Clinical Science Session

ENSEFALOPATI DIABETIKUM

 oleh:

Putri Anindita 1010312078

M. Iqbal Andreas 1010313079

Ikhsan Nurul Huda 1110311027

Rizki Ismi Arsyad 1110313014

Preseptor :

Dr. Raveinal, Sp.PD­KAI, FINASIM
 BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

  2015

KATA PENGANTAR

Puji   syukur   kehadirat   Tuhan   Yang   Maha   Esa,   karena   dengan   rahmat   dan

karuniaNya penulis dapat menyelesaikan penulisan referat dengan judul “Ensefalopati

Hepatikum”. Referat ini ditulis untuk menambah pengetahuan dan wawasan mengenai

Rhinosinusitis dan merupakan salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik di

bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP DR. M. Djamil Padang.

Pada   kesempatan   ini   penulis   ingin   mengucapkan   terimakasih   kepada   dosen

pembimbing Dr. Raveinal, Sp.PD­KAI, FINASIM yang telah meluangkan waktu untuk

membimbing   dan   memberikan   pengarahan   dalam   penyusunan   referat   ini.   Penulis

menyadari sepenuhnya bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu

penulis   sangat   mengharapkan   kritikan   yang   membangun   dan   saran   demi   perbaikan

dimasa   yang   akan   datang.   Semoga   referat   ini   dapat   berguna   bagi   pihak   yang

membutuhkan.

Padang, 27 April 2015
Penulis
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................................................................................i
DAFTAR ISI..............................................................................................................ii
DAFTAR GAMBAR.................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.......................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..................................................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan....................................................................................................2
1.4 Manfaat Penulisan..................................................................................................2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi .......................................................................................................3

2.2 Epidemiologi................................................................................................3
2.3 Klasifikasi....................................................................................................4
2.4 Patofisiologi.................................................................................................4
2.5 Manifestasi Klinik........................................................................................8
2.6 Tatalaksana..................................................................................................10

BAB 3 PENUTUP

3.1 Kesimpulan..................................................................................................17

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................18
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Patofisiologi ensefalopati hepatik........................................................5

Gambar 2.2 Metabolisme amonia oleh berbagai organ dalam tubuh........................7

Gambar 2.3 Stadium ensefalopati hepatik sesuai kriteria West Haven.......................9

Gambar 2.4 Alur diagnosis ............................................................................................10

Gambar 2.5 Faktor presipitasi EH overt secara berurutan berdasarkan frekuensi....11

Gambar 2.6 Jalur amonia yang diinduksi oleh LOLA……………………………..15

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kelainan

fungsiotak   menyeluruh   yang   dapat   akut   atau   kronik,   progresif   atau   statis.

Ensefalopatiyang   terjadi   sejak   dini   dapat   menyebabkan   gangguan

perkembangan   neurologis.Pasien   dengan   ensefalopati   dapat   mengalami

kemunduran   dalam   fungsi   kognitif umum,   prestasi   akademis,   fungsi

neuropsikologik   dan   kebiasan.   Skor   intelegensipasien   yang   mengalami

ensefalopati   juga   rendah   jika   dibandingkan   anak   seusianyaDari   segi   prestasi

akademis,   pasien   akan   mengalami   kesulitan   untuk   membaca,mengeja   dan

aritmatik. Sedangkan fungsi neuropsikologikal dapat menjadihiperaktif maupun

autis.1
 Angka   kejadian   ensefalopati   secara   umum   belum   banyak   diteliti,

penelitiandilakukan   pada   masing   masing   jenis   ensefalopati.   Penelitian   yang

dilakukan diLondon, menunjukkan bahwa angka kejadian ensefalopati hipoksik

iskemik mencapai   150   per   57   ribu   kelahiran   hidup   atau   berkisar   2,64%. 2

Sedangkan penelitian yang dilakukan di Australia Timur menunjukkan angka

yang   lebihtinggi   164   per   43   ribu   kelahiran   hidup   atau   berkisar   3,8%. 3

