ADL klien, dan membantu
klien melakukan latihan ROM pasif atau aktif (gerakan pada otot dan sendi) agar tidak terjadi
atrofi
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: JKN
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: pembatasan aktivitas, asupan cairan dan
makanan
 Pengobatan: cek pemeriksaan fisik di puskesmas atau poli syaraf
 Rawat jalan ke: -
  Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien, konsumsi air
minum sesuai anjuran maksimal >6 gelas/hari, perhatikan asupan makanan RGRL dengan tinggi
protein
 Keterangan lain: Tidak ada

Ruang : 26 IPD
Nama Pasien : Tn R
Diagnosa : Sepsis
ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
3 DS: - Infeksi pneumonia Ketidakefektifan
- Klien mengeluh - luka pada kaki (Diabetik Foot) Bersihan jalan
sesak yang semakin lama ↓ Napas
semakin berat SEPSIS
↓
 Inflmasi sitemik
DO: ↓
21/8/2017 Disfungsi organ sistemik
- Klien tampak lemah ↓
- Klien batuk-batuk RR 24 Aktivasi neutrophil menginfasi jaringan
x/menit (saat pengkajian) pulmo
- PO2 25,5 mmHg ↓
(Normal 80-100) Peningkatan permeabilitas dan
- Ronkhi +/+ Hipoperfusi pulmonal
↓
Akumulasi cairan dari ekstravaskuler dan
interstisial
↓
Oedema pulmonal
↓
Obstruksi jalan napas
↓
PO2 257,9 mmHg, Ronki +/+, RR
24x/menit
↓
Ketidakefektifan Bersihan jalan Napas

2 DS: Klien memiliki riwayat DM sejak 2001 Kerusakan

- Klien mengeluh lukanya di ↓ Integritas Jaringan
luka pada kaki (Diabetik Foot)
kaki tidak sembuh-sembuh
↓
selama ±10 hari akibat Selama ±10 hari luka akibat dari memotong
kuku tidak sembuh-sembuh
memotong kuku
↓
Terdapat luka di kaki kanan (tulang cruris,
DO:
telapak kaki kea rah jempol) sedalam 2 cm
(16/8/2017)
 Tidak ada goa
Sebelum MRS klien menjalani
 Eksudat serasanguineous sedikit
perawatan di RS lain dengan
 Warna kulit sekitar luka
kondisi penurunan kesadaran hipopigmentasi
GCS E3V2M5  Edema 2 mm disekitar luka
↓
(21/8/2017) Kerusakan Integritas Jaringan
- GDA 223 mg/dl ↓
- Terdapat luka di kaki kanan Point of entry bacteri
(tulang cruris, telapak kaki ↓
kea rah jempol) sedalam 2 cm Resiko Sepsis
 Tidak ada goa ↓
 Eksudat serasanguineous Inflamasi sistemik dalam tubuh
sedikit
 Warna kulit sekitar luka
hipopigmentasi
 Edema 2 mm disekitar
luka

3 DS: Klien memiliki riwayat DM sejak 2001 Hambatan

- Klien mengeluh lukanya di ↓ Mobilitas Fisik
luka pada kaki (Diabetik Foot)
kaki tidak sembuh-sembuh ↓
selama ±10 hari akibat Selama ±10 hari luka akibat dari memotong
kuku tidak sembuh-sembuh
 memotong kuku ↓
Terdapat luka di kaki kanan (tulang cruris,
DO: telapak kaki kea rah jempol) sedalam 2 cm
(21/8/2017)  Tidak ada goa
- GDA 223 mg/dl  Eksudat serasanguineous sedikit
- Terdapat luka di kaki kanan  Warna kulit sekitar luka
sedalam 2 cm hipopigmentasi
 Tidak ada goa  Edema 2 mm disekitar luka
 Eksudat serasanguineous Kekuatan otot
sedikit 2 2
 Warna kulit sekitar luka 1 1
hipopigmentasi ↓
 Edema 2 mm disekitar Gangguan gerak pada ekstermitas bagian
luka kanan
- Kekuatan otot ↓
2 2 Kelemahan fisik
1 1 ↓
Hambatan Mobilitas Fisik
- Klien tampak lemah

