SEKOLAH TINGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Pada Klien Ny. H Dengan Gastroenteritis
Di Ruang Poli Dalam Rumah Sakit Islam Fatimah

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. H
No. Reg : 102261
Umur : 70 tahun
Tgl. MRS : 23 Aguatus 2016
Jenis Kelamin : perempuan
Diagnosa : Gastroenteritis
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Pendidikan : SLTP
Alamat : Gendoh, Sempu
Penanggung : Ny. A

B. TRIAGE
1. Riwayat Sebelem Sakit
Penyakit Berat Yang Pernah Diderita :
pasien mengatakan menderita tekanan darah tinggi.
Obat-Obat Yang Biasa Dikonsumsi :
Pasien mengatakan jika sakit biasa mengkonsumsi obat dari toko obat
terdekat.
Kebiasaan Berobat :
Pasien mengatakan biasa membeli obat di toko obat terdekat.
Alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat, maupun
zat-zat lainnya.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama MRS :
Nyeri pada ulu hati dan perut kiri atas.
 Keluhan Utama Saat Ini :
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dan perut kiri atas disertai BAB cair
sebanyak 3x/24 jam.
Riwayat Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sejak 2 hari yang lalu tepatnya pada 21 Agustus 2016,
merasakan perut nyeri disertai BAB cair. Pasien sudah berusaha mengurangi
keluhannya dengan minum obat yang dibeli di toko obat terdekat, namun
tidak kunjung sembuh. Kemudian pada tanggal 23 Agustus 2016 jam 09.00
WIB pasien datang ke Poli Klinik Rumah Sakit Islam Fatimah. Nyeri yang
dirasakan mengganggu aktivitas dan terasa seperti diremas-remas disertai
BAB cair sebanyak 3x/24 jam. Nyeri dirasakan pada ulu hati dan perut kiri
atas dengan skala nyeri 4 (sedang) dan dirasakan hilang timbul.
3. Tanda-tanda Vital, BB dan BB :
TD : 150/90 MmHg
S : 37,5º C
R : 25X/menit
N : 110X/menit
TB : 160 cm
BB : 65 Kg

C. PENGKAJIAN
Anamnesa :
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati dan perut kiri atas disertai BAB cair
3X/24 jam.
Keadaan umum tampak lemah.
Tampak menyeringai menahan nyeri.
Kepala :
Kepala oval
tidak ada lesi
tidak ada nyeri tekan
tidak ada massa abnormal
Mata :
Mata simetris
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada massa abnormal
Hidung :
Lubang hidung simetris
Terdapat rambut halus
Tidak ada lesi
 Mulut & Tenggorokan :
Mukosa Bibir kering
Tidak ada stomatitis
Tidak ada nyeri tekan.
Dada & Paru-Paru :
Dada simetris
Tidak ada lesi
Tidak ada nyeri tekan
Terdengar suara vesikuler
Jantung & Sirkulasi :
Apec cordis tidak terlihat pada dada kiri
Tidak ada nyeri tekan
BJ I-II
Keteraturan regular
Takikardi
Abdomen :
I : tidak ada perubahan warna kulit
A : terdengar bising usus 35x/menit
P : ada nyeri tekan pada epigastrik dan perut kiri atas
P : hipertimpany pada kuadran kiri atas
Genetalia :
-
D. TERAPI MEDIKASI
Inj antrain 1x 1000mg
R/ Biodiar 3X630mg
Gitas 3x10mg
E. ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS : pasien mengatakan nyeri pada ulu Nyeri
hati dan perut kiri atas
DO :
- K/U lemah
- Wajah tampak menyeringai
menahan nyeri
- Skala nyeri 4 (sedang)
- Ada nyeri tekan pada epigastrik
dan perut kuadran kiri atas
- BAB 3x/24 jam
- Hipertympani pada kuadran kiri
atas
 - TTV
TD : 150/90 MmHg
N : 110x/menit
S : 37,5º C
R : 25X/menit

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri b.d distensi abdomen

G. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No & DX. Kep & Kriteria INTERVENSI RASIONAL
Tanggal Hasil
DX01 Nyeri b.d distensi 1. BHSP 1. Klien dan
23 abdomen 2. Mengobservasi perawat dapat
agustus Kriteria Hasil : TTV kooperatif
2016 - Pasien mengatakan 3. Mangkaji skala 2. Penignkatan
nyeri berkurang nyeri pada pasien heart rate dapat
sampai dengan hilang 4. Menganjurkan mengidentifikasi
- K/U cukup s/d baik pasien kan nyeri
- Wajah tampak rileks menggunakan 3. Menentukan
- Skala nyeri tehnik terapi
berkurang sampai nonfamakologi selanjutnya
dengan hilang (distraksi & 4. Dapat
- TTV normal relaksasi) mengurangi
TD : 130-150/80- 5. Kolaborasikan nyeri
90mmHg dengan dokter 5. Nyeri dapat
N : 60-100x/menit dalam pemberian berkurang secara
S : 36,5-37,5ºC terapi analgesik signifikan
R : 16-20x/menit
H. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. DX IMPLEMENTASI DAN HASIL
& Jam
01 1. Melakukan BHSP
09.30 H/ : pasien kooperatif dengan
perawat
2. Mengobservasi TTV
H/ :
TD : 150/90mmHg
N : 100x/menit
S : 37ºC
R : 20x/menit
3. Mengkaji skala nyeri pada
pasien
H/ : skala nyeri 3 (ringan)
4. Mengajarkan pasien
menggunakan tehnik non
farmakologi (distraksi &
relaksasi)
H/ : pasien tampak rileks
5. Melakukan kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
injeksi antrain 1000mg
H/ : nyeri berkurang
EVALUASI
S : pasien mengatakan nyeri
berkurang.
O:
- K/U cukup
- Wajah tampak rileks
- Skala nyeri 3 (ringan )
- TTV
TD : 150/90 mmHg
N : 90x/menit
S : 37,5ºC
R : 20x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan terapi non
farmakologi (distraksi
& relaksasi)
- Pemberian terapi obat
- Anjurkan klien untuk
minum obat secara
teratur
- Anjurkan kontrol
kembali ke rumah sakit
bila nyeri berlanjut.