PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

RSUD RAJA AHMAD TABIB

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

FORMULIR DATA NEONATUS

I. DATA PASIEN MASUK

IDENTITAS
o Bayi Lahir Di Rumah Sakit o Neonatus (0 – 28 Hari ) Masuk RS
Nama Anak
No. RM
Tanggal Lahir Alamat Lengkap Kelurahan :
Umur Hari Bulan Tahun Orang tua Kecamatan :
Jenis Kelamin o Perempuan o Laki-laki Kota / Kab. :
Nama Ibu Nomor Telpon / Nama Ibu
Orang Tua Handpone
Nama Ayah Nama Ayah

Rujukan
CARA
o Datang
DATANG Sendiri o Rumah Sakit o Praktek Dokter / Bidan
o Puskesmas o Klinik / Rumah Bersalin

Jam Datang Jam

Tanggal
Ditangani
o Dokter Umum
MASUK
PELAYANAN Melalui o Poliklinik o IGD Petugas o Bidan
o Perawat

DPJP
Spesialis Anak o dr. Helmi Tri Puji L, Sp.A o dr. Rizqa, Sp.A dr. Dwi Fachri, Sp.A
Spesialis Lainnya :
PETUGAS Nama
PENGISI Tandatanggan

II. Data Perawatan Pasien

HASIL PEMERIKSAAN
Tempat Lahir o Ruang IGD o Ruang Bersalin (VK) o Ruang Operasi (OK)
Lahir o Hidup o Meninggal Berat Lahir ............... gram Panjang Lahir ................. cm
Resusitasi Jika Iya
Bayi
o Ya o Tidak dilakukan oleh
o dr. Sp.A o dr. Umum o Perawat / Bidan
o Ya o Tidak o Ya o Tidak
o Bayi Lahir Inisiasi Penyebab tidak : HBO Penyebab tidak diberikan
Menyusui Dini

Tempat Perawatan Setelah Lahir Metode Kangguru Rawat Gabung ASI

o Perinatologi o Melati o Ya o Tidak o Ya o Tidak o Ya o Tidak
Penyebab tidak :

Berat ................. gram Penolong Persalinan ASI Ekslusive

o Neonatus (0-28 Hari)
o Dukun o Dokter Umum o Ya o Tidak
Panjang ................. cm
o Bidan o Dokter Spesialis Alasan Tidak :

KOMPLIKASI
Penyakit BBLR Kelainan Kongenital Lainnya
o Asfiksia Neonatorum o Prematuritas o Cacat Jantung Bawaan o Infeksi
Neonatus(0 – 28 Hari) o Sepsis Neonatorum o Dismaturitas o Down Syndrom o Ikterik
o Tetanus Neonatorum o Gastrochisis o RD
o o o
Kebutuhan Lama waktu antara Jam Permintaan Alasan Darah Terpenuhi
∑ Pe
Darah Ke- Darah dengan Jam Tersedia Lebih dari 60 menit

KEBUTUHAN DARAH
1 o ≤ 60 menit o > 60 menit o Ambil darah ke .............. o Cari Donor o
2 o ≤ 60 menit o > 60 menit o Ambil darah ke .............. o Cari Donor o
3 o ≤ 60 menit o > 60 menit o Ambil darah ke .............. o Cari Donor o
Dari Status Tanggal Jam Penyebab
KELUAR o Perina o Hidup o Sembuh o PAPS o Rujuk ke RS Lain
RS
o Melati o Meninggal
o IGD o DOA
PETUGAS Nama
PENGISI Tandatanggan
Catatan : Apabila pasien pulang, formulir dikumpulkan kepada Tantry (Hp. 081268324818)