4 DS: Terdapat luka di kaki kanan (tulang cruris, Defisit Perawatan

- Klien mengeluh lukanya di telapak kaki kea rah jempol) sedalam 2 cm Diri
 Tidak ada goa
kaki tidak sembuh-sembuh
 Eksudat serasanguineous sedikit
selama ±10 hari akibat  Warna kulit sekitar luka
memotong kuku hipopigmentasi
 Edema 2 mm disekitar luka
DO: Kekuatan otot
(21/8/2017) 2 2
- Terdapat luka di kaki kanan 1 1
sedalam 2 cm ↓
 Tidak ada goa Gangguan gerak pada ekstermitas bagian
 Eksudat serasanguineous kanan
sedikit ↓
 Warna kulit sekitar luka Kelemahan fisik
hipopigmentasi ↓
 Edema 2 mm disekitar Hambatan Mobilitas Fisik
luka ↓
Penurunan kemampuan secara mandiri
- Kekuatan otot
dalam pemenuhan ADLs
2 2
↓
1 1 Defisit Perawatan Diri
- Klien tampak lemah
5 DS: Klien memiliki riwayat DM sejak 2001 Resiko Infeksi
- Klien mengeluh lukanya di ↓
luka pada kaki (Diabetik Foot)
kaki tidak sembuh-sembuh ↓
selama ±10 hari akibat Selama ±10 hari luka akibat dari memotong
kuku tidak sembuh-sembuh
memotong kuku
↓
Terdapat luka di kaki kanan (tulang cruris,
DO:
telapak kaki kea rah jempol) sedalam 2 cm
(21/8/2017)
 Tidak ada goa
- GDA 223 ml/dl
 Eksudat serasanguineous sedikit
- Terdapat luka di kaki kanan
 Warna kulit sekitar luka
 sedalam 2 cm hipopigmentasi
 Tidak ada goa  Edema 2 mm disekitar luka
 Eksudat serasanguineous ↓
sedikit Kerusakan Integritas Jaringan
 Warna kulit sekitar luka ↓
hipopigmentasi Point of entry bacteri
 Edema 2 mm disekitar ↓
luka Resiko Infeksi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 26 i
Nama Pasien : Ny M
Diagnosa : CVA-ICH Pons

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 21/08/2017 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas b.d
Infeksi pneumonia d.d adanya bunyi napas
tambahan ronchi +/+ disertai RR 24 x/menit
2 21/08/2017 Kerusakan integritas jaringan b.d faktor
mekanik (luka dari memotong kuku dan
Diabetik foot) ditandai dengan luka sedalam 2
cm pada tulang cruris dan telapak kaki kanan
ke arah jempol
3 21/08/2017 Hambatan Mobilitas Fisik b.d penurunan
kekuatan otot yang d.d adanya kelemahan
pada anggota gerak tangan kanan dan kaki
 kanan akibat luka Diabetik foot
4 21/08/2017 Defisit Perawatan Diri b.d gangguan kognitif
yang ditandai dengan adanya luka pada kaki
(diabetik foot)
5 21/08/2017 Resiko Infeksi b.d faktor resiko dari DM yang
d.d peningkatan GDA 223 mg/dl

Ruang : 26 IPD
Nama Pasien : Tn R
Diagnosa : Sepsis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien mengalami perubahan RR menjadi
20 x/menit, tidak ada bunyi suara tambahan Ronchi -/-
Kriteria Hasil : NOC Respiratory Status: Airway Patency
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 RR
2 Suara napas tambahan

Keterangan Penilaian:
 a. RR
1: 30x/menit
2: 26-29 x/menit
3: 24-25 x/menit
4: 21-23 x/menit
5: 16-20 x/menit

b. Suara napas tambahan

1: Pleura Friction rub
2: Crackles
3: Ronkhi
4: wheezing
5: Tidak ada (suara napas normal
Bronkial, bronkovesikuler, vesikuler)

Intervensi NIC:
NIC: Airway Management
1. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dyspnea (RR 24 x/menit)
2. Auskultasi bunyi napas tambahan (ronchi)
3. Kolaborasi pemberian oksigen
4. Monitor status oksigenasi (SaO2 dan SvO2)
5. Kolaborasi pemberian nebulizer untuk membantu membuka jalan napas klien

Diagnosa Keperawatan No. 2

Kerusakan Integritas jaringan

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam integritas jaringan membaik, tidak ada
eritema di tepi luka, integritas kulit baik, eksudat berkurang, adanya proses granulasi dan luka yang
berbau berkurang.