Diperkirakan  berkisar30%  kasus  ensefalopati  hipoksis  pada  negara maju  dan

naik menjadi 60% padanegara berkembang berkairtan dengan kejadian hipoksik

iskemik intrapartum.4

Tidak   ada   data   akurat   terkait   dengan   angka   kejadian   ensefalopati

hepatik.Hepatik  ensefalopati  yang dapat  diklasifikasikan  menjadi  ensefalopati

hepatik murni   dan   ensefalopati   hepatik   minimal.   Ensefalopati   hepatik   murni

terjadi   pada   30­45%   pasien   dengan   sirosis   hepatis   dan   10­50%   pada   pasien

shunting transjugular intrahepatik portosystemic. Ensefalopati hepatik minimal

biasanya   terdiagnosis   pada   pasien   sirosis   hepatis   dan   pada   pasien   hipertensi

portal non sirosis. Kejadian ensefalopati  hepatik minimal  dilaporkan berkisar

20­84%pada pasien sirosis

1.2 Batasan Masalah
 Referat   ini   membahas   mengenai   rhinosinusitis   dengan   komplikasinya

meliputi   anatomi,   fisiologi,   dan   histologi   sinus   paranasal,   definisi,   etiologi,

klasifikasi,   patofisiologi,   diagnosis,   penatalaksanaan   dan   komplikasi

ensefalopati hepatikum.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah unutk memahami mengenai anatomi,

fisiologi,   dan   histologi   sinus   paranasal,   definisi,   etiologi,   klasifikasi,

patofisiologi,   diagnosis,   penatalaksanaan   dan   komplikasi  ensefalopati

hepatikum.

1.4 Metode Penulisan

Referat ini disusun berdasarkan studi kepustakaan dengan merujuk ke

berbagai literatur.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Dengan  memberatnya penyakit  hati, risiko terjadinya  ensefalopati

hepatik     semakin     besar.     Hal   ini   memicu   pesatnya   perkembangan

pengetahuan   terkait   masalah   ensefalopati   hepatik   serta   kemajuan   dalam

diagnosis   dan   tata   laksananya.   Beragam   studi   terkait   diagnosis,   tata

laksana,   serta   pencegah­   an   enefalopati   hepatik     menjadi     dasar

penatalaksanaan   ensefalopati   hepatik     di   seluruh     dunia,   ter­   masuk

Indonesia.   Saat   ini,   Indonesia   telah   memiliki   panduan   penatalaksanaan

ensefalopati   hepatik   yang   diterbitkan   oleh   Perhimpunan   Peneliti   Hati

Indonesia (PPHI) pada tahun  2014. 1

2.1 Definisi

Ensefalopati  hepatik    (EH)  merupakan  sindrom    neuropsikiatri  yang

dapat  terjadi  pada    penyakit  hati  akut  dan  kronik  berat    dengan  beragam

manifestasi,  mulai dari ringan  hingga  berat,  mencakup perubahan perilaku,

gangguan  intelektual,   serta  penurunan  kesadaran tanpa  adanya   kelainan

pada otak yang mendasarinya.2

2.2 Epidemiologi

Di   Indonesia,   prevalensi   EH   minimal   (grade   0)   tidak   diketahui

dengan  pasti   karena   sulitnya  penegakan   diagnosis,  namun     diperkirakan

terjadi   pada     30%­84%   pasien   sirosis   hepatis. 3    Data   dari   Rumah   Sakit

Cipto   Mangunkusumo   mendapatkan   prevalensi     EH   minimal   sebesar

63,2% pada tahun 2009.4  Data pada tahun   1999 mencatat prevalensi EH

stadium     2­4   sebesar     14,9%. 5  Angka   kesintasan   1   tahun   dan   3   tahun

berkisar   42%   dan   23%   pada   pasien   yang   tidak   menjalani   transplantasi

hati.6

2.3 Klasifikasi

EH   terbagi     menjadi   tiga   tipe   terkait   dengan   kelainan   hati   yang

mendasarinya; tipe A berhubungan dengan gagal hati akut dan ditemukan

pada  hepatitis fulminan, tipe B berhubungan dengan jalur pintas portal dan

sistemik   tanpa   adanya   kelainan   intrinsik   jaringan   hati,   dan   tipe   C   yang

berhubungan   dengan   sirosis   dan     hipertensi   portal,     sekaligus     paling

sering  ditemukan pada  pasien  dengan gangguan fungsi hati. 7,8  Klasifikasi

EH berdasarkan gejalanya   dibagi menjadi   EH minimal (EHM) dan EH

overt.   EH   minimal   merupakan   istilah   yang   digunakan   bila   ditemukan

adanya defisit kognitif seperti perubahan kecepatan psikomotor dan fungsi

eksekutif   melalui   pemeriksaan   psikometrik   atau   elektrofisiologi, 9,11

sedangkan   EH   overt   terbagi   lagi   menjadi   EH   episodik     (terjadi   dalam

waktu   singkat   dengan   tingkat   keparahan   yang   befluktuasi)   dan   EH

persisten   (terjadi   secara   progresif   dengan   gejala   neurologis   yang   kian

