Sistem Pendokumentasian Elektronik

BAB 1. PENDAHULUAN
Perkembangan teknologi di era globalisasi sekarang ini berkembang begitu pesat. Salah satu
kemajuan teknologi tersebut adalah teknologi informasi (TI) yang telah merambah di berbagai
bidang kehidupan manusia. Definisi Teknologi Informasi itu sendiri merupakan studi atau
penggunaan peralatan elektronika, untuk menyimpan, menganalisa, dan mendistribusikan
informasi apa saja melalui berbagai media (seperti internet), termasuk kata-kata, bilangan dan
gambar.
Perkembangan teknologi yang semakin mutakhir, membawa pengaruh yang cukup signifikan
terhadap berbagai bidang. Salah satunya adalah bidang kesehatan. Kesehatan merupakan
komponen yang tidak pernah lepas atau lupt dari sentuhan masyarakat karena kesehatan
individu mencerminkan kualitas sumber daya manusia. Perkermbangan teknologi yang semakin
modern memiliki dampak yang positif dan sangat berguna bagi kepentingan bersama.
Teknologi dapat membantu manusia dalam bekerja khususnya efisiensi tenaga dan waktu yang
biasanya dikerjakan secara manual, kini lebih efektif dengan adanya pemanfaatan teknologi.
Salah satu penerapan teknologi yaitu di bidang kesehatan khususnya di profesi keperawatan
Adanya teknologi dengan penggunaan sistem komputerisasi tentu membantu perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan adanya teknologi ini, proses
pendokumentasian menjadi lebih efisien dan lebih cepat. Selain itu, sistem ini memberi
kemudahan kepada perawat dalam menginput data-data klien. Hal yang terpenting adalah,
penggunaan teknologi ini mampu memberikan waktu kepada perawat berada disamping pasien
sehingga akan terjalin hubungan terapeutik.
Sistem komputerisasi sudah mulai dikembangkan di Indonesia. Berbagai rumah sakit di
Indonesia pun telah berencana dan mengaplikasikan pendokumentasian ini secara bertahap.
Secara langsung sistem ini tentunya memberikan keuntungan dalam penyimpanan data atau
rekam medik dalam jangka waktu yang relatif lama.

BAB 2. PEMBAHASAN
A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Elektronik
Menurut Hayrinena (2010), asuhan keperawatan merupakan hal sangat penting bagi seorang
perawat. Kemampuan pemberian pelayanan yang baik serta kemudian dapat secara efektif
dapat mengkomunikasikan tentang perawatan pasien tergantung pada seberapa baik kualitas
informasi yang diberikan serta dokumentasi yang disediakan untuk dimanfaatkan oleh semua
profesional kesehatan dan antar bidang pelayanan kesehatan.
Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu rangkaian
kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam
proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat
mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang
berulang-ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan yang
dihasilkan masih sering kurang berkualitas.
Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah suatu modul keperawatan yang
dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat. Dengan sistem yang
terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan
disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan, occupational therapies. Dengan sistem ini
perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping
pasien. Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan dengan
lebih lengkap dan akurat.
Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based documentation) saat ini dilaporkan
mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi
kesehatan yang lain terhadap profesinalisasi keperawatan di Indonesia. Perawat yang
menyatakan alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap
dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja,
dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi. Tujuan
pendokumentasian keperawatan, antara lain:
Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang relah diberikan kepada klien
Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal;
Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional;
Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian;
Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan kelompok
Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan yang lain.
Komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang konsisten harus meliputi beberapa hal
berikut ini:
1. Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang terjadi maupun yang
diperkirakan akan terjadi;
2. Masalah-masalah yang aktual maupun potensial;
3. Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang;
4. Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu pasien mencapai
tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya;
5. Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana tindakan dalam mencapai tujuan
yang telah ditetapkan.
B. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Elektronik
Suatu studi diselenggarakan di University Medical Center Heidelberg selama 18 bulan.
Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang penting tentang kwantitas dan
kwalitas dokumentasi. Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan.
Aspek yang formal dan peningkatan kwalitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif
adalah berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia, et al ,2007). Electronik
health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut
Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.
Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.
Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebih lama.
EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung
jawabkan.
Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam pengambilan
keputusan yang cepat.
Meningkatkan produktivitas bekerja.
Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan. (Gurley L, Advantages and
Disadvantages of the Electronic Medical Record)
Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan utama
dari dokumentasi berbasis komputer yaitu:
1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui;
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat
berfokus pada pemberian asuhan;
3. Accessibility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua
pasien dan suatu lokasi.