Kriteria Hasil: NOC Tissue Integrity: Skin & Mucous Membranes

c. Integritas Kulit
No. Indikator 1 2 3 4 5
1: hitam atau hyperpigmentasi
1 Hidrasi (eksudat)
2: merah gelap/abu2
2 Edema
3: putih atau pucat (hipopigmentasi)
3 Integritas Kulit 4: merah terang jika ditekan
5: pink atau normal

Keterangan Penilaian:
 a. Hidrasi
1: Purulen banyak
2: Serous sedang
3: Serosanguineous sedikit
4: bloody moist
5: Tidak Ada

b. Edema
1: pitting edema dan krepitasi
2: pitting edema <4 mm disekitar luka
3: non pitting edema >4 mm disekitar luka
4: non pitting edema <4 mm disekitar luka
5: no swelling/edema

Intervensi NIC: Wound Care

1 Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau.
2 Berikan perawatan luka (skin ulcer care)  debridement autolitik: hydrogel, penyerap eksudat
(alginate).
3 Pertahankan teknik balutan secata steril saat melakukan perawatan luka.
4 Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
5 Dokumentasi dan evaluasi lokasi luka, ukuran, dan bentuk luka

Diagnosa Keperawatan No. 3

Hambatan Mobilitas Fisik

Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam klien mampu dengan mudah menggerakkan
tangan kanan dan kaki kanan yang lemah dan kadang-kadang kesemutan

Kriteria Hasil : NOC Mobility Level

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Pergerakan sendi
2 Pergerakan otot
3 Kemampuan berpindah
4 Kemudahan berpindah

Keterangan Penilaian:
a. Pergerakan sendi dan otot
1: tidak mampu mnggerakkan
2: menggerakkan ujung jari
3: menggerakkan semua jari
 4: menggerakkan kearah abduksi dan aduksi
5: menggerakkan telapak tangan dan kaki, serta memutar sendi tangan dan kaki

b. Kemudahan dan kemampuan berpindah

1: tidak mampu
2: dibantu > 2 orang
3: dibantu oleh 2 orang
4: menggunakan alat batu
5: mandiri

Intervensi NIC: Bed Rest Care

1. Jelaskan alas an diperlukannya tirah baring
2. Ajarkan latihan ditempat tidur dengan cara yang tepat
3. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADLs atau menjaga kebersihan
4. Aplikasikan aktivitas sehari-hari selama pasien tirah baring
5. Monitor masalah dari tirah baring, seperti kelemahan tonus otot, konstipasi, stress, dan
kesulihan dalam berkemih
 IMPLEMENTASI