memberat).2,9­11

2.4 Patofisiologi
 Beberapa   kondisi   berpengaruh   terhadap   timbulnya     EH   pada     pasien

gangguan   hati   akut   maupun   kronik,   seperti     keseimbangan   nitrogen   positif

dalam tubuh (asupan  protein  yang tinggi, gangguan ginjal, perdarahan varises

esofagus  dan  konstipasi),  gangguan elektrolit  dan  asam  basa  (hiponatremia,

hipokalemia,   asidosis   dan   alkalosis),   penggunaan   obat­obatan   (sedasi   dan

narkotika), infeksi (pneumonia, infeksi saluran kemih atau infeksi lain) dan lain­

lain, seperti  pembedahan dan alkohol. Faktor tersering  yang mencetuskan EH

pada   sirosis hati adalah   infeksi, dehidrasi   dan   perdarahan gastrointestinal

berupa pecahnya varises esofagus.8

Terjadinya   EH   didasari   pada     akumulasi     berbagai   toksin   dalam

peredaran   darah     yang   melewati     sawar   darah     otak. 7  Amonia   merupakan

molekul  toksik terhadap sel yang diyakini  berperan penting dalam  terjadinya

EH karena kadarnya meningkat pada pasien sirosis hati. 7,12 Beberapa studi lain

juga mengemukakan faktor pencetus lain penyebab EH seperti pada gambar  1

berikut:
Gambar 1. Patofisiologi ensefalopati hepatik12

Seperti yang digambarkan pada   gambar 2, amonia   diproduksi   oleh

berbagai organ. Amonia merupakan hasil produksi koloni bakteri usus dengan

aktivitas   enzim   urease,     terutama   bakteri     gram   negatif   anaerob,

Enterobacteriaceae,   Proteus   dan   Clostridium.12  Enzim   urease   bakteri   akan

memecah   urea   menjadi   amonia   dan   karbondioksida.   Amonia   juga   dihasilkan

oleh usus halus dan usus besar melalui glutaminase usus yang memetabolisme

glutamin   (sumber     energi     usus)   menjadi     glutamat   dan   amonia.12,13  Pada

individu sehat, amonia juga diproduksi oleh otot dan ginjal. Secara fisiologis,

amonia akan dimetabolisme menjadi urea dan glutamin  di hati. Otot dan ginjal

juga akan mendetoksifikasi amonia jika terjadi gagal hati dimana otot rangka

memegang   peranan   utama   dalam   metabolisme   amonia   melalui   pemecahan

amonia   menjadi   glutamin   via   glutamin     sintetase.12  Ginjal   berperan   dalam

produksi dan eksresi amonia, terutama dipengaruhi oleh keseimbangan asam­

basa   tubuh.   Ginjal   memproduksi   amonia     melalui   enzim   glutaminase   yang

merubah glutamin   menjadi glutamat, bikarbonat dan amonia.   Amonia yang

berasal     dari   ginjal   dikeluarkan     melalui   urin   dalam   bentuk   ion   amonium

(NH4+) dan urea ataupun diserap kembali  ke dalam tubuh yang dipengaruhi

oleh pH tubuh. Dalam kondisi asidosis, ginjal akan mengeluarkan ion amonium

dan urea melalui urin, sedangkan dalam kondisi alkalosis, penurunan laju filtrasi

glomerulus  dan penurunan perfusi perifer ginjal akan menahan ion amonium

dalam tubuh sehingga menyebabkan hiperamonia.

Gambar 2. Metabolisme amonia oleh berbagai organ dalam tubuh14

Amonia   akan   masuk   ke   dalam   hati   melalui   vena   porta   untuk   proses

detoksifikasi. Metabolisme oleh hati dilakukan  di  dua  tempat,  yaitu  sel hati

periportal   yang   memetabolisme   amonia   menjadi   urea   melalui   siklus   Krebs­

