Diagnosis dan Penatalaksanaan Leukimia Limfoblastik Akut

Pendahuluan
Leukimia merupakan proliferasi sel-sel leukosit yang abnormal, ganas dan sering disertai
bentuk leukosit yang tidak normal dan jumlahnya berlebihan. Kondisi leukemia dapat
menyebabkan anemia dan trombositopenia dan bias diakhiri dengan kematian. Klasifikasi
leukemia secara umum dibagi menjadi dua berdasarkan waktu terjadinya dan berdasarkan jenis
morfologi selnya. Berdasarkan waktunya dibagi menjadi akut dan kronik serta berdasarkan
morfologi selnya dibagi menjadi mieloid dan limfoid.
Anamnesis
Anamnesis pada LLA harus ditanyakan apakah ada gejala anemia, kelemahan tubuh, berat
badan menurun, anoreksia, mudah sakit, sering demam, perdarahan, nyeri tulang, nyeri sendi.
Ada beberapa point penting yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis , antara lain:
 Keluhan utama:
o Pucat. Seringkali terlihat pada pasien anemia. Pucat paling baik dinilai pada
telapak tangan/kaki, kuku, mukosa mulut, dan konjungtiva. Terasa berdebar
debar ingin pingsan. Adanya perdarahan gusi atau mimisan.
 Keluhan penyerta:
o Biasanya anak lemas, demam, penurunan kadar trombosit, muntah sehingga
menunjukkan gejala seperti serangan demam berdarah bahkan dapat
ditemukan kulit yang tampak kuning pucat seperti penyakit kuning.1

Pemeriksaan Fisik
1. Pucat yang terjadi mendadak dan sukar diterangkan penyebabnya
2. Panas/demam
3. Perdarahan dapat berupa ekimosis, ptekie, epistaksis, perdarahan gusi
4. Splenomegali (kadang hepatomegali)
5. Limfadenopati
6. Gejala tidak khas : sakit sendi atau tulang yang dapat disalah tafsirkan sebagai penyakit
rematik.2
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
 Darah tepi
Gejala yang terlihat pada darah tepi sebenarnya berdasarkan pada kelainan
sumsum tulang yaitu berupa pansitopenia, limfositosis yang kadang kadang
menyebabkan gambaran darah tepi monoton dan terdapatnya sel blas.
Terdapatnya sel blas dalam darah tepi merupakan gejala patognomonik untuk
leukemia.2
Anemia : kadar Hb, nilai Ht, jumlah eritrosit menurun
Trombositopenia
Hitung leukosit : meningkat/ menurun/ normal
Sediaan hapus darah tepi ( eritrosit bentuk normositik normokrom, eritrosit
berinti dengan sel blas bervariasi, pada ANLL, pada sel blas mungkin terdapat
Auer rod.
Berdasarkan hitung leukosit dan adanya sel blas, leukemia akut dibagi
menjadi :
1. Leukemia leukemik : hitung leukosit meningkat dengan sel blas
(++)
2. Leukemia subleukemik : hitung leukosit normal dengan sel blas
(+)
3. Leukemia aleukemik : hitung leukosit menurun dan sel blas (-)3

