BAB 4

Kelainan Hemodinamika,
Penyakit Tromboemboli dan Syok

Homeostasis cairan yang normal meliputi pemeliharaan integritas dinding

sel, tekanan intravaskuler dan osmolaritas di dalam batas-batas fisiologis;
kegagalan untuk melaksanakannya akan mengakibatkan penumpukan air
dalam jaringan interstisial (edema). Homeostasis cairan yang normal juga
melibatkan pemeliharaan darah sebagai cairan sampai saat ketika jejas
memerlukan pembentukan bekuan darah. Pembekuan darah pada tempat-
tempat yang tidak semestinya (trombosis) atau migrasi bekuan darah
(ernbolisme) akan menyumbat aliran darah ke dalam jaringan dan menimbulkan
kematian seI (infark). Sebaliknya, ketidakmampuan darah untuk membeku
sesudah terjadinya jejas vaskuler'akan mengakibatkan perdarahan; perdarahan
lokal dapat mengganggu perfusi jaringan regional sementara perdarahan yang
lebih luas dapat menyebabkan hipotensi (syoh; renjatan) serta kematian. Secara
keseluruhan, gangguan dalam aliran darah yang normal merupakan penyebab
utama morbiditas dan kematian pada manusia.

76
 Kelainan Hemodinamika, PenyakitTromboemboli dan Syok O 77

EDEMA
Edema adalah keadaan bertambahnya jumlah cairan di dalam ruang-ruang
jaringan interstisial atau rongga tubuh (mis aTnya hidrotorahs, hidroperihardium;
hid.rJperitoneunr. yang juga disebut osiles). Edema clapat bersifat lokaI (misalnya
akibai obstruksi-pembuluh vena atau limfe terisolasi) atau sistemik (seperti
pada gagal jantung); edema sistemik yang.berat dinamakan anasarka' Tabel 4-1
-"*'.iuiauitur berbagai kategori patofisiologik edema; secara kasar edema dapat
dikelompokkar. -"njudi ed.ema noninflatnasi (yang menghasilkan transudat

TABEL4-1 Kategori Patofisiologik Edema

Pp*ng** flidrPsratr*
Cangguan aliran balik wna
Cagal lantung kongestif
Perikarditis konstrikti i
:::iiAsitb!'iFif.o5ls:llatil'r r:,, :.": ..,:,,.' l
:,:Gbrtr:uksi:atau k*mpiedrtveia:"'r: r: :',' i. irri::::':::::r"'',:r' l
Trombosis
.
l'i,
-t'Te1g4*:n:ekste r!f].]isalry'4 marsa) , ,::; ;:' : : ; ,,;
::;
;,,:, -:
:

:,:,i'frra.lrlivitasrelitre{rlita5:bawq!,akihaldepe-rrdeas.i y*ngJaml
Dilatasi arleriol
Panas
Disregulasi neurohumoral

Pe nurunan Tekanan Osmotik Plaana (Hipoproteincnia)

Prol€irr:JEli rgfs.rn4rllfopaifi.y-,iEin41q*,ne$lotikJ -.,,.:., r ,, ' ,:
Sirosis hati (asites)
Mdlnutri!i
Prctein /osing gas{roenteropathY
:'"
S6f iriirrrsi lint&fi.&, :r
,'lfiflrrn*ci:r,

Dimodifikasi dari Leaf A, Cotran RS: Renal Pathophysiology, edisi ke-3. New York, oxford university
Press, 1985, hal. 146. Dengan ijin dari Oxford Press, lnc'
78 O felainan Hemodinamika, Penyakit Tromboemboli dan Syok

rendah-protein) dan edema inflamasi (yang menghasilkat eksudat tinggi-protein,

lihat Bab 2).
Penyebab edema noninfl amasi:
. Peninghatan tehanan hidrostatih yang memaksa cairan keluar dari dalam
pembuluh darah. Gagal jantung kongestif (CHF; congestiue heart failure) (Bal:
12) tergolong ke dalam kategori ini dan merupahan penyebab edema sistemih
yang paling sering ditemukon. Edema pada gagal jantung kongestif terutama
disebabkan oleh peningkatan tekanan hidrostatik vena kendati penurunan
curah jantung (pada hipoperfusi renal yang mengakibatkan retensi natrium
serta air) turut memberikan kontribusi.
. Penurunan tehanan osmotih yang mengurangi gerakan cairan ke dalam
pembuluh darah. Keadaan ini terjadi pada kehilangan albumin (penyebab
hipoalbuminemia yang paling penting adalah proteinuria pada sindrom
nefrotih, Bab 20) atau berkurangnya sintesis albumin (misalnya pada sirosis
[Bab 18] atau sebagai akibat dari malnutrisi protein). Berkurangnya tekanan
osmotik menimbulkan gerakan cairan netto ke dalam jaringan interstisial
dengan penurunan volume plasma. Seperti halnya pada gagal jantung
kongestif, edema yang disebabkan oleh hipoproteinemia akattbettambah berat
jika terjadi retensi sekunder garam dan cairan.
. Obstruhsi saluran limfe yang menyekat aliran keluar cairan interstisial.
Obstruksi biasanya bersifat lokal dan berkaitan dengan inflamasi atau proses
keganasan.
o Retensi natrium primer dengan retensi air yang pasti menyertai akan
menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan
osmotik. Retensi natrium dapat terjadi pada setiap keadaan disfungsi renal
(mis., gagal ginjal akut atau glomerulonefritis pasca-infeksi streptokokus, Bab
20).

Morfologi
Edema merupakan gejala yang paling mudah dilihat secara makroskopis;
secara mikroskopis, manifestasi edema hanya berupa pembengkakan sel yang
tidak jelas dan terpisahnya matriks ekstrasel.
. Ed,ema subhutan dapat bersifat difus atau terjadi ketika terdapat tekanan
hidrostatik yang paling tinggi (miSalnya, jika dipengaruhi oleh berat jenis,
dinamakan edema dependen ftetjadi pada tungkai pada saat berdiri atau pada
sakrum ketika pasien berbaring telentang]). Edema dependen merupakan ciri
khas gagal jantung kongestif. Edema yang terjadi karena hipoproteinemia
umumnya lebih berat dan lebih difus; gejala ini terlihat paling nyata pada
jaringan ikat yang longgar (misalnya palpebra yang menyebabkan edema
periorbita[).
. Edema pada organ padat mengakibatkan peningkatan ukuran dan berat
organ; secara histologis hanya terlihat pemisahan unsur-unsur parenkim.
. Edema paru (Bab 15) merupakan ciri khas kegagalan ventrikel kiri kendati
juga terlihat pada gagal ginjal, sindrom distress pernapasan dewasa (adult
respiratory d.istress syndrome IARDSI), infeksi dan reaksi hipersensitivitas.
Paru-paru yang mengalami edema memiliki berat dua hingga tiga kali berat
normalnya; pada saat diiakukan pengisapan akan terlihat sputum yang
 Kelainan Hemodinamika, PenyakitTromboemboli dan Syok O 79
berbuih dan bernoda darah karena merupakan campuran udara, cairan edema
serta eritrosit.
. Edem,a otah d,apat terlokalisasi di tempat jejas (misalnya pada abses atau
neoplasma) atau generalisasi (misalnya pada ensefalitis, krisis hipertensi atau
obstruksi aliran-keluar darah vena). Jika bersifat menyeluruh, otak secara
makroskopis tampak membengkak dengan penyempitan sulkus dan distensi
girus yang menjadi rata karena tertekan pada tulang tengkorak'

HIPEREMIA DAN KONGESTI

Kedua istilah ini berarti keadaan bertambahnya volume darah dalam suatu
tempat tertentu.
. Hiperemia merupakan proses aktif yang disebabkan oleh peningkatan aliran-
masuk darah akibat dilatasi arteriol (misalnya pada otot skeletal sesudah
berolahraga atau di tempat inflamasi). Jaringan tubuh tampak lebih merah
karena penuh dengan darah yang kaya oksigen.
. Kongesti merupakanprosesposi/yang disebabkan oleh gangguan aliran-keluar
darah dari dalam jaringan. Obstruksi vena terisolasi dapat menyebabkan
kongesti lokal; obstruksi vena sistemik terjadi pada gagal jantung kongestif
(Bab 12). Jaringan berwarna merah kebiruan (sianosis), khususnya ke-
tika keadaan kongesti bertambah parah sehingga terjadi penumpukan
cieoksihemoglobin. Stasis darah yang tidak mengandung oksigen dalam waktu
lama dapat mengakibatkan hipoksia yang cukup berat yang menyebabkan
kematian sel.