Henseleit   dan   sel   hati   yang   terletak   dekat   vena   sentral   dimana   urea   akan
digabungkan   kembali   menjadi   glutamin.8,12  Pada  keadaan    sirosis, penurunan

massa     hepatosit   fungsional     dapat   menyebabkan   menurunnya   detoksifikasi

amonia oleh hati ditambah adanya shunting portosistemik yang membawa darah

yang mengandung amonia masuk ke aliran sistemik tanpa melalui  hati.15

Peningkatan   kadar   amonia   dalam   darah   menaikkan   risiko   toksisitas

amonia.   Meningkatnya permeabilitas sawar darah   otak untuk   amonia pada

pasien   sirosis   menyebabkan   toksisitas   amonia   terhadap   astrosit   otak   yang

berfungsi   melakukan   metabolisme   amonia     melalui     kerja   enzim   sintetase

glutamin. Disfungsi neurologis yang ditimbulkan pada EH terjadi akibat edema

serebri, dimana glutamin merupakan molekul osmotik sehingga  menyebabkan

pembengkakan   astrosit.   Amonia   secara   langsung   juga   merangsang   stres

oksidatif dan  nitrosatif  pada astrosit melalui peningkatan kalsium intraselular

yang menyebabkan disfungsi   mitokondria dan   kegagalan   produksi   energi

selular     melalui   pembukaan   pori­pori     transisi     mitokondria.   Amonia   juga

menginduksi oksidasi RNA dan aktivasi protein kinase untuk  mitogenesis yang

bertanggung jawab pada peningkatan aktivitas sitokin   dan   repson   inflamasi

sehingga mengganggu aktivitas pensignalan intraselular.16

2.5 Manifestasi Klinis
 Ensefalopati hepatik   menghasilkan suatu   spektrum   luas manifestasi

neurologis dan  psikiatrik nonspesifik.   Pada  tahap  yang  paling  ringan, EH

memperlihatkan gangguan pada  tes psikometrik  terkait  dengan atensi,  memori

jangka   pendek   dan     kemampuan   visuospasial.   Dengan   berjalannya   penyakit,

pasien EH mulai memper­ lihatkan  perubahan tingkah  laku dan  kepribadian,

seperti  apatis, iritabilitas dan disinhibisi serta perubahan kesadaran dan fungsi

motorik yang nyata. Selain itu, gangguan pola tidur semakin sering ditemukan.

Pasien   dapat  memperlihatkan  dis­  orientasi  waktu  dan   ruang  yang  progresif,

tingkah laku yang tidak sesuai dan fase kebingungan akut dengan agitasi atau

somnolen, stupor, dan pada akhirnya jatuh ke dalam koma.17

Kriteria West Haven membagi EH berdasarkan derajat gejalanya (Tabel

1). Stadium EH dibagi menjadi grade 0 hingga 4, dengan derajat 0 dan 1 masuk

dalam EH covert serta derajat  2­4 masuk dalam EH overt, seperti pada tabel 1.

Tabel 3. Stadium ensefalopati hepatik sesuai kriteria West Haven18
menegakkan diagnosis   EH. Pemeriksaan   Number Connecting Test (NCT ),

NCT­A   dan     NCT­B,   maupun   Critical   Flicker   Frequency   (CFF)   merupakan

pemeriksaan lain untuk  mendiagnosis EH. Namun, pemeriksaan MMSE, NCT,

CFF masih sulit untuk dilakukan secara merata di Indonesia. Oleh karena itu,

para   klinisi   diharapkan   memberi   penjelasan   terhadap   pasien     beserta

keluarganya   mengenai   tanda­tanda   EH,   seperti     komunikasi,   perubahan   pola

tidur,   penurunan   aktivitas   sehari­hari   pasien   hingga   tanda­tanda   seperti

asteriksis,   klonus   maupun   penurunan   kesadaran   yang   jelas.   Pemeriksaan

radiologis berupa magnetic resonance imaging (MRI) serta elektroensefalografi

(EEG) dapat menjadi pilihan pemeriksaan untuk  menyingkirkan  kelainan  lain

pada  otak. Elektroensefalografi  akan me­ nunjukkan  perlambatan (penurunan

frekuensi   gelombang   alfa)   aktivitas   otak   pada     pasien     dengan   EH.2,8

Pemeriksaan   kadar amonia   tidak dapat dipakai sebagai   alat diagnosis   pasti

EH. Peningkatan kadar amonia  dalam  darah  (> 100 mg/100 ml darah)  dapat

menjadi  parameter keparahan pasien dengan EH.18  Pemeriksaan  kadar amonia
darah  belum  menjadi pemeriksaan standar di Indonesia mengingat pemeriksaan

ini   belum   dapat   dilakukan   pada   setiap   rumah   sakit   di   Indonesia.   Gambar   3

menunjukkan alur diagnosis pasien dengan kecurigaan EH.

Gambar 4. Alur diagnosis

2.6   Tatalaksana

Tatalaksana EH diberikan  sesuai dengan derajat  EH yang terjadi. Dasar

penatalaksanaan EH adalah: identifikasi dan tatalaksana faktor presipitasi EH,

pengaturan keseimbangan nitrogen, pencegahan perburukan kondisi pasien, dan

penilaian rekurensi ensefalopati hepatik.