 Sum sum tulang

Dari pemeriksaan sumsum tulang akan ditemukan gambaran yang monoton
yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan system lain
terdesak (aplasia sekunder). Pada LMA selain gambaran yang monoton
terlihat pula adanya hiatus leukemikus yaitu keadaan yang memperlihatkan
banyak sel blas (mieloblas), beberapa sel tua (segmen) dan sangat kurang
bentuk pematangan sel yang berada diantaranya (promielosit, mielosit,
metamielosit, dan batang)2.
 Hiperseluler, gambaran monoton, sel blas >30%
  Eritropoesis, trombopoesis tertekan
 Pada LLA  aspirasi sumsum tulang mungkin dry tap (karena serabut
retikulin bertambah)3
2. Pemeriksaan Lain
1. Biopsi limpa
Pemeriksaan ini akan memperlihatkan proliferasi sel leukemia dan sel yang
berasal dari jaringan limpa akan terdesak seperti limfosit normal, RES,
granulosit, pulp cell.
2. Kimia darah
Kolesterol mungkin menurun, asam urat dapat meningkat,
hipogamaglobulinemia.
3. Cairan serebrospinal
Bila terjadi peninggian jumlah sel (sel patologis) dan protein, maka hal ini
berarti suatu leukemia meningeal.Kelainan ini dapat terjadi pada setiap saat
dari perjalanan penyakit baik pada keadaan remisi maupun pada keadaan
kambuh.
Untuk mencegahnya dilakukan pungsi lumbal dan pemberian metotreksat
(MTX) intratrakeal secara rutin pada setiap penderita baru atau pada mereka
yang menunjukkan gejala tekanan intracranial yang meninggi.
4. Sitogenetik
70 – 90% dari kasus LLA menunjukkan kelainan kromosom, yaitu pada
kromosom 9 dan 22 (kromosom Philadelphia atau Ph1).
50 – 70% dari penderita LLA dan LMA mempunyai kelainan berupa:
a. kelainan jumlah kromosom seperti diploid (2n), haploid (2n-a),
hiperploid (2n+a).
b. kariotip yang pseudodiploid pada kasus dengan jumlah kromosom yang
diploid.
c. Bertambah atau hilangnya bagian kromosom (partial depletion)
d. Terdapatnya marker chromosome yaitu elemen yang secara morfologis
bukan merupakan kromosom normal; dari bentuk yang sangat besar
sampai yang sangat kecil2.
 5. Cytochemistry
Sel diletakan di slide dan dipapar dengan bahan kimia yang bereaksi hanya
dengan beberapa substansi yang ditemukan di tiap sel dan kemudian dilihat di
mikroskop. AML akan menghasilkan warna hitam dan ALL tidak
menghasilkan efek warna.
6. Flow cytometry dan immunohistometry
Untuk immunophenotyping dan mengklasidikasikan sel berdasarkan protein
yang ada di sel.

Diagnosis Banding
Leukemia mielositik akut (LMA)

Pada sebagian besar kasus, gambaran klinis dan morfologi pada pewarnaan rutin
membedakan ALL dari AML. Pada ALL, blas tidak memperlihatkan adanya diferensiasi (dengan
perkecualian ALL sel B). Sedangkan pada AML, biasanya ditemukan tanda-tanda diferensiasi
kearah granulosit atau monosit pada blas atau progeninya. Diperlukan tes khusus untuk
memastikan penegakan diagnosis AML atau ALL dan untuk membagi lagi kasus-kasus AML
atau ALL ke dalam subtype yang berbeda.

Pada sebagian kecil kasus leukemia akut, sel blas memperlihatkan adanya gambaran AML
dan ALL sekaligus. Ciri-ciri ini dapat ditemukan pada sel yang sama (biphenotypic) atau pada
populasi yang terpisah (bilineal), dan gambaran ini mencakup ekspresi yang tak wajar dari
petanda imunologik atau penataan ulang gen yang tak wajar. Hal ini disebut leukemia akut
hybrid dan pengobatan biasanya diberikan berdasarkan pola yang dominan.

Thalasemia β minor (trait)

Thalasemia merupakan suatau kelainan yang ditandai dengan penurunan kecepatan atau
kemampuan produksi satu atau lebih rantai globin α dan β, ataupun rantai globin lainnya, dapat
menimbulkan penurunan produksi sebagian (parsial) atau menyeluruh (komplit) rantai globin
tersebut. Keadaan ini kemudian menimbulkan thalassemia yang jenisnya sesuai dengan rantai
globin yang terganggu produksinya.