Morfologi
Pad.a kongesti oftul, pembuluh darah mengalami distensi dan organ tubuh
secara makroskopis tampak hiperemik; kongesti anyaman kapiler juga sering
menyebabkan edema interstisial. Pada hongesti hronih, tuptur 'kapiler dapat
menimbulkan perdarahan fokal; pemecahan eritrosit yang terjadi berikutnya
mengakibatkan terlihatnya sel-sel makrofag yang penuh dengan hemosiderin'
Atrofi atau kematian sel parenkim (pada keadaan fibrosis) dapat pula ditemukan.
Secara makroskopis, jaringan tubuh terlihat ber'warna cokelat, mengerut dan
fibrotik. Paru-paru dan hati merupakan organ yang sering terkena keadaan ini-
. Paru-paru secara khas terkena pada gagal ventrikel kiri karena sebab apa
pun. secara akut akan terjadi distensi kapiler disertai edema interstisial
dan transudat di dalam alveoli. Secara kronik akan terlihat sel-sel makrofag
yang penuh dengan hemosiderin (sel gagal jantung); disertai edema septum
alveolaris yang fibrosis (indurasi cohelat).
o Hati turut terkena kalau terjadi gagal jantung kanan atau kadang pada
obstruksi vena hepatika atau vena kava inferior' Secara akut terdapat
disiensi vena sentralis dan sinusoid hepar; degenerasi sentral hepatosit juga
dapat ditemukan. Secara kronis, daerah sentral lobulus hepar tampak secara
makroskopis berwarna merah-cokelat dan agak cekung (kehilangan se1) bila
dibandingkan dengan jaringan hati kecoklatan di sekitarnya yang tidak
mengalami kongesti (sehingga disebut nutmeg liuer). Secata mikroskopis
terlihat nekrosis sentrilobuler disertai hilangnya hepatosit dan perdarahan,
termasuk sel-sel makrofag yang penuh dengan hemosiderin. Pada kongesti
80 O felainan Hemodinamika, PenyakitTromboemboli dan Syok

berat dan lama, bahkan, terdapat fibrosis hepatik (slrosis ha'rdiah). Karena
bagian sentral lobulus hepatika merupakan bagian terakhir yang menerima
darah, nekrosis sentrilobuler akan terjadi ketika perfusi hati berkurang;
sebelumnya tidak selalu terdapat kongesti hepatik.

PERDARAHAN
Perdarahan mengacu kepada ekstravasasi darah setelah terjadi ruptur
pembuluh darah. Ruptur arteri atau vena yang besar biasanya terjadi karena
jejas vaskul,er (misalnya trauma, aterosklerosis atau erosi karena inflamasi
atau neoplasma pada pembuluh darah). Perdarahan kapiler dapat terjadi pada
kongesti kronik. Kecenderungan perdarahan akibat jejas yang tidak signifikan
terlihat pada berbagai kelainan yang dinamakan d.iatesis perdarahan (Bab
13). Perdarahan dapat bersifat eksterna] atau terbungkus dalam jaringan;
keadaan terakhir ini dinamakan hematoma. Hematoma mungkin ringan
(misal luka memar) atau bisa berupa penumpukan darah yang cukup banyak
sehingga menimbuikan kematian (mis., hematoma retroperitoneal akibat ruptur
aneurisma aorta). Perdarahan dapat digolongkan menurut ukurannya:
. Petehie: Bintik-bintik perdarahan yang kecil dengan ukuran 1-2 mm pada kulit,
membran mukosa atau permukaan serosa; gejala ini terjadi pada peningkatan
tekanan intravaskuier, jumlah trombosit yang rendah (trombositopenia), fungsi
trombosit yang terganggu atau pada keadaan defisiensi faktor pembekuan.
. Purpura: Bercak-bercak perdarahan yang berukuran lebih besar (> 3 mm);
gejala ini terjadi karena sebab yang sama seperti petekie juga pada trauma,
inflamasi vaskuler Iokal (uashulifis) atau peningkatan fragilitas vaskuler
(misal amiloidosis).
c Ekinosis: Hematoma subkutan yang lebih besar (> 1-2 cm) (sering disebut
luka memar). Ekimosis biasanya terjadi sesudah trauma, tetapi mengalami
eksaserbasi akibat berbagai keadaan di atas.
o Akumulasi darah yang luas di dalam rongga tubuh disebut hem.otoraks,
hemoperikardium, hemoperitoneum alatt hemartrosis menurut lokasinya.
Eritrosit pada perdarahan akan diuraikan oleh sel-sel makrofag. Hemogiobin
(warna merah-biru) diubah menjadi bilirubin dan biliverdin (warna biru-hijau)
dan akhirnya menjadi hemosiderin (cokelat keemasan) yang menyebabkan
perubahan warna yang khas pada luka memar. Pasien dengan perdarahan luas
kadang-kadang mengalami ikterus akibat pemecahan eritrosit yang masif dan
pelepasan bilirubin sistemik.
Makna klinik perdarahan yang penting bergantung pada volume dan
kecepatan darah yang hilang. Kehilangan darah yang cepat sebanyak kurang
dart 20% atau kehilangan yang lambat tetapi dengan jumlah yang lebih besar
mungkin hanya memiliki dampak yang kecil; kehilangan yang lebih banyak lagi
dapat mengakibatkan syok perdarahan (hipouolemlft). Lokasi perdarahan juga
yang penting: perdarahan yang tidak membawa akibat apa-apa dalam jaringan
subkutan dapat menimbulkan kematian jika terjadi dalam otak.

HEMOSTASIS DAN TROMBOSIS

Hemostasis dan trombosis merupakan proses yang saling terkait kaskade
erat dan bergantung pada tiga komponen, endotelium, trombosit, dan ranghaian
 Kelainan Hemodinamika, PenyakitTromboemboli dan Syok O 81

hoagulasi. Hemostasis merupahan proses fisiologih yang normal untuk mem-

periahankan darah dalam keadaan cair, bebas-bekuan di dalam pembul'h
normal, sambil menginduksi pembentukan sumbat hemostatik lokal dan
berlangsung cepat pada lokasi terjadinya jejas vaskuler. Trombosis merupahan
helainan patologis; yang merupakan aktivasi mekanisme hemostatik yang tidak
tepat pada oklusi pembuluh darah yang tidak cedera atau oklusi trombotik
sesudah jejas yang relatifringan.