2.6.1 Tatalaksana Faktor Presipitasi
 Beberapa   faktor   presipitasi   dapat   mencetuskan   terjadinya   EH,   seperti

dehidrasi,   infeksi,   obat­obatan   sedatif     dan     perdarahan   saluran     cerna.

Pencegahan   dan     penatalaksanaan   terhadap   faktor­faktor   tersebut   berperan

penting dalam perbaikan EH. Pemberian laktulosa dan  konsumsi  cairan  perlu

dipantau untuk  mencegah terjadinya  dehidrasi.  Pemberian antibiotik  spektrum

luas diindikasikan pada   keadaan infeksi, sebagai   faktor presipitasi   tersering,

baik  pada   saluran    cerna    maupun organ lain.  Konsumsi alkohol  dan obat­

obatan sedatif harus dihentikan sejak awal timbulnya   manifestasi EH. Ligasi

sumber  perdarahan, observasi cairan dan penurunan tekanan vena porta  perlu

dilakukan   dengan  tepat   dan cepat    bila   ditemukan   perdarahan  saluran  cerna,

terutama   pecahnya   varises   esofagus.   Gangguan   elektrolit   juga   menjadi   salah

satu pencetus EH pada pasien sirosis sehingga membutuhkan  penanganan yang

adekuat.12,19  Ditemukannya   faktor   presipitasi   EH   pada   pasien   semakin

menguatkan diagnosis   EH. Faktor presipitasi dapat diidentifikasi pada hampir

semua   kasus   EH   episodik   tipe   C   dan   sebaiknya   dievaluasi   secara   aktif   dan

ditatalaksana segera saat ditemukan. Tabel 2 memperlihatkan pembagian faktor

presipitasi dengan EH yang ditimbulkan.

Tabel 5 Faktor presipitasi EH overt secara berurutan berdasarkan

frekuensi17
2.6.1 Tatalaksana Farmakologis

Penurunan kadar amonia  merupakan salah satu strategi  yang diterapkan

dalam tatalaksana EH. Be­ berapa modalitas untuk  menurunkan kadar amonia

dilakukan dengan penggunaan laktulosa, anti­ biotik, L­Ornithine L­Aspartate,

probiotik, dan berbagai terapi potensial lainnya.

­ Non­absorbable Disaccharides (Laktulosa)

Laktulosa merupakan lini pertama dalam penatalaksanaan EH.7  Sifatnya

yang   laksatif   menyebabkan   penurunan   sintesis   dan   uptake     amonia   dengan

menurunkan pH kolon dan juga mengurangi uptake glutamin.12,18,20   Selain itu,

laktulosa  diubah  menjadi  monosakarida oleh flora normal  yang diguna­ kan

sebagai     sumber     makanan   sehingga   pertumbuhan   flora   normal   usus   akan

menekan bakteri lain yang menghasilkan urease. Proses ini menghasilkan asam

laktat   dan   juga   memberikan   ion   hidrogen   pada   amonia   sehingga   terjadi

perubahan molekul dari amonia (NH3) menjadi ion amonium (NH4+). Adanya

ionisasi ini menarik amonia dari darah menuju  lumen.
 Dari metaanalisis   yang dilakukan, terlihat bahwa   laktulosa tidak lebih

baik dalam mengurangi amo­ nia dibandingkan dengan penggunaan  antibiotik.12

Akan tetapi,  laktulosa  memiliki kemampuan yang lebih baik dalam mencegah

berulangnya EH dan secara signifikan menunjukkan perbaikan tes psikometri

pada pasien dengan EH minimal.

Dosis   laktulosa   yang   diberikan   adalah   2   x   15­30   ml   sehari   dan   dapat

diberikan 3 hingga   6 bulan. Efek samping dari penggunaan laktulosa adalah

menurunnya   persepsi     rasa   dan   kembung.   Penggunaan   laktulosa   secara

berlebihan  akan memperparah  episode EH, karena akan memunculkan faktor

presipitasi lainnya, yaitu dehidrasi dan hiponatremia.18

­ Antibiotik

Antibiotik   dapat   menurunkan   produksi     amonia     dengan   menekan

pertumbuhan   bakteri   yang bertanggung   jawab  menghasilkan   amonia,  sebagai

salah satu faktor presipitasi  EH.7,12,18 Selain itu, anti­ biotik juga memiliki efek

anti­inflamasi   dan   downregulation     aktivitas   glutaminase. 12  Antibiotik   yang

menjadi pilihan saat ini adalah rifaximin, berspektrum luas dan diserap secara

minimal.13,23 Dosis yang diberikan  adalah  2 x 550 mg dengan lama pengobatan

3­6 bulan.12,21 Rifaximin dipilih mengganti­ kan antibiotik yang telah digunakan
pada     pengobatan   HE   sebelumnya,   yaitu   neomycin,   metronidazole,

paromomycin,   dan vancomycin oral karena rifaximin memiliki efek samping

yang lebih sedikit dibandingkan antibiotik lainnya.12

­ L­Ornithine L­Aspartate (LOLA)