Gambaran klinis normal. Hanya ditemukan hepatomegaly dan splenomegali pada

beberapa penderita.
 Dari hasil pemeriksaan laboraturim dapat ditemukan anemia hemolitk ringan yang tidak
bergejala (asimptomatik). Kadar hemoglobin terentang antara 10 – 13 g% dengan jumlah
eritrosit normal atau sedikit tinggi. Darah tepi menunjukkan gambaran mikrositik hipokrom,
poikilositosis, sel target dan eliptosit, termasuk kemungkinan ditemukan peningkatan eritrosit
stippled. Sumsum tulang menunjukkan hyperplasia eritroid ringan sampai sedang dengan
eritropoeisis yang sedikit tidak efektif. Umumnya kadar HbA2 tinggi (antara 3,5-8%). Kadar HbF
biasanya terentang antara 1-5%. Pada bentuk varian lainnya yang jarang, ditemukan HbF
berkisar antara 5- 20%
Etiologi
Etiologinya sampai saat ini masih belum jelas, diduga kemungkinan besar karena virus
(virus onkogenik). Faktor lain yang turut berperan ialah:
1. Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, hormone, bahan kimia (benzol, Arsen,
preparat sulfat), infeksi (virus, bakteri).
2. Faktor endogen seperti ras (orang Yahudi mudah menderita LLK), faktor konstitusi seperti
kelainan kromosom (angka kejadian LMK lebih tinggi dari Sindrom Down), herediter
(kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak-beradik atau kembar satu telur), angka
kejadian pada anak lebih tinggi sesuai dengan usia maternal.
Secara imunologik, patogenesis leukemia dapat diterangkan sebagai berikut: bila virus
dianggap sebagai penyebabnya (virus onkogenik yang mempunyai struktur antigen tertentu),
maka virus tersebut dengan mudah akan masuk ke dalam tubuh manusia seandainya struktur
antigen manusia itu. Bila struktur antigen individu tidak sama dengan struktur antigen virus,
maka virus tersebut akan ditolaknya, sama kejadiannya dengan penolakan terhadap benda asing.
Struktur antigen manusia terbentuk oleh struktur antigen dari berbagai alat tubuh, terutama kulit
dan selaput lendir yang terketak di permukaan tubuh (kulit disebut juga antigen jaringan). Oleh
WHO terhadap antigen jaringan telah ditetapkan istilah HLA (Human Leucocyte locus A).
Sistem HLA individu ini diturunkan menurut hukum genetika, sehingga agaknya peranan factor
ras dan keluarga dalam etiologi leukemia tidak dapat diabaikan.
Faktor predisposisi:
1. Faktor genetik: virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan struktur gen (T cell
leukimia-lymphoma virus/HTLV)
2. Radiasi ionisasi: lingkungan kerja, prenatal, pengobatan kanker sebelumnya
3. Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzen, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen anti
neoplastik
4. Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol
5. Faktor herediter misalnya pada kembar satu telur
6. Kelainan kromosom

Epidemologi
Penelitian mengenai gambaran epidemiologi leukemia anak belum merupakan prioritas
para peneliti di Indonesia. Padahal, informasi ini sangat penting agar masyarakat mengerti dan
peduli (aware) terhadap tingginya angka kejadian leukemia pada anak dibandingkan dengan jenis
kanker lain. Penelitian ini juga penting sebagai langkah awal untuk melanjutkan penelitian
terhadap faktor penyebab sehingga dapat menentukan tindakan preventifnya4.

LLA merupakan bentuk leukemia yang paling sering terjadi pada anak-anak. Insidensi
LLA adalah 1/60.000 orang per tahun, dengan 75% pasien berusia kurang dari 15 tahun.
Insidensi puncaknya usia 3-5 tahun. Walaupun demikian, 20% dari kasus LLA adalah dewasa.
LLA lebih banyak ditemukan pada pria daripada perempuan. Saudara kandung dari pasien LLA
mempunyai risiko empat kali lebih besar untuk berkembang menjadi LLA, sedangkan kembar
monozigot dari pasien LLA mempunyai risiko 20% untuk berkembang menjadi LLA.5