Hemostasis Normal
Sesudah ieias, terjadi respon hemostatik yang khas (Gambar 4-1):
c vasohonstrilesi arteriol neurogenih reflehs dtperkuat olelr endotelin (vasokon-
striktor poten yang berasal dari endotelium).
. Adhesi dan aktiuasi trom.bosit (perubahan bentuk dan pelepasan granul
sekretorik) didorong oleh pajanan matriks ekstrasel (FICM; extracellular
matrix) subendotelial yang terpajan. Produk yang disekresikan merekrut
trombosit lainnya untuk membenluk sumbat hemostatik tenlporer.
. Aktiuasi hashad.e hoagulasi diatur faktor jaringan-yaitu, faktor prokoagulan
lipoprotein terikat membran; yang disintesis oleh endotelium dan terpajan
sesudah terjadi jejas. Al<tivasi koagulasi mencapai puncaknya dengan meng-
hasilkan trombin dan mengubah fibrinogen dalam darah menjadi fibrin yang
tidak larut Qihat bawah). Trombin juga mencetuskan rekrutmen trombosit dan
pelepasan granula. Fibrin yang mengalami polimerisasi dan agregat trombosit
akan membentuk sumbat perrnanen yang solid.
. Ahtiuasi rnekanisme hontra-regulasi (misalnya aktivator plasminogen jaringan
jejas'
[t"PA]) akan membatasi pembentukan sumbat hemostatik di tempat

Endotelium
Sel-sel endotel (EC; end.othelial cells) mengatur beberapa aspek hemostasis
yang acapkali saling bertentangan. sel-sel endotel dalam keadaan normal
memperlihatkan sifat-sifat antitrombosit, antikoagulan dan fibrinolitik. Namun,
sesudah jejas atau aktivasi, sel-sel endotel memperlihatkan fungsi prolzoagulan
(Gambar 4-2). Keseimbangan antara aktivitas anti- dan protrombosis yang
dimiliki oleh sel-se] endotel akan menentukan apakah akan terjadi pembentukan
trombus, peningkatan pembentukan trombus ataukah disolusi trombus'

Trombosit
Trombosit sangat penting bagi hemostasis normal dan trombosis. sesudah
terjadi jejas vaskuler, trombosit akan menghadapi konstituen matriks ekstrasel
(kolagen, proteoglikan, fibronektin dan glikoprotein adhesif lainnya) yang secara
normal mengalami fragmentasi di balik endotelium yang utuh. Kemudian
trombosit menjalani pros es ahtiuasi yang meliputi adhesi dan perubahan bentuk,
sekresi (reaksi pelepasan) dan agregasi.
. Adhesi trombosit-matrihs ekstrasel terjadi lewat pengantaraan faktor von
Willebrand (vWF) yang bekerja sebagai sebuah jembatan antara reseptor
trombosit (terutama glikoprotein Ib) dan kolagen yang terpajan. Defisiensi
genetik vwF (penyakit von willebrand) atau glikoprotein-Ib (sindrom Bernard-
Soulier) mengakibatkan kelainan perdarahan.
82 O felainan Hemodinamika, Penyakit Tromboemboli dan Syok

A. VASOKONSTRIKSI Otot
Endotelium Membranbasalis polos arteriol

Vasokonstriksi Vasokonstriksi Matriks ekstrasel

Pelepasan endotelin Refleks (kolagen)

B. HEMOSTASIS PRIMER

Kolaoen
DASAIIS

GAMBAR 4-1 Diagram yang melukiskan proses hemostasis normal. A, Sesudah cedera vaskuler,
faktorfaktor neurohumoral setempat menimbulkan vasokonstriksi sepintas. B, Trombosit melekat
pada matriks el<strasel (ECM) yang terpajan lewat faktor von Willebrand (vWF) dan diaktifkan se-
hingga terjadi perubahan bentuk dan pelepasan granula; adenosin difosfat {ADP) dan tromboksan A.
(TxAr) yang dilepaskan menyebabkan agregasi trombosit lebih lanjut untuk membentuk sumbat he-
mostatik primer. C, Aktivasi lokal rangkaian koagulasi (yang rnelibatkan faktorjaringan dan fosfolipid
trombosit) menghasilkan polimerisasi {ibrin yang "menyemen" trombosit dalam sumbat hemostatik
sekunder. D, Mekanisme kontraregulasi seperti pelepasan aktivator plasminogen tipe jaringan (t-PA)
(fibrinolitik) dan trombomodulin (yang mengganggu kaskade koagulasi) membatasi proses hemosta-
sis hanya pada tempat cedera.
 Kelainan Hemodinamika, Penyakit Tromboemboli dan Syok O 83

C. HEMOSTASIS SEKUNDER

KONTRAREGULASI ANTI-TROMBOS IS

GAMBAR 4-f Laniutan

Sehresi granula trornbosit (reahsi peleposoz) segera terjadi sesudah adhesi.

Granula alfa mengekspresikan molekul adhesi selektin-P dan mengandung
faktor koagulasi serta faktor pertumbuhan; dense bodies atar granula delta
mengandung nukleotida adenosin (adenosin difosfat [ADP] dan adenosin
trifosfat [ATP]), kalsium dan amina vasoaktif (misalnya histamin). ADP
merupakan mediator poten yang memediasi agregasi trombosit dan kalsium
sangat penting bagi sebuah rangkaian koagulasi. Reaksi pelepasan juga
mengakibatkan ekspresi permukaan kompleks fosfolipid dengan memberikan
Iokasi bagi interaksi kalsium dan faktor koagulasi dalam rangkaian pembekuan
darah ftaskade pembentukan).
Agregasi trontbosit (relekatan trombosit satu dengan lainnya) digalakkan oleh
ADP dan tromboksan Ar.
Aktivasi ADP mengubah bentuk reseptor trombosit GpIIb-IIIa untuk
memungkinkan pengikatan pada fibrinogen; kemudian fibrinogen bekerja
untuk menyatukan sel-sel trombosit yang multipel sehingga terbentuk
agregat yang berukuran besar (defisiensi GpIIb-IIIa mengakibatkan
kelainan perdarahan tromboastenia Glanzrnann).
84 O felainan Hemodinamika, Penyakit Tromboemboli dan Syok

FAVOR TROMBOSIS

r 1tt

#@@

MENGHAMBAT TROMBOSIS

Molekul I Reseptor Trombo- Endotelium

mirip-heparin I trombin modulin

lnhibitor lintasan faKor jaringan

GAMBAR 4-2 llustrasi skematik beberapa aktivitas pro- dan antikoagulan pada sel-sel endotel.
Yang tidak terlihat di sini adalah sifat pro- dan antifibrinolitik. vWF, faktor von Willebrand; PGl,,
prostasiklin; NO, nitrogen monoksida; t-PA, aktivator plasminogen jaringan.
 Kelainan Hemodinamlka, Penyakit Tromboemboli dan Syok O 85
Tromboksan A" vans berasal dari trombosit mengaktifkan agregasi trombosit
dan merupatan vasokonstriktor yang poten; prostaglandin I, yang berasal
dari sel endotel (Bab 2) menghambat agregasi trombosit dan merupakan
vasodilator yang poten. Hubungan saling memengaruhi antara prostaglandin
I, dan tromboksan A, dapat memodulasi secara halus fungsi trombosit'
. Agf,egasi trombosit menciptalan surnbat hernostatih primer yang reversibel.
Aktivasi rangkaian koagulasi (Iihat bawah) akan menghasilkan trombin dan
fibrin untuk membentuk massa trornbosi, beserta fi'brin yang berfusi secara
ireversibel; massa ini merupakan sumbat hemostatik sekunder.
r Eritrosit dan leukosit juga mengadakan agtegasi dalam sumbat hemostatik;
leukosit melekat pada trombosit lewat P-selektin dan turut menimbulkan
respon inflamasi yang menyertai trombosis.