LOLA  merupakan   garam  stabil   tersusun atas  dua  asam  amino,  bekerja

sebagai  substrat  yang  berper­ an dalam  perubahan  amonia  menjadi  urea dan

glutamine. LOLA meningkatkan metabolisme amonia di hati dan otot, sehingga

menurunkan amonia  di dalam darah.7 Selain itu, LOLA juga mengurangi edema

serebri pada pasien dengan EH.

LOLA, yang merupakan subtrat perantara pada siklus urea, menurunkan

kadar   amonia   dengan   me­   rangsang   ureagenesis.   L­ornithine   dan   L­aspartate

dapat   ditransaminase   dengan   α­ketoglutarate   menjadi     glutamat,   melalui

ornithine   aminotrasnferase   (OAT   )   dan   aspartate   aminotransferase   (AAT   ),

berurutan.   Molekul   glutamat     yang   dihasilkan   dapat   digunakan   untuk

menstimulasi   glutamine   syn­   thetase,   sehingga   membentuk   glutamin   dan

mengeluarkan   amonia.   Meskipun   demikian,   glutamin   dapat   dimetabolisme

dengan   phosphate­activated   glutaminase     (PAG),   dan     menghasilkan   amonia

kembali.
 Suatu RCT double blind menunjukkan pemberian LOLA selama 7 hari

pada   pasien   sirosis   dengan   EH   menurunkan   amonia   dan   memperbaiki   status

mental.   Akan   tetapi,   penurunan   amonia   pada   pasien   EH   yang   mendapatkan

LOLA diperkirakan hanya sementara.18 Beberapa penelitian RCT (Kirchets dkk,

1997 dan Ahmad dkk, 2008) menunjukkan bahwa  penggunaan LOLA 20 g/hari

secara   intravena  da­   pat  memperbaiki  kadar   amonia     dan    EH  yang  ada. 22,23

Studi   metaanalisis     terkini   (Jiang   Q,   2009   dan   Bai   M,   2013)   menunjukkan

manfaat   LOLA pada pasien EH overt dan EH minimal dalam perbaikan EH

dengan menurunkan konsentrasi amonia serum.24,25
 Gambar 6. Jalur amonia yang diinduksi oleh LOLA

­ Probiotik

Probiotik       didefinisikan       sebagai       suplementasi   diet     mikrobiologis

hidup   yang bermanfaat un­ tuk nutrisi pejamu. Amonia dan substansi   neu­

rotoksik telah lama dipikirkan berperan penting dalam  timbulnya EH. Amonia

juga dihasilkan oleh flora dalam usus sehingga manipulasi flora usus menjadi

salah satu strategi   terapi EH. Mekanisme   kerja probiotik   dalam   terapi EH

dipercaya terkait dengan menekan substansi untuk bakteri patogenik usus dan

meningkatkan produk akhir fermentasi yang berguna untuk bakteri baik.26,27

 Liu,  et   al.,  melakukan   studi   terhadap  feses pasien    EH minimal

dan     menemukan   pembe­   rian   suplementasi   sinbiotik   (serat   dan   probiotik)

berhubungan   dengan   menurunnya   jumlah   bakteri   patogenik   Escherichia   coli,

Fusobacterium,   dan   Staphylococcus   dengan   peningkatan   pada   Lactobacillus

penghasil   nonurease.28    Penelitian   metaanalisis     dari   9   laporan     penelitian

menunjukkan   prebiotik,   probiotik   dan   sinbiotik   mempunyai   manfaat     pada

pasien      EH.29  Meskipun  demikian,   penelitian  lebih   lanjut  masih   dibutuhkan

dalam penggunaan probiotik pada tatalaksana dan prevesi sekunder EH overt.30 

Terapi Potensial lainnya

Beberapa   obat     lain   saat   ini   masih   dalam   penelitian,     antara     lain

ammonia  scavenger, activated char­ coal, dan L­Ornithine Phenylacetate (OP).