Patofisiologi
LLA merupakan suatu keganasan jaringan yang menghasilkan sel darah putih (leukosit) yang
imatur atau abnormal dalam jumlah berlebihan, dan leukosit-leukosit tersebut melakukan invasi
ke berbagai organ tubuh. Sel-sel leukemik berinfiltrasi ke dalam sumsum tulang, mengganti
unsur-unsur sel yang normal. Akibatnya, timbul anemia, dan dihasilkan sel darah merah dalam
jumlah yang tidak mencukupi. Timbul perdarahan akibat menurunnya jumlah trombosit yang
bersirkulasi. Infeksi juga terjadi lebih sering karena berkurangnya jumlah leukosit normal. Invasi
sel-sel leukemik ke dalam organ-organ vital menimbulkan hepatomegali, splenomegali, dan
limfadenopati.6

Teori umum tentang patofisiologi leukemia adalah bahwa satu sel induk mutan, mampu
memperbaharui secara tidak terhingga, menimbulkan prekursor hematopoietik berdiferensiasi
buruk maligna yang membelah diri pada kecepatan yang sama atau lebih lambat daripada
pasangannya yang normal. Pada studi glukosa 6-fosfat dehidrogenase (G6PD), perkembangan
uniseluler dari neoplasma telah diperlihatkan dengan menemukan satu jenis G6PD dalam sel
ganas dari pasien heterozigot yang memiliki pola enzim ganda dalam jaringan normal mereka.
Penentuan pola metilasi dari polimorfisme panjang-fragmen-restriksi yang terkait-X pada
perempuan heterozigot merupakan metode sensitif lain dalam pada prinsip analisis yang sama.
Akumulasi sel blas menghambat produksi normal granulosit, eritrosit, dan trombosit, sehingga
mengakibatkan infeksi, anemia, dan perdarahan. Sel leukemia dapat menginfiltrasi setiap organ
dan menyebabkan pembesaran dan gangguan fungsi organ tersebut.6

Manifestasi klinis
Tanda dan gejala klinis yaitu anemia, perdarahan, infeksi, hepatosplenomegali,
limfadenopati, infiltrasi ekstranodul pada kulit, orbita dan mammae dan kadang disertai dengan
peningkatan tekanan intracranial apabila terjadi meningeal leukemia.
Gejala yang khas ialah pucat, panas, dan perdarahan disertai splenomegali dan kadang –
kadang hepatomegali serta limfadenopati.Penderita yang menunjukkan gejala lengkap seperti
tersebut diatas, secara klinis dapat didiagnosis leukemia.Pucat dapat terjadi mendadak, sehingga
bila pada seorang anak terdapat pucat yang mendadak dan sebab terjadinya sukar diterangkan,
waspadalah terhadap leukemia.Perdarahan dapat berupa ekimosis, petekia, epistaksis, perdarahan
gusi dan sebagainya.
Pada stadium permulaan mungkin tidak terdapat splenomegali.Gejala yang tidak khas
ialah sakit sendi atau sakit tulang yang dapat disalah-artikan sebagai penyakit reumatik. Gejala
lain dapat timbul sebagai akibat infiltrasi sel leukemia pada alat tubuh, seperti lesi purpura pada
kulit, efusi pleura, kejang pada leukemia serebral dan sebagainya2.

