I.

Rating scale

KOMPETENS BOBO
0 1 2 3
I T
1 Kandidat Kandidat melakukan 1-2 point Kandidat melakukan 3 point dibawah ini : Kandidat melakukan semua point di
1. Komunik tidak dibawah ini : 1. Mengucapkan salam bawah ini :
asi awal melakuka 1. Mengucapkan salam 2. Memperkenalkan diri 1. Mengucapkan salam
n 2. Memperkenalkan diri 3. Menjelaskan kepada keluarga pasien 2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan kepada perihal yang akan dilakukan 3. Menjelaskan kepada keluarga
keluarga pasien perihal 4. Membina hubungan baik dengan pasien perihal yang akan dilakukan
yang akan dilakukan keluarga pasien 4. Membina hubungan baik dengan
4. Membina hubungan keluarga pasien
baik dengan keluarga
pasien
Kandidat Kandidat melakukan 1-3 point Kandidat melakukan 4-6 point dibawah Kandidat melakukan 7-9 point dibawah ini
2. Edukasi
tidak dibawah ini : ini : :
(Komuni
melakuka 1. Persiapan wawancara 1. Persiapan wawancara (Apabila 1. Persiapan wawancara (Apabila
kasi
n (Apabila mungkin, mungkin, diskusikan dengan mungkin, diskusikan dengan
verbal)
diskusikan dengan keluarga pasien siapa yang akan keluarga pasien siapa yang akan
keluarga pasien siapa hadir :contoh “ Apakah ada orang hadir :contoh “ Apakah ada orang
yang akan hadir :contoh lain yang anda inginkan untuk lain yang anda inginkan untuk
“ Apakah ada orang lain hadir ketika kita berbicara?”) hadir ketika kita berbicara?”)
yang anda inginkan 2. Menilai pengertian keluarga 2. Menilai pengertian keluarga pasien
untuk hadir ketika kita pasien (Tanya tentang pandangan (Tanya tentang pandangan
berbicara?”) keluarga terhadap keadaan keluarga terhadap keadaan pasien
2. Menilai pengertian pasien sejauh ini) sejauh ini)
keluarga pasien (Tanya 3. Menyampaikan berita/diagnosis 3. Menyampaikan berita/diagnosis
tentang pandangan 4. Mengidentifikasi 4. Mengidentifikasi
keluarga terhadap emosi/perasaan/kekhawatiran emosi/perasaan/kekhawatiran
keadaan pasien sejauh keluarga pasien terhadap keluarga pasien terhadap masalah
ini) masalah pasien pasien
3. Menyampaikan 5. Merespons emosi pasien secara 5. Merespons emosi pasien secara
berita/diagnosis empatik (Saya memahami......) empatik (Saya memahami......)
4. Mengidentifikasi 6. Tidak Menghakimi 6. Tidak Menghakimi
emosi/perasaan/kekhaw 7. Menyampaikan dukungan 7. Menyampaikan dukungan
atiran keluarga pasien 8. Menanyakan kembali apakah 8. Menanyakan kembali apakah masih
terhadap masalah masih ada yang mau ada yang mau
pasien ditanyakan/diklarifikasi ditanyakan/diklarifikasi
5. Merespons emosi pasien 9. Menutup wawancara 9. Menutup wawancara
secara empatik (Saya
memahami......)
6. Tidak Menghakimi
7. Menyampaikan
dukungan
8. Menanyakan kembali
 apakah masih ada yang
mau
ditanyakan/diklarifikasi
9. Menutup wawancara
Kandidat melakukan 1-2 point Kandidat melakukan 3-4 point dibawah Kandidat melakukan semua point dibawah
3. Komunik
dibawah ini : ini : ini :
asi non
1. Menjaga Kontak Mata 1. Menjaga Kontak Mata Selama 1. Menjaga Kontak Mata Selama
verbal
Selama Interview Interview Interview
2. Ekspresi Wajah 2. Ekspresi Wajah Berminat dan 2. Ekspresi Wajah Berminat dan
Berminat dan Wajar Wajar Wajar
3. Sikap Tubuh (Lean 3. Sikap Tubuh (Lean forward) 3. Sikap Tubuh (Lean forward)
forward) 4. Menjaga Jarak yang nyaman 4. Menjaga Jarak yang nyaman
4. Menjaga Jarak yang 5. Sopan santun 5. Sopan santun
nyaman
5. Sopan santun
1 Kandidat Kandidat meminta ijin secara Kandidat meminta ijin secara lisan Kandidat meminta ijin secara lisan
4. Perilaku
tidak lisan kepada pasien dari 1-2 kepada pasien dari 3 point di bawah ini : kepada pasien sesuai semua point di
profesio
meminta point di bawah ini :  Melakukan setiap tindakan dengan bawah ini :
nal
ijin  Melakukan setiap tindakan hati-hati dan teliti sehingga tidak  Melakukan setiap tindakan dengan hati-
secara dengan hati-hati dan teliti membahayakan pasien hati dan teliti sehingga tidak
lisan sehingga tidak  Memperhatikan kenyamanan pasien membahayakan pasien
kepada membahayakan pasien  Melakukan tindakan sesuai prioritas  Memperhatikan kenyamanan pasien
pasien  Memperhatikan kenyamanan  Menunjukan rasa hormat kepada  Melakukan tindakan sesuai prioritas
pasien pasien  Menunjukan rasa hormat
 Melakukan tindakan sesuai kepada pasien
prioritas
 Menunjukan rasa hormat
kepada pasien

II. Global rating

Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan kandidat!

Tidak lulus, Borderline Lulus Superior

0 1 2 3
 Form Penilaian OSCE Januari 2017
Station :

Nilai Peserta

Bobot
No Aspek yang dinilai

1 Komunikasi awal 1

2 Edukasi (Komunikasi 2
Verbal)
3 Komunikasi Non 2
Verbal
4 Perilaku profesional 1

Jumlah 12

☐0 ☐0 ☐0 ☐0 ☐0 ☐0 ☐0 ☐0 ☐0 ☐0 ☐0 ☐0 ☐0 ☐0 ☐0 ☐0
☐1 ☐1 ☐1 ☐1 ☐1 ☐1 ☐1 ☐1 ☐1 ☐1 ☐1 ☐1 ☐1 ☐1 ☐1 ☐1
Global rating
☐2 ☐2 ☐2 ☐2 ☐2 ☐2 ☐2 ☐2 ☐2 ☐2 ☐2 ☐2 ☐2 ☐2 ☐2 ☐2
☐3 ☐3 ☐3 ☐3 ☐3 ☐3 ☐3 ☐3 ☐3 ☐3 ☐3 ☐3 ☐3 ☐3 ☐3 ☐3

Tanggal :

Nama Penguji : ………………………………………… Tanda tangan :……………………………………….