Kaskade Koagulasi
Rangkaiankonversi proenzim inaktif menjadi enzim aktif, mencapai puncaknya
dengan dihasilkannya fibrin yang tidak larut dari protein plasma fi'brinogen yatg
Iarut. Biasanya koagulasi dibagi menjadi lintasan ekstrinsik dan intrinsik yang
kemudian menyatu ketika faktor X diaktifkan (Gambar 4-3).
o Kaskade intrinsik secara klasik dimulai lewat aktivasi faktor Hageman
(faktor XII); rangkaian ekstrinsik diakti{kan ole}r' fahtor jaringan Qihat atas).
Terdapat tumpang tindih yang cukup luas antara kedua lintasan tersebut, dan
pembagiannya sangat bersifat artefak dari pemeriksaan in uitro.
. setiap reaksi dalam berbagai lintasan terjadi karena perakitan suatu kompleks
yang disatukan oleh ion'ion kalsium pada kompleks fosfolipid dan tersusun
dari:
Enzim (faktor koagulasi yang sudah diaktifkan)
Substrat (bentuk proenzim faktor koagulasi)
Kofaktor (akselerator reaksi).
Dengan demikian, pembekuan darah cenderung tetap terlokalisir pada tempat
perakitan itu terjaili (misalnya pada permukaan endotelium atau trombosit
diaktifkan).
. Di samping mengatalisis pemecahan fibrinogen menjafi fibrin, trombin
juga menimbulkan sejumlah efek pada dinding pembuluh darah setempat
dan sel-sel inflamasi; bahkan trombin membatasi luasnya hemostasis (ihat
bawah). Sebagian besar efek tersebut dimediasi lewat reseptor protease yang
diaktifkan Qtrotease-actiuated receptors IPAR])' tujuh buah penjangkau protein
transmembran. Reseptor dipotong oleh trombin untuk menghasilkan peptida
l:efiali (tethered peptide) yang terikat di tempat lain pada resepto ; proses
ini menimbulkan perubahan struktur yang mengaktifkan protein G terkait.
Al<tivitas autokatalisis ini menjelaskan mengapa trombin dengan jumlah yang
kecil sekalipun memiliki potensi yang mengesankan.

Mekanisme Kontrol
setelah diaktilkan, koagulasi harus dibatasi pada tempat jejas vaskuler untuk
mencegah pembekuan darah ilalam seluruh percabangan vaskuler Qihat Gambar
4-2):
85 O felainan Hemodinamika, Penyakit Tromboemboli dan Syok

GAMBAR 4-3 Rangkaian koagulasi. Perhatikan korelasi umum antara lintasan intrinsik dan ekstrin-
sik pada tingkat aktivasi faktor lX. Faktorfaktor yang diaktitkan ditunjukkan dengan huruf kecil "a-"
PL, permukaan fosfolipid; HMWK, kininogen dengan berat molekul tinggi. Yang tidak terlihat di sini
adalah lintasan inhibisi antikoagulan (lihat Cambar 4-2).
 Kelainan Hemodinamika, Penyakit Tromboemboli dan Syok O 87
r Aktivasi faktor hanya dapat terjadi pada tempat-tempat fosfolipid terpajan.
Demikian pula, faktor pembekuan yang diaktifkan akan diencerkan oleh
aliran darah dan dibersihkan oleh sel-sel makrofag jaringan serta hati.
. Antitrombin (misalnya antitrombin III) yang membentuk kompleks dengan
kofaktor mirip-heparin pada endotelium akan menghambat kerja trornbin dan
protease serin lainnya-faktor IXa, Xa, XIa dan XIIa.
. Trombomodulin endoLel memodifikasi trombin untuk dapat memecah protein
C dan S; selanjutnya kedua protein ini membuat faktor Va dan VIIIa tidak
aktif..
. Trombin menginduksi pelepasan t-PA; t-PA menghasilkan plasmin yang aktif
dari plasminogen yang beredar dalam darah. Plasmin dapat puia dihasilkan
oleh lintasan yang bergantung pada faktor XII. Plasmin memecah fibrin dan
mengganggu polimerisasinya; produh pernecahanan fibrin yang dihasilkan
juga bekerja sebagai antikoagulan lemah. Aktivitas fungsional plasmin hanya
terbatas pada tempat-tempat terjadinya trombosis:
t-PA mengaktifkan plasminogen paling efektif ketika terikat pada jalinan
fibrin.
Plasmin yang bebas dengan cepat dinetralkan oleh inhibitor crr-plasmin.
r Endotelium memodulasi antikoagulasi dengan melepaskan pe nyehat ahtiuator
plasrninogen (PAI) yang menghambat pengikatan t-PA pada fibrin. Trombin
dan sitokin tertentu akan meningkatkan produksi PAI; dengan demikian,
sitokin yang dilepas pada keadaan inflamasi yang akut dapat menyebabkan
trombosis intravaskuler.

Trombosis
Tlombosis adalah peristiwa aktivasi pembuluh darah yang tidak tepat dalam
pembuluh darah yang tidak mengalami jejas atau merupakan oklusi trombotik
pembuluh darah setelah terjadi jejas yang relatif ringan. Ada tiga faktor primer
yang mempengaruhi pembentukan trombus; ketiga faktor ini dinamakan lrios
Virchow:
l.Jejas endotel bersifat dominan dan jejas ini sendiri dapat menyebabkan
trombosis (misalnya endokarditis atau plak aterosklerosis yang mengalami
ulserasi). Jejas dapat disebabkan oleh stres hemofinamik (misalnya hipertensi
atau aliran turbulen pada katup jantung dengan sikatriks), endotoksin bakteri,
homosistinuria, hiperkolesterolemia, radiasi atau produk yang terserap dari
asap rokok. Trombosis terjadi karena faktor jaringan serta matriks ekstrasel
subendotel yang terpajan, pelekatan trombosit dan deplesi prostaglandin I,
serta PAI.
2. Perubahan dalam aliran darah yang normal dapat menyebabkan trombosis.
Aliran darah yang normal betstfat laminer (yaitu, unsur-unsur sel mengalir di
bagian tengah lumen pembuluh darah dan dipisahkan dengan endotelium oleh
zona jernih plasma). Stasis dan turbulensi (yang terakhir ini akan membentuk
arus pusaran dengan kantong-kantong stasis setempat) akan:
Memecah aliran laminer dan membuat trombosit bersentuhan dengan
endotelium.
88 O felainan Hemodinamika, Penyakit Tromboemboli dan Syok

Mencegah dilusi faktor pembekuan yang diaktifkan darah yang mengalir.

Memperlambat aliran-masuk penyekat pembekuan dan memungkinkan
akumulasi trombus.
Menggalakkan aktivasi sel endotel.
Stasis menyebabkan trombosis dalam sirkulasi darah vena, rongga jantung
dan aneurisma arterial; turbulensi dalam sirkulasi arterial juga merupakan
penyebab langsung jejas dan disfungsi endotel. Sindrom hiperviskositas
(misalnya polisitemia) atau eritrosit yang mengalami deformitas (misalnya
anemia sichle celL) mengakibatkan stasis dalam pembuluh darah kecil dan juga
menj adi predisposisi trombosis.
3. Hiperhoagulabilitaslebihjarang menimbulkan trombosis tetapi sangat penting
pada keadaan tertentu; secara longgar hiperkoagulabilitas didefinisikan
sebagai perubahan pada lintasan koagulasi yang merupakan predisposisi
trombosis (Tabel 4-2).
Kelainan bawaan hiperkoagulabilifos: mutasi gen faktor V merupakan
penyebab yang paling sering ditemukan;2-15%o dari populasi Kaukasia
(60% dari pasien-pasien trombosis vena dalam yang rekuren) membawa
mutasi Leiden yang membuat faktor V resisten terhadap inaktivasi oleh
protein C. Sebagian pasien lainnya dengan defisiensi bawaan antikoagulan
(misalnya antitrombin III, protein C atau S) secara khas juga ditemukan
dengan trombosis vena dan tromboemboli yang rekuren.
Kelainan trombosis yang didapat memiliki beragam penyebab:
Obat kontrasepsi oral (pil KB) atau keadaan hiperestrogenik pada kehamilan
dapat menyebabkan hiperkoagulabilitas lewat peningkatan sintesis-hepatik
faktor koagulasi dan pem.uunan sintesis antitrombin III.
Keganasan tertentu dapat melepaskan produk tumor yang bersifat pro-
koagulan.
Sindrom trombositopenia yang ditimbulkan heparin akan terjadi ketika
heparin yang tidak terpecah menginduksi antibodi dalam darah yang
mengaktifkan trombosit dan mencederai sel-sel endotel.
Sindrom antibodi antifosfolipid akan terjadi pada pasien-pasien dengan
antibodi terhadap anion fosfolipid yang dianggap dapat mengaktifkan
trombosit dan mengganggu aktivitas protein C. Pasien dapat menderita
penyakit autoimun, misalnya, sistemik lupus eritematosus (yaitu, sindrom
antihoagulan lupus) ata:u dapat memperlihatkan' kemampuan koagulasi
berlebihan saja.