Klasifikasi
1. Berdasarkan maturitas sel : akut, kronik
2. Berdasarkan jenis sel : myeloid, limfoid
3. Berdasarkan maturasi dan jenis sel :
Leukemia Mieloblastik Akut (LMA)
Leukemia Mieloblastik Kronik (LMK)
 Leukemia Limfositik Akut (LLA)
Leukemia Limfositik Kronik (LLK)
4. Berdasarkan morfologi dan pewarnaan sitokimia (FAB) :
4.1 Acute Non Lymphocytic Leukemia (ANLL) dibagi menjadi :
M0 : undifferentiated LMA. Mieloperoksidase (-) sulit dibedakan dengan LLA
M1 : LMA tanpa maturasi. Dominasi sel blas, blas tanpa granula, sejumlah kecil
granula
azurofil, Auer bodies. Tipe ini paling sering
M2 : LMA dengan maturasi. Terjadi diferensiasi, promielosit dan seterusnya.
M3 :APL (acute promyelocytic leukemia). Granula azurofil besar, Auer bodies
bundle
(Faggot cell), sering disertai DIC.
M4 : AMMoL (acute myelomonocytic leukemia)
M5a : AMoL (acute monoblastic leukemia) poor differentiation
M5b : AMoL good differentiation
M6 : Erythroleukemia. Eritroblas sering PAS (+)
M7 : AMgL (acute megakaryoblastic leukemia)3

4.2 Acute Lymphocytic Leukemia (LLA) dibagi menjadi :

L1 : sel kecil, homogen, sering terjadi pada anak – anak. Proliferasi uniform
limfoblas
kecil.
L2 : sel besar, heterogen (limfoblas besar kecil), sering pada dewasa, jarang ≤ 5
tahun.
Diagnosis banding : M1
L3 : sel besar, homogeny (Burkitt type)3
5. Berdasarkan cell surface marker (immuno-phenotyping)
5.1 Acute Lymphocytic Leukemia (ALL) dibagi menjadi :
Common ALL : common ALL Antigen
Pre B ALL : cytoplasmic Ig
B ALL : surface Ig
 T ALL : Erythrocyte Rosettes
Null ALL : Terminal deoxy-nucleotidyl Transferase (TdT +)3

Penatalaksanaan
1. Transfusi darah biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari 6 g%. Pada
trombositopenia yang berat dan perdarahan massif, dapat diberikan transfusi
trombosit dan bila terdapat tanda – tanda DIC dapat diberikan heparin.
2. Kortikosteroid (prednisone, kortison, deksametason, dsb). Setelah dicapai remisi
dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.
3. Sitostatika. Selain sitostatika yang lama (6-merkaptopurin atau 6-mp, metotreksat
atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti vinkristin
(Oncovin), rubidomisin (daunorubicin), sitosin, arabinosid, L-asparaginase,
siklofosfamid atau CPA, adriamisin, dsb. Umumnya sitostatika diberikan dalam
kombinasi bersama –sama dengan prednisone. Pada pemberian obat – obatan ini
sering terdapat akibat samping berupa alopesia, stomatitis, leucopenia, infeksi
sekunder atau kandidiasis. Hendaknya lebih berhati – hati bila jumlah leukosit kurang
dari 2.000/mm3.
4. Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi dalam kamar yang
suci hama).
5. Imunoterapi merupakan cara pengobatan yang terbaru, setelah tercapai remisi dan
jumlah sel leukemia cukup rendah (105 – 106), imunoterapi mulai diberikan.
Pengobatan yang aspesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi BCG atau dengan
Corynae bacterium dan dimaksudkan agar terbentuk antibody yang dapat
memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan spesifik dikerjakan dengan penyuntikan
sel leukemia yang telah diradiasi. Dengan cara ini diharapkan akan terbentuk
antibody yang spesifik terhadap sel leukemia, sehingga semua sel patologis akan
dihancurkan sehingga diharapkan penderita leukemia dapat sembuh sempurna2.

Komplikasi
 Kematian mungkin terjadi karena infeksi (sepsis) atau perdarahan yang tidak
terkontrol.
  Komplikasi yang paling sering terjadi adalah kegagalan leukemia untuk berespon
terhadap kemoterapi7.

Pencegahan
Karena penyebab dari penyakit ini belum diketahui secara pasti maka tidak ada pencegahan
yang jelas terhadap penyakit ini. Paling tidak faktor risiko LLA seperti paparan radiasi dapat
dihindari.