Ruang : 26 IPD
Nama Pasien : Tn R
Diagnosa : Sepsis
No. TTD &
Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep Terang
21 1 Dx 1: S:
Agustus 08.15-08.45 Melakukan monitoring TTV pasien Klien mengatakan masih merasa sesak jika digunakan untuk duduk
2017 10.00-10.20 Melakukan monitoring TTV klien O:
12.00-12.30 Melakukan monitoring TTV klien - Klien tampak lemas
- Suara bunyi tambahan +/+ ronkhi
Memberikan klien makanan diet DM
- RR 24 x/menit, 25 x/menit, 25 x/menit, 25 x/menit
13.30-13.45 Melakukan monitoring TTV
22 08.15-08.45 Melakukan monitoring TTV pasien S:
Agustus 10.00-10.20 Melakukan monitoring TTV pasien Klien mengatakan sesak yang dirasakan semakin lama semakin berat
2017 12.00-12.30 Melakukan monitoring TTV pasien O:
Mengganti cairan infus klien - Klien tampak lemas
- Klien batuk-batuk
13.30-13.45 Melakukan monitoring TTV pasien
- Suara bunyi tambahan +/+ ronkhi
Memberikan terapi nebulizer dan mempertahankan
- RR 25 x/menit, 25 x/menit, 35 x/menit, 30 x/menit
penggunaan O2 NRBM 15 ltm
23 08.00-08.20 Melakukan monitoring TTV pasien S:
Agustus 08.30-08.45 Melakukan monitoring TTV klien Klien mengatakan sesak yang dirasakan berkurang
2017 09.00-10.00 Melakukan monitoring TTV klien O:
10.00-10.20 Memberikan klien makanan diet DM - Tidak ada bunyi suara tambahan
- RR 22 x/menit, 22 x/menit, 20 x/menit, 20 x/menit
12.00-12.30 Melakukan monitoring TTV
21 2 Dx 2: S:
Agustus 08.15-08.20 Monitor cairan klien Ns 0,9% 20 tpm - Klien mengeluh kaki kanan masih sulit untuk digerakkan dan
2017 08.25-08.45 Memberisihkan luka pada kaki kanan klien tersanya sakit
O:
Terdapat luka di kaki kanan (tulang cruris, telapak kaki kea rah
jempol) sedalam 2 cm
 Tidak ada goa
 Eksudat serasanguineous sedikit
 Warna kulit sekitar luka hipopigmentasi
 Edema 2 mm disekitar luka
22 S:
Agustus 08.25-08.45 Memberisihkan luka pada kaki kanan klien - Klien mengeluh kaki kanan terasa nyeri
2017 O:
Terdapat luka di kaki kanan (tulang cruris, telapak kaki kea rah
jempol) sedalam 2 cm
 Tidak ada goa
 Eksudat serasanguineous sedikit
 Warna kulit sekitar luka kemerahan, terlihat granulasi
 Edema 2 mm disekitar luka
23 08.00-08.15 Memberisihkan luka pada kaki kanan klien S:
Agustus - Klien mengatakan kaki kanan sudah tidak terasa nyeri dan mudah
2017 untuk digerakkan
O:
Terdapat luka di kaki kanan (tulang cruris, telapak kaki kea rah
jempol) sedalam 2 cm
 Tidak ada goa
 Eksudat serasanguineous sedikit
 Warna kulit sekitar luka kemerahan, terlihat granulasi
Edema 2 mm disekitar luka
21 3 Dx 3: S:
Agustus 08.15-08.20 Menilai kekuatan otot klien dengan meminta klien - Klien mengeluh kaki kanan masih sulit untuk
2017 08.25-08.45 untuk menggerakkan tangan dan kaki kanan digerakkan
Monitor cairan klien Ns 0,9% 20 tpm O:
- Klien tampak lemas
- Keluarga klien tampak membantu klien untuk memenuhi
ADLs
- Klien kadang-kadang menggerak-gerakkan jari-jari
tangan
22 08.15-08.20 Melibatkan keluarga dalam pemenuhan ADLs klien S:
Agustus 08.25-08.45 Memberikan obat oral pada pasien (omeprazole, - Klien mengatakan kakinya mudah untuk digarakkan
2017 simvastatin, kapsul kutuk)
10.00-10.30 Meminta klien untuk menggerakkan tangan dan O:
- Klien tampak lemas
kaki kanan secara perlahan
- Keluarga klien tampak membantu klien untuk memenuhi
12.00-12.30 Menjelaskan tujuan dari tirah baring yang harus
ADLs
dilakukan - Klien berusaha latihan rutin megerakkan jari-jari dan
telapak kaki
23 08.00-08.15 Melibatkan keluarga dalam pemenuhan ADLs klien S:
Agustus 08.25-08.30 Memberikan obat oral pada pasien (omeprazole, - Klien mengatakan kakinya mudah untuk digarakkan
2017 simvastatin, kapsul kutuk)
10.00-10.20 Meminta klien untuk menggerakkan kaki kanan O:
- Keluarga klien tampak membantu klien untuk memenuhi
secara perlahan
ADLs
- Klien berusaha latihan rutin megerakkan kedua tanganya
Ruang : 26 IPD
Nama Pasien : Tn R
Diagnosa : Sepsis