Morfologi Trombus
Trombus dapat terbentuk di mana saja di dalam sistem kardiovaskuler.
Trombus di dalam aorta atau jantung biasanya bersifat nonohlusif (tnural)
sebagai akibat dari aliran darah yang cepat dan bervolume tinggi pada bagian
tersebut; trombus di dalam pembuluh arteri yang lebih kecil bisa berslfat oklusif.
Semua trombus ini biasanya mulai terbentuk di tempat terjadinya jejas endotel
(misalnva plak aterosklerosis) atau turbulensi (bifurkasio pembuluh darah).
Trombus vena secara khas terjadi di tempat stasis dan bersifat ohlusif.
 Kelainan Hemodinamika, Penyakit Tromboemboli dan Syok O 89

rABEL 4-2 Keadaan Hiperkoagulabel

Di tempat asal terbentuknya, trombus umumnya melekat dengan erat. Trombus

darah arteri cenderung meluas secara retrograd dari tempat pelekatannya
sementara trombus darah vena meluas searah dengan aliran darah. Bagian ekor
yang terbentuk sebagai ii<utan mungkin tidak melekat dengan baik dan dapat
terfragmentasi sehingga Le4adi embolus.
. Trombus hardiak d.an arterial berwarna merah keiabu dan memperlihatkan
lapisan makroskopis maupun mikroskopis (lines of Zahn); laminasi ini
clilasilkan oleh lapisan pucat trombosit serta fibrin yang silih berganti dengan
lapisan kaya eritrosit yang betwarna lebih geiap. Tempat utamanya meliputi
ventrikei kiri yang melapisi plak aterosklerosis yang mengalami infark, ruptur
dan kanton g-kantong aneurisma.
90 O felainan Hemodinamika, PenyakitTromboemboli dan Syok

. Trombosis uena (flebotrombosls) acapkali menimbulkan sedimen memanjang di

dalam lumen vena yang berwarna merah biru karena keadaan ini terjadi pada
lingkungan yang relatif statis; trombus tersebut mengandung lebih banyak
eritrosit yang saling berjalin di antara benang-benang fibrin yang jarang
(trombus merah atar trombus slosis). Fibrin dan pelekatan dinding pembuluh
darah membedakan trombus stasis dengan bekuan darah postmortem.
Flebotrombosis paling sering mengenai vena-vena pada ekstremitas bawah
(> 90% kasus).
. Trombus dapat pula terbentuk pada katup jantung. Pada endoharditis
infehsiosa, organisme membentuk massa trombotik terinfeksi yang besar
(uegetasi) sehingga terjadi kerusakan katup yang berada di bawahnya serta
in{eksi sistemik. Vegetasi yang steril (endokarditis trombotik nonbakterialis)
juga dapat terjadi di daerah katup jantung yang tidak terinfeksi pada keadaan
hiperkoagulabel, khususnya pada pasien-pasien keganasan. Kadang-kadang
pada pasien sistemik lupus eritematosus terjadi endokarditis uerukosa
(Libman-Sachs) yang noninfektif Geadaan ini disebabkan oleh kompleks imun
yang beredar dalam darah).

Peristiwa yang Dialami oleh Trombus

Jika seorang pasien berhasil mengatasi efek segera (umumnya berupa iskemik
atau obstruksi vena) yang ditimbulkan oleh sebuah trombus, dapat terjadi
beberapa kombinasi keadaan berikut ini:
o Propagasiyang menyebabkan obstruksi total pembuluh darah.
. Embolisasi di tempat lain dalam pembuluh darah terutama terjadi pada
trombus vena ekstremitas bawah yang mengalami embolisasi ke dalam paru-
paru.
. Disolusi oleh aktivitas fibrinolitik.
. Organisasi dan rekanalisasi yang akan membentuk kembali aliran darah
lewat pertumbuhan-ke d.alarn (ingrowlh) sel-sel endotel, sel-sel otot polos dan
fibroblas untuk menciptakan saluran vaskuler atau lewat penyatuan trombus
sebagai benjolan subendotel pada dinding pembuluh darah.
Kadang-kadang dapat tetjadt aneurisma mihotik jika terdapat kolonisasi
mikroba dalam sebuah trombus.

Korelasi Klinik
Trombus merupahan peristiwa yong signifikan karena (l) menyebabkan
obstruksi arteri serta uena, dan (2) m.erupahan sumber emboli yang rnunghin
terjadi. Pada setiap kasus, relevansi ini bergantung pada tempat terjadinya
trombosis. Jadi, sekalipun trombosis vena dapat menyebabkan kongesti dan
edema pada anyaman vaskular sebelah distal, konsekuensi yang lebh serius
adalah kecenderungannya untuk menimbulkan emboli (misainya dari vena
tungkai yang dalam ke paru-paru). Sebaliknya, sekalipun trombus arterial
dapat menyebabkan embolisasi, peranannya dalam proses terjadinya obstruksi
vaskuler setempat (misalnya dengan menimbulkan infark miokardiumium atau
serebral) jauh lebih penting.
 Kelainan Hemodinamika, Penyakit Tromboemboli dan Syok O 91

Trombosis Vena (Flebotrombosis)

Trombosis vena terjadi pada sebagian besar kasus di dalam vena-vena tungkai
superfisial atau profunda
. Trombus superfisial biasanya terjadi dalam vena safena yang mengalami
varises sehingga terjadi kongesti lokal dan rasa nyeri tetapi jarang
menimbulkan embolisasi. Edema lokal dan gangguan drainase darah vena
merupakan predisposisi infeksi kulit dan ulhus uarihosa.
. Trornbus profunda dalam vena-vena tungkai yang lebih besar di atas sendi
Iutut (misalnya vena poplitea, vena femoralis dan vena iliaka) lebih mudah
menimbulkan embolisasi. Meskipun dapat menyebabkan rasa nyeri dan
edema, obstruksi vena biasanya diimbangi oleh aliran kolateral. Oleh karena
itu, trombosis vena profunda terjadi tanpa gejala sama sekali (asimptomatik)
pada sekitar 50% pasien dan hanya dikenali setelah terjadi embolisasi.
Trombosis vena profunda terjadi pada lebih dari satu situasi klinik:
Usia ianjut, tirah baring atau imobilisasi yang mengurangi kerja otot meremas
pembuluh darah pada tungkai bawah dan memperlambat aliran balik
vena.
Gagal jantung kongestif (CHF; congestiue heart failure)
Trauma, pembedahan dan luka bakar, yang menyebabkan aktivitas fisik yang
berkurang, jejas pada pembuluh darah, pelepasan substansi prokoagulan
dari jaringan dan tPA yang berkurang.
Nifas purpuralis dan pascapartum berkaitan dengan embolisasi cairan ketuban
Qihat bawah) dan hiperkoagulabilitas.
Pelepasan prokoagulan yang menyertai tumor menyebabkan trombosis seperti
terlihat pada keganasan (tromboflebitis migratori atan sindrom Trousseau);
keadaan ini dapat mengenai lebih dari satu tempat secara simultan atau
berurutan.