Sedangkan bagi pasien yang telah menderita LLA pencegahan yang dapat dilakukan adalah
dengan melakukan profilkasis SSP. 50-75% pasien LLA yang tidak mendapat terapi profilaskis
akan mengalami relaps pada SSP. Profilaskis SSP dapat terdiri dari kombinasi kemoterapi
intratekal, radiasi cranial, dan pemberian sisetemik obat yang mempunyai bioavibilitas SSP yang
tinggi seperti metotreksat dan sitarabin dosis tinggi.8

Selain itu dilakukan pula pencegahan suportif yaitu penanganan pada penyakit lain yang
menyertai leukemia, komplikasi dan tindakan yang mendukung penyembuhan, termasuk
perawatan psikologi. Perawatan suportif tersebut antara lain transfusi darah (trombosit),
pemberian antibiotik pada infeksi (sepsis), obat anti jamur, pemberian nutrisi yang baik dan
pendekatan aspek psikososial.8

Penutup
Leukemia adalah salah satu penyakit keganasan yang sangat ditakuti oleh masyarakat
dewasa ini. Meskipun telah dilakukan berbagai penelitian, etiologi dari keganasan hemopoetik
ini tidak diketahui secara keseluruhan.
Leukemia dibagi menjadi akut dan kronik. Pada leukemia akut, sel darah sangat tidak
normal, tidak dapat berfungsi seperti sel normal, dan jumlahnya meningkat secara cepat. Kondisi
pasien dengan leukemia jenis ini memburuk dengan cepat. Pada umumnya gejala klinis
menggambarkan kegagalan sumsum tulang atau keterlibatan ekstramedular oleh sel leukemia.
Akumulasi sel-sel limfoblas ganas di sumsum tulang menyebabkan kurangnya sel-sel normal di
darah perifer dan gejala klinis dapat berhubungan dengan anemia, infeksi, dan perdarahan.

Diagnosis LLA dikesankan dengan adanya sel blas pada preparat apus darah tepi, namun
lebih dipastikan dengan pemeriksaan sumsum tulang. Aspirasi dan biopasi sumsum tulang adalah
pemeriksaan diagnostik definitif untuk memastikan diagnosis leukemia. Sumsum tulang yang
telah diaspirasi diberi pewarnaan Wright atau Giemsa. Diagnosis LLA ditegakkan apabila
ditemukan sedikitnya 30% limfoblas (menurut klasifikasi FAB) atau setidaknya 20% limfoblas
(menurut klasifikasiWHO) di sumsum tulang atau di darah tepi.

Daftar Pustaka
1. Hassan, et al. Leukemia. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Bagian ke-1. Cetakan ke-
11. Jakarta: Percetakan Infomedika; 2007.
2. Hassan, Rusepno dkk. Leukemia. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Bagian 1. Cetakan
ke-11. Percetakan Infomedika, Jakarta: 2007.
3. Sudiono, Herawati, dkk. Leukemia. Penuntun Patologi Klinik Hematologi. Cetakan
ketiga. Biro Publikasi Fakultas Kedokteran Ukrida, Jakarta: 2009.
4. http://indonesianjournalofcancer.org/images/stories/2010/IJoC_2010_1_015.pdf diunduh
Rabu, 20 April 2011, 9:31PM
5. Seiter K, Adoo CS, Sacher FTRA, Besa EC, editor. Acute lymphoblastic leukemia. 9
Maret 2012. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/207631-overview, 11
April 2012.
6. Rudolph, M. Abraham. Buku ajar pediatrik rudolph. Edisi 20. EGC, Jakarta: 2006. h.
1397-401.
7. Rudolph, M. Abraham. Leukemia Limfoblastik Akut. Buku Ajar Pediatrik Rudolph. Edisi
20. EGC, Jakarta: 2006
8. Fianza PI. Leukemia limfoblastik akut. Dalam: Sudoyo AW, Setioyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam volume II. Edisi ke-5.
Jakarta: InternaPublishing; 2009.h.1266-74.