Ammonia   scavenger   (natrium   benzoat,   natrium     fenilasetat,   natrium

fenilbutirat)     digunakan   untuk     memintas   siklus   urea   yang   telah   tersaturasi

penuh.  Obat ini diberikan  secara intravena dan  baru digunakan pada  pasien

dengan gangguan siklus urea dan hiperamonemia, namun  belum disetujui untuk

digunakan pada pasien EH. Activated charcoal bekerja menyerap molekul kecil,

diantaranya amonia, lipopolisakarida dan sitokin. AST­120, karbon berben­ tuk

sferis saat   ini sedang diteliti efikasinya pada   pasien   dengan EH. Pada pilot

study terlihat  bah­ wa AST­120 memiliki efikasi yang sama dengan laktulosa

namun   dengan efek samping yang lebih sedikit.12  L­Ornithinge Phenylacetate

(OP)  bekerja   menurunkan   kadar   amonia   dengan   berfungsi   seba­   gai   substrat

pebentukan glutamin  dari amonia pada otot rangka.8

BAB 3

PENUTUP

Ensefalopati    hepatik    merupakan  salah satu   komplikasi  yang sering

dijumpai   pada   pasien   dengan sirosis hati.  EH terbagi    menjadi tiga tipe

terkait   dengan   kelainan   hati   yang   mendasarinya;   tipe   A   berhubungan

dengan   gagal   hati   akut   dan   ditemukan   pada     hepatitis   fulminan,   tipe   B

berhubungan dengan jalur pintas portal dan sistemik tanpa adanya kelainan

intrinsik  jaringan  hati,  dan tipe C  yang  berhubungan dengan sirosis dan

hipertensi   portal,     sekaligus     paling     sering     ditemukan   pada     pasien

dengan gangguan fungsi hati.  Tatalaksana optimal EH akan memperpanjang

survival dan memperbaiki kualitas hidup pasien  sirosis. Prinsip tatalaksana EH

adalah  mengidentifikasi dan mengatasi pencetus serta terapi medikamentosa.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lesmana LA, Nusi IA, Gani RA, Hasan I, Sanityoso A, Lesmana CRA,

et   al.   Panduan   praktik   klinik   penatalaksanaan   ensefalopati   hepatik   di

Indonesia 2014. Jakarta: Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia, 2014.
2. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei AT.

Hepatic   encephalopathy—Definition,   nomenclature,   diagnosis,   and

quantification:  Final   report    of  the   Working  Party   at  the   11th  World

Congresses   of   Gastroenterology,   Vienna,   1998.   Hepatology.

2002;35(3):716­21.
3. Hartmann IJ, Groeneweg M, Quero JC, Beijeman SJ, de Man RA, Hop

WC,   et   al.   The   prognostic   significance   of   subclinical   hepatic

encephalopathy. Am J Gastroenterol. 2000;95(8):2029­34.
4. Iskandar   M,   Ndraha   S,   Hasan   I.   Prevalensi   Ensefalopati   Hepatik

Minimal   di   Rumah   Sakit   Cipto   Mangunkusumo   pada   Bulan   Mei   ­

Agustus 2009: KO­ PAPDI; 2009.
5. Zubir N. Koma hepatik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi   I,

Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi

Kelima.   Jakarta:   Pusat     Penerbit     Departemen   Ilmu   Penyakit   Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2009.
6. Mullen KD.  The Treatment of Patients  With Hepatic  Encephalopathy:

Review     of     the     Latest     Data     from     EASL     2010.     Gastroenterol

Hepatol. 2010;6(7):1­16.
7. Riggio O, Ridola L, Pasquale C. Hepatic encephalopathy therapy: An

overview. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2010;1(2):54­63.
8. Wakim FJ. Hepatic encephalopathy: suspect   it early in patients   with

cirrhosis. Cleve Clin J Med. 2011;78(9):597­605.
9. Amodio   P,   Montagnese   S,   Gatta   A,   Morgan   M.   Characteristics   of

Minimal Hepatic Encephalopathy. Metab Brain Dis. 2004;19(3­4):253­

67.
10. Groeneweg   M, Moerland   W,   Quero   JC, Hop WCJ,   Krabbe   PF,

Schalm SW.   Screening   of   subclinical   hepatic   encephalopathy.   J

Hepatol. 2000;32(5):748­53.
11. Quero   JC,   Hartmann   IJ,   Meulstee   J,   Hop   WC,   Schalm   SW.   The

diagnosis   of   subclinical   hepatic     encephalopathy   in   patients     with

cirrhosis   using   neu­   ropsychological     tests     and     automated

electroencephalogram analysis. Hepatology. 1996;24(3):556­60.
12. Frederick   RT.   Current   concepts     in   the   pathophysiology   and

management   of   hepatic   encephalopathy.   Gastroenterol   Hepatol.