Trombosis Anerial
Di samping konsekuensi obstruksi yang ditimbulkan oleh trombus arterial,
trombus mural kardiak dan aorta dapat pula mengadakan embolisasi ke peri{er;
otak, ginjal dan lien merupakan target primer. Infark miohardium dengan
diskinesia dan kerusakan endokardium dapat menyebabkan trombus mural.
Penyahit katup reurnatih stenosis dapat menyebabkan katup mitral yang diikuti
oleh dilatasi atrium kiri dan pembentukan trombus dalam atrium atau apendiks
aurikular. Fibrilasi atrium yang terjadi secara bersamaan akan menambah
stasis darah at}jlurn. Aterosklerosis merupakan penyebab utama trombus arterial,
aliran vaskuler abnormal terkait dan kehilangan integritas endotel.

Koagulasi intravaskuler diseminata

Koagulasi intravaskuler diseminata (DIC; disseminated intrauascular
coagulation) mengacu kepada pembentukan mikrotrombus fibrin yang ter-
sebar luas di daiam mikrosirkulasi. Keadaan ini disebabkan oleh kelainan
yang berkisar dari komplikasi obstetrik hingga keganasan lanjut. Koagulasi
92 O Kelainan Hemodinamika, Pehyakit Tromboemboli dan Syok

intravaskuler diseminata bukan kelainan primer tetapi lebih merupakan

komplikasi setiap peristiwa aktivasi trombin yang difus. Mikrotrombus dapat
menyebabkan insufisiensi vaskuler yang difus, khususnya di dalam otak, paru-
paru, jantung dan ginjal; pada keadaan itu juga terjadi konsumsi trombosit dan
faktor koagulasi (koagulopati konsurnsi) dengan aktivasi lintasan fibrinolitik
sehingga timbul perdarahan yang tidak terkendali. Koagulasi intravaskuler
diseminata akan dibahas secara lebih rinci dalam Bab 13.

EMBOTI
Emboli mengacu kepada setiap massa intravaskuler yang padat, cair atau
berbentuk gas dan terbawa oleh aliran darah ke tempat yang jauh dari tempat
asal terbentuknya emboli itu. Sebagian besar keadaan ini (99%) terjadi dari
trombus dan karenanya istilah yang digunakan adalah tromboernboli. Kecuali
dinvatakan sebaliknya, emboli dianggap berasal dari trombus. Bentuk emboli
yang lain meliputi butir-butir lemak, gelembung-gelembung gas, debris
aterosklerotik (ateroernboli), fragmen tumor, sumsum tulang atau benda asing
seperti peluru. Emboli yang terjepit di dalam pembuluh darah berukuran terlalu
kecil untuk bisa berjalan lebih lanjut sehingga terjadi oklusi vaskuler parsial
atau total dan nekrosis iskemik pada jaringan sebelah distal (infarh).

Tromboemboli Paru (Bab 15)

Tromboemboli paru memiliki insidensi 20 hingga 25 per 100.000 pasien yang
dirawat di rumah sakit dan menyebabkan sekitar 200.000 kematian per tahun
di Amerika Serikat. Lebih dari 95% emboli paru berasal dari trombus vena
tungkai yang dalam; berdasarkan ukurannya, emboli paru dapat menimbulkan
oklusi arteri pulmonalis yang utama, mengenai bifurkasio (saddle embolus) ata.u
melintas ke dalam arteriol yang lebih kecil. Emboli multipel dapat terjafi dan
peristiwa ini bisa berlangsung secara bemrutan atau sebagai semburan emboli
kecil dari satu massa yang besar; umumnya, satu emboli paru akan membuat
seorang pasien berisiko untuk mengalami lebih banyak emboli. Kadang-kadang,
emboli melintasi defek pada atrium atau ventrikel untuk masuk ke dalam
sirkulasi sistemik (emboli paradoksal).
. Sebagian besar emboli paru (60%-80%) berukuran kecil dan secara klinik
bersifat tenang (tanpa gejala). Akhirnya emboli ini akan terorganisir dan
menyatu ke dalam dirding pembuluh darah atau meninggalkan jaringan
fibrosis yang halus. Obstruksi embolik pada percabangan ujung-arteriol yang
kecil dapat menyebabkan infark.
. Obstruksi embolik pada arteri yang berukuran sedang dapat mengakibatkan
perdarahan paru kendati biasanya tidak menyebabkan infark paru mengingat
adanya aliran kolateral arteri bronkialis. Namun, pada gagaljantung kiri (dan
berkurangrrya sirkulasi bronkial) dapat terjadi infark.
. Kematian mendadak, gagal jantulg kanan (ftor pulmonal) atau kolaps
kardiovaskuler akan terjadi ketika 60%" atau lebih sirkulasi paru tersumbat
oleh emboli. Emboli multipel yang lama dapat menyebabkan hipertensi
pulmoner.
 Kelainan Hemodinamika, Penyakit Tromboemboli dan Syok O 93

Tromboemboli Sistemik
Tromboemboli sistemik mengacu kepada emboli di dalam sirkulasi arterial.
Lebih-kurang 80% keadaaniniterjadikarena trombus muralintrakardiak; dua per
tiga kasus diakibatkan infark miokardium, dan 25% timbul di dalam atrium kiri
yang berdilatasi (misalnya, karena penyakit katup rematik). Kasus-kasus emboli
sistemik lainnya berasal dari aneurisma aorta, trombus pada plak aterosklerosis
yang mengalami ulserasi, atau vegetasi valvular dan hanya kadang-kadang
terjadi rlari emboli paradoksal. Secara kasar 10% kasus tromboemboli sistemik
tiilak cliketahui sebabnya. Tempat utama terjadinya embolisasi arteriol terdapat
pada ekstremitas bawah (75%), otak (10%), visera (10%) dan ekstremitas atas
(b%;. Konsekuensi emboli sistemik bergantung pada pasokan vaskuler kolateral,
kerentanan jaringan terhadap keadaan iskemia dan kaliber pembuluh darah;
biasanya emboli arterial menyebabkan infark cli sebelah distalnya.

Emboli Lemak
Emboli lemak merupakan bentuk emboli tersering kedua (sesudah trombo-
emboli). Keadaan ini terjadi karena pelepasan butir-butir mikroskopis lemak
sesudah fraktur tulang panjang, atau kadang-kadang terjadi sesudah luka bakar
atau trauma jaringan lunak. Emboli lemak terjadi pada 90% trauma skeletal yang
berat; kurang dari 10% kasus emboli ini memperlihatkan gambaran klinis'
Sindrom em.boli lemak yang merupakan kejadian fatal pada lebih-kurang
10% kasus cliclahului oleh insufisiensi paru yang mendadak t hingga 3 hari
sesudah trauma; 20-50% pasien mengalami ruam petekie yang difus dan dapat
menunjukkan gejala neurologis (ilitabilitas dan gelisah) yang berlanjut menjadi
delirium atau koma. Trombositopenia dan anemia dapat pula terjadi'
n Patogenesis meliputi obstruksi mekanik oleh mikroemboli lemak netral yang
diikuti dengan agregasi lokal trombosit dan eritrosit. Pelepasan asam lemak
yang kemudian terjadi menyebabkan jejas toksik pada endotelium; aktivasi
trombosit dan rekrutmen granulosit turut menimbulkan radikal bebas,
protease dan eikosanoid.
. biagnosisbergantung pada butir-butir lemak mikrovaskuler yang ditemukan.
Karlna pelarut histologis yang rutin dipakai akan melarutkan lipid keluar dari
jaringan, pemeriksaan diagnostik ini memerlukan pewarnaan lemak khusus
yang dikerjakan dalam kondisi beku. Edema dan perdarahan (serta membran
hialin pulmoner) dapat pula terlihat pada pemeriksaan mikroskopis'
Emboli Udara
Emboti ud.ara mer:rgacu kepada gelembung-gelembung udara di dalam sir-
kulasi yang menyumbat aliran vaskuler dan menyebabkan iskemia. udara
dapat masuk ke dalam sirkulasi pada saat dilakukannya prosedur obstetrik atau
sesudah terjadinya trauma dinding dada; umumnya diperlukan lebih dari 100 cc
udara untuk menimbulkan efek kliqik.
Penyakit dehompresi merupakan bentuk khusus emboli udara yang disebabkan
oleh perubahan mendadak pada tekanan atmosfer; para penyelam laut dalam dan
penumpang pesawat udara tanpa pengaturan tekanan yang terbang naik dengan
94 O felainan Hemodinamika. Penyakit Trornboemboli dan Syok