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa keperawatan no.1 Ketidakefektifan Bersihan jalan Napas

NOC: Respiratory Status: Airway Patency
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 7 8 9
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 RR - - + - 2 + + - + 3 - - 1
2 Suara napas tambahan - - - - 1 - - - - 1 - - - - 1

Diagnosa keperawatan no.2 Kerusakan Integritas Jaringan

NOC: Tissue Integrity: Skin & Mucous Membranes
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 7 8 9
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Hidrasi (eksudat)
2 Edema
3 Integritas Kulit

Diagnosa keperawatan no.2 Hambatan Mobilitas Fisik

NOC: Mobility Level
Tanggal Observasi dan Hasil
No Indikator 7 8 9
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 Pergerakan sendi - - + + 3 - + + + 4 + + + + 5
2 Pergerakan otot - - + + 3 - - + + 3 + + + + 5
3 Kemampuan berpindah - - - + 2 - - + + 3 - - + + 3
4 Kemudahan berpindah - - - + 2 - - + + 3 - - + + 3
Keterangan Penilaian : Keterangan Skoring:
-
: tidak sesuai 1 :-
2 : 1+
+ : sesuai yang diharapkan
3 : 2+
S :Scoring 4 : 3+
Keterangan tambahan: 5 : 4+

a. Dilakukan observasi setiap 2 jam sekali dari pembagian shift jaga selama 8 jam
b. Waktu observasi yaitu:
Pagi : 08.00, 10.00, 12.00, dan 14.00 WIB
Sore : 15.00, 17.00, 19.00, dan 21.00 WIB
Ruang : 26 IPD
Nama Pasien : Tn R
Diagnosa : Sepsis

EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
21 2 S:
Agustus Klien mengatakan sesak yang dirasakan sudah berkurang setelah
2017 mendapatkan terapi nebulizer
O:
s/d - RR klien rata-rata 22 x/menit
- Tidak ada penggunaan otot bantu napas
23 - Tidak ada bunyi napas tambahan
Agustus
2017 NOC: Respiratory Status: Airway Patency
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
RR 3 4 3
Suara napas tambahan 3 5 3

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

1. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dyspnea (RR
22 x/menit)
2. Auskultasi bunyi napas tambahan

Ruang : 26 IPD
Nama Pasien : Tn R
Diagnosa : Sepsis

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
21 2 S:
Agustus -
Klien mengatakan kaki kanan masih sakit untuk digerakkan
2017
O:
s/d Terdapat luka di kaki kanan (tulang cruris, telapak kaki kea rah
jempol) sedalam 2 cm
23  Tidak ada goa
Agustus  Eksudat serasanguineous sedikit
2017  Warna kulit sekitar luka hipopigmentasi menjadi merah saat
ditekan
 Edema 2 mm disekitar luka

NOC: Tissue Integrity: Skin & Mucous Membranes

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Hidrasi (eksudat) 3 4 3
4
Edema 4 3
4
Integritas Kulit 3 4

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

Sebagian

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

1. Monitor
karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau.
2. Berikan
perawatan luka (skin ulcer care)  debridement autolitik:
hydrogel, penyerap eksudat (alginate).
3. Pertahankan
teknik balutan secata steril saat melakukan perawatan luka
Ruang : 26 IPD
Nama Pasien : Tn R
Diagnosa : Sepsis

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
21 3 S:
Agustus -
Klien mengatakan kaki kanan masih sakit untuk digerakkan
2017
O:
s/d -
Klien belum menunjukkan kemudahan menggerakkan sendi dan
23 otot hingga 300
Agustus -
Skala nyeri 4 saat digerakkan
2017

NOC: Mobility Level

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Pergerakan sendi 3 4 3
4
Pergerakan otot 3 3
4
Kemampuan berpindah 3 4 3
Kemudahan berpindah 3 3

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

Sebagian

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

1. Ajarkan latihan ditempat tidur dengan cara yang tepat
2. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADLs atau menjaga
kebersihan
3. Aplikasikan aktivitas sehari-hari selama pasien tirah baring
4. Monitor masalah dari tirah baring, seperti kelemahan tonus
otot, konstipasi, stress, dan kesulihan dalam berkemih