2011;7(4):222­33.
13. Perazzo JC, Tallis S, Delfante A, Souto PA, Lemberg A, Eizayaga FX, et

al.   Hepatic   encephalopathy:   An   approach     to   its   multiple

pathophysiological features. World J Hepatol. 2012;4(3):50­65.
14. Cordoba   J,   Minguez  B.   Hepatic   Encephalopathy.   Semin  Liver

Dis. 2008;28(1):70­80.
15. Chatauret   N,   Butterworth   RF.   Effects   of   liver   failure   on   interorgan

trafficking   of   ammonia:   implications   for   the   treatment   of   hepatic

encephalopa­ thy. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19:S219­223.
16. Norenberg  MD, Rama  Rao  KV, Jayakumar  AR.  Signaling factors  in

the   mechanism     of   ammonia     neurotoxicity.   Metab   Brain   Dis.

2009;24(1):103­17.
17. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Fereni P, Mullen KD, et al.

Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline

by   the   European   Association   for   the     Study   of   the     Liver   and   the

American   As­   sociation   for   the   Study   of   Liver   Diseases.   J   Hepatol

(2014), http://dx.doi. org/10.1016/j.hep.2014.05.042
18. Zhan T, Stremmel W. The diagnosis and treatment of minimal hepatic

en­ cephalopathy. Dtsch Arztebl Int. 2012;109(10):180­7.
19. Córdoba   J.   New  assessment  of  hepatic   encephalopathy.   J  Hepa­

tol.54(5):1030­40.
20. Sanyal A, Bass N, Mullen K, Poordad F, Shaw A, Merchant K, et al.

Recent   advances   in   the   diagnosis   and   treatment   of   hepatic

encephalopathy. Gas­ troenterol Hepatol. 2010;6(7):5­13.
21. Wright G, Chatree A, Jalan R. Management of Hepatic Encephalopathy.

Int J Hepatol. 2011;2011.
22. Kircheis G, Nilius R, Held C, Berndt H, Buchner M, Gortelmeyer R, et

al. Therapeutic efficacy of L­ornithine­L­aspartate infusions in patients

with   cirrhosis   and     hepatic     encephalopathy:   Results   of   a   placebo­

controlled, double­blind study. Hepatology. 1997;25(6):1351­60.
23. Ahmad I, Khan AA, Alam  A, Dilshad A, Butt AK, Shafqat F, et al. L­

ornithine­   L­aspartate   infusion   efficacy   in   hepatic     encephalopathy.

Journal of the College of Physicians  and Surgenons­­Pakistan:JCPSP.

2008;18(11):684­7.
24. Jiang Q, Jiang X­H, Zheng M­H, Chen Y­P. l­Ornithine­l­aspartate   in

the   management   of   hepatic     encephalopathy:   A   meta­analysis.   J

Gastroen­ terol Hepatol. 2009;24(1):9­14.
25. Bai M, Yang Z, Qi X, Fan D, Han G. l­ornithine­l­aspartate for hepatic

en   cephalopathy   in   patients     with   cirrhosis:   A   meta­analysis   of

randomized controlled trials. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28(5):783­

92.
26. Solga,   SF.   Probiotics   can   treat   hepatic   encephalopathy.   Med

Hypothesses 2003;61:307­13.
27. Bongaerts   G,   Severijnen   R,   Timmerman   H.   Effect   of   antibiotics,

prebiotics  and probiotics  in the treatment  for hepatic  encephalopathy.

Med Hypoth­ eses 2005;64:64­8.
28. 28. Liu Q, Duan ZP, Ha DK, et al. Synbiotic modulation of gut flora:

Effect on minimal hepatic   encephalopathy in patients   with cirrhosis.

Hepatology 2004;39:1441­9.
29. Shukla S, Shukla A, Mehboob S, Guha S. Meta­analysis: the effects of

gut   flora   modulation   using   prebiotics,   probiotics   and   synbiotics   on

minimal   hepatic   encephalopathy.   Aliment   Pharmacol   Ther.

2011;33(6):662­71.
30. Sharma   V,   Garg   S,   S   A.   Probiotics   and   Liver   Disease.   Perm   J.

2013;17(4):62­7.