C. Cara Kerja Dokumentasi Keperawatan Elektronik
Dokumentasi dengan sistem informasi International Clasification for Nursing Practice
(ICPN) menggunakan Windows 2000 dan dirancang dengan sedemikian rupa kusus untuk
dokumentasi keperawatan. Didalamnya aplikasi dokumentasi terdapat kata kunci pencarian
menggunakan bahasa korea dan inggris. Tampilannya pun juga ada macam-macam yaitu menu
pencarian, klasifikasi, manajenen, feedback, user dan menu administrator. Cara kerja ICNP
juga hampir sama dengan dokumentasi lainnya yang berbasis komputerisasi. Sistem ini
dirancang dengan membuat kumpulan kata menggunakan sumbu ICNP dan untuk menentukan
hubungan tiap konsep, artinya langkah-langkah asuhan keperawatannya berurutan mulai dari
pengkajian-diagnosa-intervensi-implementasi-evaluasi. Setelah askep selesai, harus disimpan
di komputerisasi sebagai bukti legal telah menjalankan asuhan keperawatan kepada klien.
Berikut adalah cara pengoperasiannya. Langkah-langkah yang harus dijalankan, antara lain:
Hidupkan computer sesuai prosedur
Buka aplikasi ICNP yang sudah di install dan di setting sedemikian rupa
Persiapkan pasien yang sudah siap untuk dilakukan asuhan keperawatan
Mulai pengkajian dengan menanyakan apa masalahnya, setelah mendapatkan masalah itu.
Misal mendapat penyakit DM
Kemudian langsung klik pada kanan atas Pencarian, ketik “penyakit Diabetes militus"
Setelah itu akan muncul soft file pengisian table untuk penyakit DM mulai dari pengkajian-
evaluasi
Kemudian check kembali pengisian, untuk memastikan benar dan tepat;
Setelah itu simpan data yang telah dilakukan tadi, sebagai bukti legal telah mendokumentasikan
keperawatan terhadap klien
Selanjutnya memberi salam kepada klien atas kesediaanya untuk di kaji.
D. Kelebihan International Clasification For Nursing Practice (ICNP)
Penggunaan sistem informasi dengan International Clasification for Nursing Practice (ICNP)
dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada klien ini
memberikan beberapa manfaat bagi perawat dan juga klien. Secara keseluruhan dokumentasi
keperawatan menggunakan komputer memberikan kepuasan pada perawat. Kepuasan ini
dikarenakan penggunaan komputer lebih mudah dibandingkan dengan kertas untuk
dokumentasi. Berdasarkan hasil survey, kemampuan perawat untuk mengakses sistem
informasi berkelanjutan, kemampuan untuk mengakses informasi jarak jauh, dan kemampuan
untuk melihat perbaharuan informasi dari sistem dokumentasi elektronik ini menunjukkan 96%
partisipan menyetujui penggunaan sistem dokumentasi elektronik untuk kesinambungan kerja
perawat sehari-hari.
Dari segi waktu, proses penggunaan ICNP ini dapat berjalan cepat. Keinginan setiap perawat
adalah mencari cara agar waktu bersama pasien dapat berlangsung lebih lama tetapi
pendokumentasian juga tetap dapat berjalan dengan baik. Perawat biasanya mengambil
sebagian waktu yang seharusnya digunakan untuk merawat klien dengan menulis
pendokumentasian keperawatan. Dengan adanya ICNP, diharapkan perawat dapat
meluangkan waktunya lebih banyak pada klien.
Efisiensi waktu juga dapat dilihat dari penggunaan kata-kata atau kalimat yang harus di input
dalam sistem untuk dokumentasi dapat diakses dengan mudah karena sebagian besar sudah
disimpan dalam server. Kemudahan ini dapat membuat perawat lebih cepat menyelesaikan
catatan keperawatannya dengan copy-paste atau dengan melakukan check-list pada menu
yang disediakan. Perawat juga dapat memilih kalimat yang pernah dituliskan sebelumnya dan
mengganti bagian yang diperlukan. Apabila diperlukan, perawat juga dapat menambahkan
informasi rinci berupa teks bebas.
Dari komponen yang ada pada dokumentasi dengan kertas dan dokumentasi dengan ICNP
juga tidak berbeda. ICNP ini juga berisi status kesehatan pasien dan tindakan keperawatan
yang dilakukan. Hal ini akan memudahkan perawat untuk menuliskan kondisi dan
membandingkan kondisi dengan hasil pemeriksaan penunjang lainnya. ICNP akan
memudahkan dibandingkan dengan menulis di kertas, karena layar pada sistem aplikasi ini
dapat menunjukan catatan keperawatan pasien yang dipilih dari tanggal masuk sampai tiga
tampilan ringkasan masalah pasien, tabel ringkasan tindakan keperawatan dan catatan
keperawatan lainnya.
