Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT/ RW : 04/02, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama : Yossi Indra Kusuma
Tempat, tanggal lahir : Banyuwangi, 02-01-1981
Alamat sesuai KTP : Dusun Jalen II, RT 004/ RW 007, Setail Genteng Banyuwangi
Jawa Timur
Pekerjaan : Mahasiswa
Nama Instansi : Universitas Gadjah Mada
Adalah benar yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili di
lingkungan wilayah :
RT/ RW : 04/02
Kelurahan : Caturtunggal
Kecamatan : Depok
Kabupaten : Sleman

Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,
Pemohon Ketua RT/ RW

Tempelkan KTP
disini

Anda mungkin juga menyukai