cepat merupakan orang-orang yang berisiko. Udara yang dihirup pada tekanan
yang tinggi (misalnya ketika melakukan penyelaman laut dalam) menyebabkan
peningkatan jumlah gas (khususnya nitrogen) yang larut di dalam darah dan
jaringan. Kenaikan cepat yang terjadi kemudian (depresurisasi) membuat gas
yang larut itu mengembang dan menggelembung keluar dari larutan untuk
membentuk emboli gas.
r Pembentukan gelembung-gelembung gas di dalam otot skeletal dan persendian
menimbulkan keadaan dehompresi (bends) yang nyeri. Dalam paru-paru,
edema, perdarahan dan emfisema lokal menimbulkan gawat napas atau
tersedah. Emboli gas dapat pula menyebabkan iskemia fokal dalam sejumlah
jaringan yang meliputi otak dan jantung. Terapi keadaan ini terdiri atas
tindakan represurisasi (pemberian tekanan kembali) untuk mengembalikan
gelembung-gelembung gas ke dalam larutan dan kemudian dilakukan
dekompresi secara perlahan-lahan.
o Bentuk penyakit dekompresi yang lebih kronik adalah p enyahit caisson; emboli
gas persisten pada bagian rangka dengan vaskularisasi buruk (kaput femoris,
tibia dan humerus) yang menimbulkan nekrosis iskemik.
EmboliCairan Amnion
Emboli cairan amnion merupakan komplikasi yang serius (angka kematian
> 8O%)tetapi jarang terjadi (1:50.000 kelahiran) pada persalinan dan periode
pascapartum; komplikasi akibat masuknya cairan amnion ke dalam sirkulasi
darah maternal. Gambaran klasiknya meliputi sel-sel skuamosa janin, musin,
lanugo dan lemak verniks kaseosa di dalam mikrosirkulasi pulmoner maternal.
Sindrom ini clitandai oleh dispnea hebat yang mendadak, sianosis dan syok
hipotensif dengan diikuti serangan kejang dan koma. Edema palcu, kerusakan
alueoli yang difus dan koagulasi intravaskuler diseminata terjadi karena
pelepasan substansi yang toksik (asam lemak) serta trombogenik ke dalam
cairan amnion.

INFARK
Infark merupakan daerah nekrosis iskemik yang disebabkan oleh oklusi
pada pasokan darah arteri (97% kasus) atau drainase darah vena dalam suatu
jaringan tertentu. Hampir semua infark terjadi karena peristiwa trombosis atau
emboli; penyebab lainnya meliputi vasospasme; kompresi ekstrinsik pembuluh
darah oleh tumor, edema atau penjepitan dalam kantong hernia dan pemuntiran
pembulul darah seperti pada torsio testis atau volvulus usus; ruptur pembuluh
darah merupakan penyebab yang jarang ditemukan. Drainase darah vena yang
tersumbat (misalnya, trombosis vena) paling seringhanya menimbulkan kongesti;
biasanya pada keadaaa ini, saluran pfurtasan akan terbuta dengan cepat untuk
mengalirkan darah vena keluar. Infark yang terjafi karena trombosis vena lebih
sering ditemukan dalam organ dengan aliran-keluar darah vena yang tunggal
seperti testis atau ovarium.

Morfologi
Infark dapat berupa infark merah fuetnoragik) atar putih (pucat, anernik) darr
bisa bersifat septik (lnfark septik) atau blozd (infark biasa).
 Kelainan Hemodinamika, Penyakit Tromboemboli dan Syok O 95
. Infark merah terjadi pada:
Ok1usi vena (misalnya torsio ovarium)
Jaringan longgar (seperti paru)
Jaringan dengan sirkulasi rangkap (misalnya paru dan usus halus)
Jaringan yang sebelumnya mengalami kongesti karena aliran-keluar darah
vena yang lamban
Tempat oklusi dan nekrosis sebelumnya ketika aliran darah pulih kembali.
. Infarh putih terladi di dalam organ padat (seperti jantung, lien dan ginjal)
dengan sirkulasi end-arterial (yaitu, beberapa kolateral).
. Semua infark cenderung berbentuk baji (wedge); pembuluh darah yang
tersumbat menandai bagian apeks dan bagian perifer organ membentuk bagian
basis. Tepi lateral terlihat tidak teratur dan gambaran ini mencerminkan pola
pasokan vaskuler di sekitarnya.
. Ciri khas histologis yang dominan pada infark adalah nehrosis ishemik
koagulatif. Respons inflamasi inisial (yang berlangsung beberapa jam hingga
beberapa hari) diikuti oleh respons reparasi (yang berlangsung beberapa hari
hingga beberapa minggu) dimulai dari bagian tepi yang masih utuh (Bab 3).
Dalam jaringan yang stabil atau labil, dapat terjadi regenerasi parenkim
tertentu dengan arsitektur stroma yang ada di bawahnya masih utuh; sebagian
besar infark akhirnya akan digantikan oleh jaringan parut.
. Otak merupakan pengecualian; iejas iskemik otak menimbufkan nekrosis
lihuefahsi (Bab 1).
. Infarkseptikterjadikalauvegetasikatupjantungyangterinfeksimenimbulkan
emboli atau kalau mikroba tumbuh di daerah nekrosis; infark tersebut akan
berubah menjadi obses.

Korelasi Klinik: Falrtor-Faktor yang Memengaruhi Teriadinya lnfark

Efek yang ditimbulkan oleh oklusi vaskuler berkisar mulai dari tidak terjadi
apa-apa hingga kematian jaringan atau bahkan kematian pasien sendiri. Faktor
utama yang menentukan hasil-akhir adalah:
o Pola anatornik pasokan uaskuler (yaitu ketersediaan pasokan alternatifl:
Sirkulasi rangkap (paru, hati) atau sirkulasi anastomosis (arteri radialis serta
ulnaris, sirkulus Willisi, usus halus) memberikan perlindungan terhadap
infark. Obstruksi pembuluh darah end-arteriol umumnya menyebabkan infark
(ien, ginjal).
. Kecepatan terjadinya oftlasi: Oklusi yang terjadi perlahan-lahan lebih
jarang menimbulkan infark karena pada oklusi ini masih ada waktu untuk
terbentuknya lintasan perfusi alternatif (misalnya, sirkulasi kolateral
koroner).
c Kerentanan terhadap hipohsia: Neuron akan mengalami kerusakan yang
ireversibel dalam tempo 3 hingga 4 menit sesudah iskemia; sel-sel miokardium
baru mati sesudah 20 hingga 30 menit. Sebaliknya, fibroblas dalam miokardium
yang iskemik masih tetap hidup bahkan sesudah beberapa jam lamanya.
. Kandungan oksigen dalarn darah: Anemia, sianosis atau gagal jantung
kongestif (dengan hipoksia) dapat menyebabkan infark pada sumbatan yang
seharusnya tidak membawa akibat apa-apa.
95 O relainan Hemodinamika, Penyakit Tromboemboli dan Syok