Rekam medis pasien akan tersaji dengan lengkap pada ICNP, sehingga hal ini dapat
menghemat tempat penyimpanan rekam medis di instansi rumah sakit yang biasanya
membutuhkan banyak lemari. Pencarian rekam medis pun juga dinilai lebih cepat dan mudah
dikarenakan perawat hanya tinggal memasukkan nama dan nomer registrasi ke dalam ICNP.
Perawat juga dapat mencari informasi yang dibutuhkan dalam pengambilan keputusan penting
bagi pasien, sehingga dapat mengurangi kejadian medication error.
Dari sudut pandang instansi rumah sakit, dengan penggunaan ICNP ini juga memberikan efek
yang positif. Penerapan sistem informasi ini secara komprehensif dapat membantu organisasi
dengan meningkatkan proses pendokumentasian, mengurangi biaya operasional,
meningkatkan pendapatan, dan meningkatkan kepuasan pengguna teknologi informasi.
Manfaat yang disebutkan diatas, ternyata memang telah dikuatkan berdasarkan hasil penelitian
yang telah dilakukan. Pabst, Scherubel, dan Minnick melaporkan bahwa dokumentasi elektronik
dapat menghemat waktu. Saarinen dan Aho melaporkan bahwa peningkatan dalam
pendokumentasian dengan sistem elektronik akan meningkatkan waktu perawat bersama
pasien. Penelitian Detwiller menunjukkan bahwa perawat merasa nyaman menggunakan sistem
dokumentasi elektronik. Kekurangan Dalam jurnal telah di sebutkan bahwa kekurangan dalam
penggunaan dokumentasi dengan ICNP, yaitu:
1. Dibutuhkan kesiapan dan motivasi perawat dalam penggunaan ICNP, sedangkan saat ini
masih ada perawat yg menggunakan dokumentasi dengan kertas, sehingga penggunaan ICNP
tisak maksimal, dan penerimaan masing-masing perawat terhadap icpn masih berbeda.
2. Hasil penelitian evaluasi sistem ini menunjukan bahwa sistem ini mendukung untuk
penyimpanan data namun kurang mendukung dalam komunikasi dan kerja sama antar petugas
kesehatan.
3. Fasilitator yang mungkin akan kurang memahami proses keperawatan, sehingga dapat
menghambat pemahaman mngenai penggunaan sistem tersebut
4. Sering terpaparnya perawat pada radiasi dari sistem yang digunakan sehingga
mempengaruhi kesehatannya.
E. Peran Perawat
Peran perawat sebagai pelaksana asuhan keperawatan dapat dilakukan perawat dengan
memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui pemberian
pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan sehingga dapat ditentukan
diagnosis keperawatan agar bisa direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat sesuai
dengan tingkat kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat dievaluasi tingkat
perkembangannya. Dalam hal ini bagi perawat untuk menentukan diagnose keperawatan sudah
dibantu oleh ICPN di mana di dalam servernya sudah ada diagnose dan beberapa batasan
karakteristik terkait yang dapat memudahkan perawat dalam proses
pendokumentasian.Sebagai peneliti dan pengembangan di bidang keperawatan, perawat
diharapkan mampu mengidentifikasi masalah penelitian, menerapkan prinsip dan metode
penelitian, serta memanfaatkan hasil penelitian untuk meningkatkan mutu asuhan atau
pelayanan dan pendidikan keperawatan.
Penelitian dalam bidang keperawatan berperan dalam mengurangi kesenjangan penguasaan
teknologi di bidang kesehatan, karena temuan penelitian lebih memungkinkan terjadinya
transformasi ilmu pengetahuan dan teknologi, selain itu penting dalam memperkokoh upaya
menetapkan dan memajukan profesi keperawatan. Dalam hal ini perawat bisa mengembangkan
penelitian mengenai penerapan ICPN sebagai wadah untuk membantu proses
pendokumentasian secara global.

BAB 3. KESIMPULAN
Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah suatu modul keperawatan yang
dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat. Penggunaan sistem
informasi dengan International Clasification for Nursing Practice (ICNP) dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan memberikan manfaat bagi perawat dan klien yaitu
dapat memberikan efisiensi waktu sehingga pendokumentasian akan berlangsung cepat,
menghemat biaya pengeluaran kertas untuk pendokumentasian dan menghemat tempat untuk
data rekam medis pasien.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa Keperawatan
dan Masalah Kolaboratif., EGC. Jakarta.
Cashman, Shelly. 2011. Discovering Computers: Menjelajah Dunia Komputer Fundamental,
Edisi 3. Jakarta: Salemba Infotek.
Kristiina Häyrinena, J. L., Kaija Saranto. 2010. Evaluation Of Electronic Nursing
Documentation—Nursing Process Model And Standardized Terminologies As Keys To Visible
And Transparent Nursing.
Nursalam. 2008. Konsep Dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta:
Salemba medika.