SYOK
Syok merupakan hipoperfusi sistemik yang terjadi karena berkurangnya curah
jantung atau volume darah yang beredar secara efektif; akibat yang ditimbulkan
adalah hipotensi dengan diikuti oleh gangguan perfusi jaringan dan hipoksia
seluler. Syok merupakan lintasan umum terakhir bagi banyak kematian,
meliputi perdarahan hebat, trauma yang luas, infark miokardium yang luas,
emboli paru masif, dan sepsis.
Syok dikelompokkan menjadi tiga kategori utama (Tabel 4-3)' Mekanisme
dasar yang melandasi syok hordiogenik dar' hipouolemih adalah curah jantung
yang rendah. Syok septik disebabkan oleh infeksi sistemik mikrobial dan
memiliki patogenesis yang lebih kompleks (lihat bawah). Jenis syok yang lebih
jarang ditemukan adalah syok neurogenlk dengan hilangnya tonus vaskuler
serta akumulasi darah perifer (pada kecelakaan pembiusan atau trauma medula
spinalis), dan syoh anafilaktik dengan vasodilatasi sistemik serta peningkatan
permeabilitas vaskuler (hipersensitivitas yang dimediasi oleh IgE, Bab 6).

Patogenesis Syok Septik

Dengan angka mortalitas sebesar 25% }rrngga 50% dan kematian sebanyak
200.000 orang per tahunnya di Amerika Serikat, syok septik menempati ranking
pertama di antara semua penyebab kematian dalam unit perawatan intensif.
Insidens ini terus meningkat akibat meningkatnya pemberian bantuan hidup
untuk pasien-pasien berisiko tinggi, semakin meningkatnya penggunaan
prosedur invasif dan semakin banyaknya hospes dengan penurunan kekebalan
tubuh.

rABEL+3 Tiga Tipe Utama pada Syok

Tipe Syok Contoh KIinis Mekanisme Utama
 Kelainan Hemodinamika, Penyakit Tromboemboli dan Syok O 97
. Syok septik terjaiti karena penyebaran infeksi yang pada awalnya masih
terlokalisir (misalnya, abses, pneumonia) ke dalam aliran darah'
. sebagian besar kasus (707") disebabkan oleh basil gram-negatif yang
mengeluarkan endotoksin (syoh endotokslk). Endotoksin merupakan lipo-
polisakaricta bakterial (LPS) yang dilepas ketika tlinding sel terurai. LPS
lerdiri atas inti asam lemak yang tokstk (lipid A) dan kompleks polisakarida
(yang meliputi antigen O). Molekul yang analog pada fungus dan bakteri gram-
positif dapat pula menimbulkan syok septik.
. s"-rru efek yang ditimbulkan oleh syok septik dapat dihasilkan kembali oleh
LPS saja. LPS terikat (sebagai kompleks dengan protein serum yang normal)
molekul cD14 pada leukosit (khususnya monosit dan makrofag), sel-sel endotel
serta tipe sel lainnya; kemudian molekul LPS berinteraksi dengan reseptor
mirip lonceng 4 (TLR-4) membran sel yang menghantarkan sinyal intrasel'
. Pengikatan TLR-4 akan mengaktifkan proiluksi sitokin.dan kemokin;
bergantung pada d.osis LPS dan jumlah makrofag yang fiaktifkan, akan ter-
dapat hasil-akhir berikut ini:
Pada dosis rend.ah, LPS terutama mengaktilkan komplemen dan monosit/
makrofag sehingga pembasmian bakteri digalakkan. Sel-sel fagosit
mononuklear memproduksi turnor necrosis /ocror (TNF), interleukin 1 (IL1)
dan kemokin. ILl dan TNF bekerja pada sel endotel untuk meningkatkan
ekspresi molekul adhesi dan produksi sitokin serta kemokin tambahan
(gal z). Efek netto yang clitimbulkan adalah respons inflamasi lokal yang
meningkat dan pembersihan infeksi.
Pada dosis sed.ang, efektor sekunder yang diinduksi oleh sitokin (misalnya
nitrogen oksida, Bab 2) menjafi signifikan. Demikian pula, efek sistemik
yang ditimbulkan oleh TNF dan IL1 akan terlihat (misalnya, demam dan
sintesis reaktan fase-akut). LPS dengan dosis yang lebih tinggi juga secara
langsung menekan mekanisme antikoagulasi oleh sel endotel (misalnya,
pemuunan trombomodulin) sehingga rangkaian koagulasi diarahkan
kepada trombosis.
Pada dosis tinggi te4adi syok septik dengan kadar sitokin yang tinggi dan
mediator sekunder sehingga mengakibatkan:
. Vasodilatasi sistemik (hipotensi)
o Berkurangnya kontraktilitas miokardium
. Menyebarnya jejas dan aktivitas endotel dengan adhesi sistemik leukosit
dan kerusakan kapiler alveoler paru (adult respiratory distress syndtorne,
Bab l5).
. Aktivasi sistem koagulasi yang mencapai puncaknya dalam bentuk DIC'
Hipoperfusi yang ditimbulkan menyebabkan kegagalan sistern multiorgan
yang mengenai hati, ginjal dan sistem sarafpusat. Bila infeksi yang melandasi
(dan kelebihan muatan LPS) tidak dikendalikan, biasanya pasien meninggal'

Morfologi
Syok dengan bentu-k apa pun menyebabkan perubahan nonspesifik pada sel
dan jaringan yang terutama mencerminkan jejas hipoksia; organ tubuh yang
terutama terkena adalah otak, jantung, paru, ginjal, kelenjar adrenal dan traktus
98 O Kelainan Hemodinamika, Penyakit Tromboemboli dan Syok

gastrointestinal. Di samping kehilangan neuron dan miosit, pada hakekatnya

semua jaringan tubuh dapat pulih kembali jika pasien bisa bertahan hidup.
. Otak memperlihatkan ensefalopati hipoksik (Bab 28).
c Jantung memperlihatkan nekrosis koaguiasi dan nehrosis pita hontrahsi (Bab
72)
. Ginjal mengalami jejas iskemik tubuler yang luas (nehrosis tubuler akut, Bab
20) dengan menimbulkan oliguria, anuria dan gangguan elektrolit
. Paru-paru jarang terkena pada syok hipovolemik yang murni; namun,
kerusakan alveoler yang difus Qtaru-paru yang syok, Bab 15) dapat terjadi
pada syok septik atau traumatik.

Perjalanan Klinik
Manifestasi klinis bergantung pada faktor yang memicu syok.
. Pada syok hipovolemik dan kardiogenik, pasien mengalami hipotensi dengan
gejala: denyut nadi yang lemah serta cepat, takipnea dan kulit yang dingin,
basah serta sianotik. Pada syok septik, kulit mula-mula masih terasa hangat
dan menunjukkan kemerahan karena vasodilatasi perifer.
. Di luar malapetaka yang memicu keadaan syok (misalnya infark miokardium,
perdarahan atau sepsis), perubahan pada jantung, otak dan paru-paru akibat
syok akan menambah parah situasinya.
. Pasien yang berhasil mengatasi komplikasi awal akan memasuki fase kedua
yang didominasi oleh insufisiensi renal dan ditandai oleh penurunan progresif
keluaran urin di samping gangguan keseimbangan cairan serta elektroLit yang
berat.
o Prognosis syok bewariasi menurut penyebab dan lamanya syok. Dengan
demikian, 80% hingga 90% pasien yang masih muda dan sehat dengan syok
hipovolemit akan dapat bertahan hidup jika dilaksanakan manajemen syok
yang tepat. Sedangkan syok kardiogenik yang menyertai infark miokardium
yang luas atau pun syok septik memiliki angka mortalitas yang mendekati
75%.